李騰飛，邢光遠，王傳磊，季敏，呂國悅（.吉林大學第一醫(yī)院　肝膽胰外科；.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院　普通外科，吉林　長春 300）

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脾結核誤診一例

·病例報告·

李騰飛1，邢光遠2，王傳磊1，季敏1，呂國悅1
（1.吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科；2.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，吉林長春 130021）

[關鍵詞]脾結核；淋巴瘤；誤診

病例

患者，女，51歲，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛較輕未予以治療，半月前出現(xiàn)胸骨旁疼痛，尤以上肢活動時重，并有肩背部疼痛。自訴病程中無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無嘔血、黑便，飲食、睡眠尚可，1個月內體重減輕6 kg。既往體健。查體：體溫：36.5 ℃，右上腹輕壓痛，余無異常陽性體征。輔助檢查：結核分枝桿菌抗體檢測陰性，增強CT（見圖1）：脾臟多發(fā)占位性病變，不除外淋巴瘤或其他病變。骨穿活檢：粒系增生活躍，骨髓有核細胞增生減低。血沉：88 mm/h。余未見異常?？紤]“脾淋巴瘤”可能性大，遂行脾切除術明確診斷。

行腹腔鏡脾切除術，脾臟切面可見彌漫性淡黃色結節(jié)，直徑0.2～2.8 cm（見圖2）。術后病理回報：脾臟肉芽腫性病變，脾臟實質內見大量上皮樣細胞巢及多核巨細胞，散在灶狀壞死，形態(tài)學符合結核（見圖3）。特殊染色結果顯示：抗酸（-）。結合患者既往有結核病史，臨床診斷為“脾結核”。術后患者轉至結核病醫(yī)院后明確診斷。

圖1　增強CT圖

圖2　脾臟標本圖

圖3　病理結果圖（HE，×40）

討論

脾結核是較為罕見的內臟結核[1]，首次報道是Coley氏1846年，隨著結核病的回升，近來有上升趨勢[2]。脾臟結核實為全身結核性病變的局部表現(xiàn)，多發(fā)于肺結核之后，通過血液循環(huán)播散到脾臟；另有少部分病原菌可經(jīng)淋巴途徑和鄰近器官結核直接波及脾臟[3]。其診斷需結合患者結核病史、體征、及時的PPD、病原學和結核抗體等結核特異性檢查，確診需最后的病理結果，治療主要通過脾切除結合術后的抗結核治療[4]?？偨Y該病例的診治經(jīng)驗及反思如下。

（1）脾結核患者多有結核病史，但該患者術前隱瞞了生殖器結核的病史，術后追問病史才告知，導致了臨床醫(yī)師忽視了脾結核的可能性，未考慮結核的可能，所以臨床醫(yī)生要提高溝通技巧，問診要詳細，才能對我們的臨床診斷做出重要的指導價值。（2）脾結核臨床癥狀不典型也是導致其診斷延誤的一個因素[5]。本例患者無發(fā)熱，腹痛主要為右上腹及胸骨旁疼痛，無左上腹持續(xù)或間歇隱痛。該患術前無明顯的結核中毒表現(xiàn)。鑒別脾淋巴瘤兩者有以下不同之處：①淋巴結受累的特點：脾淋巴瘤的淋巴結腫大，呈蔓延式，以兩頸部為最多，其次為腋下及腹股溝；②發(fā)熱特點：淋巴瘤呈不規(guī)則，持續(xù)性或周期性，結核病以午后低熱為主。（3）過度依賴醫(yī)技檢查。本例病例CT增強掃描病灶中央無強化，邊界清楚，呈壞死特征，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結腫大，極易和淋巴瘤混淆。此例沒有得到準確診斷，由于疾病本身發(fā)病率低，迄今國內外無統(tǒng)一標準[6]?；颊咝g前相關檢查都提示脾淋巴瘤的可能性最大，我們便從主觀上接受了該診斷。（4）對于診斷懷疑脾結核患者，經(jīng)CT引導下脾占位病灶穿刺活檢是確診脾結核的

有效方法，應將穿刺作為懷疑脾結核時脾臟占位病灶的常規(guī)檢查，還可以借助腹腔鏡在直視下活檢[7-8]，必要時剖腹探查或摘除脾臟病理活檢，剖腹探查是臨床上不能確診時的診斷方法，同時亦可達到治療目的[9]。

綜上所述，臨床工作中不能拘泥于書本知識，應加強與患者溝通的能力，追問出患者可能因為諸多原因刻意或無意隱瞞的病史，更不能過分依賴醫(yī)技檢查結果，注重患者臨床細微體征，走出先入為主的思維模式，培養(yǎng)全科思維，以避免和減少誤診誤治。

參考文獻：

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[3]黃煥軍,劉瑤,林菊生,等.16例脾結核臨床分析[J].臨床消化病雜志,2008,20(5):300 -302.

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[7]劉同倫.實用結核病學[M].遼寧:遼寧科學技術出版社,2007:457 -458.

[8]林軍,任銘香,張正蘭,等.15例脾結核的超聲聲像圖特征分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,142-143.

[9]BASA J V,SINGH L,JAOUDE W A,et al.A case of isolate splenic tubercusis[J].Int J Surg Case Rep,2015,8C:117-119.

（本文編輯：魯翠濤）

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[通訊作者簡介]呂國悅，碩士生導師，博士，E-mail：lgy08@sina.com。

作者簡介][第一李騰飛（1988-），男，湖南益陽人，在讀碩士。

[收稿日期]2015-08-17

[中圖分類號]R525

[文獻標識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.021