血管內(nèi)超聲表現(xiàn)不同的冠狀動脈斑塊臨床特點比較

白延平，徐 凱，董 海，荊全民，韓雅玲

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血管內(nèi)超聲表現(xiàn)不同的冠狀動脈斑塊臨床特點比較

白延平1,2，徐 凱1*，董 海1，荊全民1，韓雅玲1

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110016；2延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，延安 716000）

采用血管內(nèi)超聲（IVUS）分析冠心病患者冠狀動脈內(nèi)斑塊的臨床特點。入選2010年1月至2013年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠狀動脈造影證實的冠心病患者220例，根據(jù)IVUS斑塊回聲強弱分為3組：衰減斑塊組（＝42），鈣化斑塊組（＝63）和纖維斑塊組（＝115）。對此220例患者的基線資料和斑塊特點進(jìn)行比較分析。根據(jù)IVUS檢查結(jié)果，確定需行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)的患者有140例（全部成功），其中衰減斑塊組26例（PCI比率62%），鈣化斑塊組41例（PCI比率65%）、纖維斑塊組73例（PCI比率63%）。對此140例患者的斑塊特點、PCI術(shù)特點以及隨訪情況進(jìn)行比較分析。鈣化斑塊組患者年齡較其余兩組大（＜0.05），總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均顯著低于其余兩組（＜0.05）；衰減斑塊組患者的既往心肌梗死或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）以及吸煙史均顯著高于其余兩組（＜0.05）。鈣化斑塊組的最小管腔面積和病變血管直徑顯著低于其余兩組（＜0.05)；與其他兩組患者相比，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重、病變血管面積較大（＜0.05）。在行PCI術(shù)的患者中：與其他兩組患者相比，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重（＜0.05）。行PCI術(shù)的各組患者在1年內(nèi)發(fā)生死亡、心肌梗死和再次血運重建的概率間無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05）。吸煙、既往心肌梗死或CABG史與衰減斑塊的發(fā)生有關(guān)；與鈣化斑塊組及纖維斑塊組相比，衰減斑塊組具有較大的斑塊負(fù)荷；PCI對IVUS證實的不穩(wěn)定斑塊具有較好的治療效果。

冠狀動脈；血管內(nèi)超聲；斑塊

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）是近年新誕生的一種冠狀動脈內(nèi)影像診斷方法，可根據(jù)斑塊的性質(zhì)指導(dǎo)介入治療，并對冠狀動脈介入治療進(jìn)行實時評價，大大提高了冠心?。╟oronary heart disease，CHD）診斷的準(zhǔn)確率及療效。近年來，隨著IVUS器械技術(shù)的發(fā)展，人們對于冠狀動脈斑塊的認(rèn)識更加深入，依據(jù)不同斑塊回聲的強弱和分布可分為：衰減斑塊、纖維化斑塊和鈣化斑塊[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)[2]，衰減斑塊可作為急性心血管事件的預(yù)測因素，主要存在于不穩(wěn)定的冠狀動脈病變中，如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。目前，關(guān)于冠狀動脈不同類型斑塊比較的臨床報道甚少，本文通過對不同斑塊的臨床特點進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期提高臨床醫(yī)師對CHD中不同類型斑塊的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2010年1月至2013年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠狀動脈造影證實的CHD患者220例，其中男性167例，女性53例，年齡（60.48±8.90）歲。所有患者在禁食12h后于次日晨取外周血，進(jìn)行常規(guī)及生化檢測。冠狀動脈造影術(shù)中均行IVUS檢查，根據(jù)IVUS斑塊回聲強弱分為3組：衰減斑塊組（＝42），鈣化斑塊組（＝63）和纖維斑塊組（＝115），所有患者均簽署了知情同意書。對此220例患者的基線資料和斑塊特點進(jìn)行比較分析。

根據(jù)IVUS檢查結(jié)果，確定需行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的患者有140例，手術(shù)全部成功。其中衰減斑塊組26例、PCI比率62%，鈣化斑塊組41例、PCI比率65%，纖維斑塊組73例、PCI比率63%，對此140例患者的斑塊特點、PCI術(shù)特點以及隨訪情況進(jìn)行比較分析。

1.2 冠狀動脈造影術(shù)

冠狀動脈造影術(shù)是指依靠二維成像技術(shù)通過改變投射體位來完善術(shù)者對冠狀動脈血管病變部位及狹窄程度的觀察及判斷。操作時選取右側(cè)橈動脈或股動脈作為穿刺血管，穿刺成功后選用合適的造影導(dǎo)管至左右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影[3]。

1.3 IVUS檢查方法

采用經(jīng)橈動脈或股動脈置入6F的指引導(dǎo)管至冠狀動脈口，送入經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）導(dǎo)絲至冠狀動脈遠(yuǎn)端，將超聲導(dǎo)管沿此導(dǎo)絲送至病變的遠(yuǎn)端，然后以0.5mm/s速度自動回撤超聲導(dǎo)管，同時進(jìn)行超聲檢測[4]。IVUS常用的定量測量指標(biāo)如下。（1）最小管腔面積：冠狀動脈內(nèi)最狹窄處的管腔面積。（2）參考面積：最小管腔面積近端10mm以內(nèi)最大管腔面積。（3）血管面積：冠狀動脈外膜以內(nèi)的面積。（4）斑塊面積：血管面積減去管腔面積。（5）斑塊負(fù)荷：斑塊面積占血管面積的百分比。采用Boston Scientific iReview軟件分析患者IVUS檢測的斑塊特點，參考2001年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）的IVUS專家共識，根據(jù)回聲強弱分為：衰減斑塊（低回聲）、鈣化斑塊（高回聲）、纖維斑塊（等回聲）。典型斑塊IVUS圖像如圖1所示。

1.4 PCI術(shù)

行PCI術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）斑塊面積狹窄程度＞70%；（2）冠狀動脈血管最小管腔面積≤4mm2；（3）斑塊面積狹窄程度介于50%～70%，且合并斑塊破裂及夾層。PCI術(shù)1年后通過電話隨訪患者發(fā)生死亡、心肌梗死和再次血運重建等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

結(jié)果表明，鈣化斑塊組患者年齡較衰減斑塊組和纖維斑塊組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；衰減斑塊組患者的既往心肌梗死或冠狀動脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass surgery，CABG）以及吸煙史均顯著高于其余兩組（＜0.05）。生化指標(biāo)對比發(fā)現(xiàn)，鈣化斑塊組患者的總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）均顯著低于其余兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表1）。

2.2 各組患者斑塊特點比較

鈣化斑塊組的最小管腔面積和病變血管直徑顯著低于其余兩組（＜0.05）；與其他兩組患者相比，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重、病變血管面積較大，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表2）。

2.3 各組中行PCI術(shù)患者的斑塊特點和PCI術(shù)特點比較

在行PCI術(shù)的患者中：與其他兩組患者相比，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；各組患者在PCI術(shù)中所使用支架的長度和直徑均無顯著性差異（＞0.05；表3）。

2.4 各組中行PCI術(shù)患者的隨訪結(jié)果比較

各組中行PCI術(shù)的患者，在1年內(nèi)均無死亡和發(fā)生心肌梗死的病例，3組患者發(fā)生再次血運重建的例數(shù)分別為：衰減斑塊組2例（7.7%）；鈣化斑塊組2例（4.9%）；纖維斑塊組3例（4.1%）。結(jié)果表明，行PCI術(shù)的各組患者在1年內(nèi)發(fā)生死亡、心肌梗死和再次血運重建的概率間無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05）。

3 討 論

IVUS顯示不穩(wěn)定性斑塊為低回聲的“軟斑塊”：由大的低回聲暗區(qū)（脂核）伴高回聲區(qū)（纖維帽）組成。穩(wěn)定性斑塊則表現(xiàn)為高回聲的“硬斑塊”：由回聲近于或高于外膜組織的回聲伴或不伴聲影組成。纖維型斑塊和鈣化型斑塊多為穩(wěn)定性斑塊。IVUS研究發(fā)現(xiàn)，在穩(wěn)定型心絞痛患者中，有75%的狹窄性病變合并鈣化斑塊及纖維化斑塊，而在ACS患者中，上述斑塊不太常見[5?7]。回聲衰減是斑塊不穩(wěn)定的一種表現(xiàn)，病理本質(zhì)大多提示為晚期的、成熟的、富含膽固醇結(jié)晶和/或壞死組織的粥樣硬化斑塊，回聲衰減發(fā)生的主要機制在于膽固醇結(jié)晶及其含的微小鈣化對超聲的折射和吸收。通過對IVUS圖像的分析，認(rèn)為低回聲斑塊和正性冠狀動脈重構(gòu)與ACS的發(fā)生有關(guān)[8?10]，所以不難理解，既往有壞死組織的粥樣硬化斑塊、高脂血癥尤其高膽固醇血癥的患者血管中易產(chǎn)生衰減斑塊。

圖1 典型斑塊IVUS圖像

Figure 1 IVUS images of typical plaques IVUS: intravascular ultrasound

表1 各組患者基線資料比較

CHD: coronary heart disease; PMI: previous myocardial infarction; CABG: coronary artery bypass surgery; SAP: stable angina pectoris; UAP: unstable angina pectoris; NSTEMI: non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; Hb: hemoglobin

表2 各組斑塊特點比較

RCA: right coronary artery; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex artery; MLA: minimal lumen area; LVA: lesion vessel area; MLD: minimal lumen diameter; LVD: lesion vessel diameter

表3 各組中行PCI術(shù)患者的斑塊特點和PCI術(shù)特點比較

RCA: right coronary artery; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex artery; MLA: minimal lumen area; LVA: lesion vessel area; MLD: minimal lumen diameter; LVD: lesion vessel diameter

本研究顯示：衰減斑塊組的患者既往心肌梗死或CABG史為13例（31.0%），相比鈣化斑塊組9例（14.3%）和纖維斑塊組14例（12.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；衰減斑塊組患者的吸煙比例也顯著高于其余兩組（＜0.05）。這與既往國外研究結(jié)果一致[5]。吸煙可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加其通透性，表現(xiàn)為炎癥因子水平增高，炎癥細(xì)胞黏附性增強，而且干擾凝血纖溶過程，使凝血因子表達(dá)增加，血小板增多，血栓更易形成[11]。

動脈重構(gòu)是指動脈管腔大小、形態(tài)在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中的變化，是血管對血流動力學(xué)阻力、動脈損傷及細(xì)胞增殖的代償反應(yīng)。在動脈粥樣硬化早期，雖然斑塊很小，但已經(jīng)存在血管重構(gòu)，且主要表現(xiàn)為正性重構(gòu)，因此冠脈造影雖示正常，但I(xiàn)VUS可顯示冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的存在。血管外膜代償是有限度的，負(fù)性重構(gòu)是動脈粥樣硬化病變進(jìn)展過程中逐漸出現(xiàn)的代償失調(diào)，可表現(xiàn)為斑塊增大、管腔減少。正性重構(gòu)的血管，血栓和斑塊破裂較負(fù)性重構(gòu)的血管多見，因為正性重構(gòu)的血管多見于動脈粥樣硬化病變的早期，此時的病變多由富含脂質(zhì)的脂質(zhì)性斑塊組成，會產(chǎn)生更多的血管活性物質(zhì)擴(kuò)張血管。隨著粥樣硬化病變進(jìn)展，斑塊被纖維成份替代，并有鈣鹽沉積，這時病變相對穩(wěn)定，但管腔失去代償，更多為負(fù)性重構(gòu)[12]。本研究顯示，與其他兩組患者相比，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重、病變血管面積較大；鈣化斑塊組的最小管腔面積和病變血管直徑顯著低于其余兩組。這一結(jié)果與Lee等[13]的研究報道一致。本研究顯示，衰減斑塊組患者的斑塊負(fù)荷較重，其可能原因為衰減斑塊多見于正性重構(gòu)血管，往往會合并斑塊破裂的情況。

Qiu等[14]認(rèn)為除了圍手術(shù)期心肌梗死，衰減斑塊并不與長期惡化臨床結(jié)果相關(guān)聯(lián)。本研究隨訪1年結(jié)果也顯示，各組中行PCI術(shù)患者發(fā)生死亡、心肌梗死和再次血運重建的概率間無統(tǒng)計學(xué)差異。表明衰減斑塊患者成功實施PCI后，其1年預(yù)后與其他兩組患者相比無差異，提示PCI對IVUS證實的不穩(wěn)定斑塊具有較好的治療效果。

本研究檢測到衰減斑塊的易發(fā)因素有吸煙、既往心肌梗死或CABG病史，且IVUS顯示衰減斑塊的斑塊負(fù)荷較重。本研究存在一定的局限性，研究例數(shù)較少，在以后的工作中，需要搜集更多的例數(shù)分析不同類型斑塊的臨床特征。

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（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Clinical characteristics of coronary plaques differentiated by intravascular ultrasound

BAI Yan-Ping1,2, XU Kai1*, DONG Hai1, JING Quan-Min1, HAN Ya-Ling1

(1Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China;2Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Yan’an University, Yan’an 716000, China)

To investigate the clinical characteristics of different plaques detected by intravascular ultrasound (IVUS).From January 2010 to December 2013, 220 patients with coronary heart diseases confirmed by coronary angiography in our department were enrolled in this study. The patients were divided into 3 groups according to the ultrasound echo intensities of plaques in IVUS findings, that is, attenuated plaque group (＝42), calcified plaque group (＝63), and fibrous plaque group (＝115). Their clinical baseline data and IVUS data were analyzed and compared. According to the results of IVUS findings, there were 140 case needing to undergo percutaneous coronary intervention (PCI), including 26, 41 and 73 cases respectively from the attenuated, calcified and fibrous plaque groups, with the ratio of PCI 62%, 65% and 63% in the three groups respectively. All were successful. The plaque types, PCI features and follow-up data were also analyzed in these 140 patients.The patients from the calcified plaque group had older age and lower levels of total cholesterol (TC) and low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) when compared with those from the other groups (all＜0.05). The attenuated plaque group had higher ratios in past histories of smoking, myocardial infarction, and coronary artery bypass surgery (CABG), and larger plaque burden and lesion vessel area when compared with the other 2 groups (all＜0.05). Minimal lumen area and lesion vessel diameter were obviously smaller in the calcified plaque group than in the other 2 groups (all＜0.05). For the 140 patients undergoing PCI, those from the attenuated plaque group had higher plaque burden than that from the other 2 groups (＜0.05), and there were no significant differences in 1-year mortality, incidence of myocardial infarction and ratio of target vessel revascularization from the 3 groups (＞0.05).Past histories of smoking, myocardial infarction and CABG are correlated with the incidence of attenuated plaques. The patients with attenuated plaques have larger plaque burden than those with calcified or fibrous plaques. PCI has satisfactory therapentic effect on unstable plaques detected by IVUS.

coronary artery; intravascular ultrasound; plaque

R445.1

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.025

2015?11?19;

2015?12?16

徐 凱, E-mail: xukai2001@sina.com