肖億，潘光棟（柳州市人民醫(yī)院　肝膽外科，廣西　柳州　545006）

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肝臟未分化胚胎性肉瘤一例

肖億，潘光棟
（柳州市人民醫(yī)院肝膽外科，廣西柳州545006）

[關(guān)鍵詞]肝臟腫瘤；未分化（胚胎）肉瘤；臨床特點(diǎn)；診斷；治療

病例

患者，女，23歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位2個月余，右側(cè)腹痛20天”入院。呈陣發(fā)性脹痛，變換體位及進(jìn)食后加劇，無黃疸，查體腹膨隆，肝臟腫大，右肋下緣10 cm，質(zhì)韌無壓痛，肝區(qū)無叩痛，化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物無異常。胸片示：右膈抬高，膈下病變；腹部B超提示肝右葉見一個大小12 cm×12 cm實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，邊界清楚、類圓形、周邊見低回聲暈、內(nèi)部回聲欠均勻；CDFI：腫塊內(nèi)血流豐富；診斷肝實(shí)質(zhì)性占位病變，考慮肝癌可能。肝臟CT示：肝右葉巨大占位，考慮膽管細(xì)胞囊腺癌。于2007年10月12日行右肝腫瘤切除術(shù)，探查見肝右后葉一約16 cm×14 cm大小腫塊，質(zhì)軟、囊性、表面尚光滑、邊界清楚、活動度好，壓迫鄰近膈肌、右腎及腎上腺組織、橫結(jié)腸，有少量清亮腹水。術(shù)后病理示：見瘤細(xì)胞無明顯組織特征性分化，細(xì)胞界限不清，多呈梭形或星網(wǎng)狀松散的彌漫排列，細(xì)胞豐富區(qū)與疏松區(qū)相間，部分呈卵圓形，細(xì)胞質(zhì)較少、淡染，核較小，呈圓形或卵圓形，染色深、核仁不清，可見較多瘤巨細(xì)胞，核分裂象多見；瘤組織內(nèi)可見較多薄壁血管，間質(zhì)多為黏液狀或透明狀，纖維組織有局灶性玻璃樣變，在細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)中彌散分布有小圓形嗜酸性小體。免疫組化檢測：Vim（+）、CD10（+）、Ki-67（+）90%、CD68局灶（+）；HHF35、Des、SMA、MSA、HMB45、CD34、S-100、CgA、CK（H）、CK（L）均（-）；診斷為肝右葉未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）（見圖1）。術(shù)后3、5年腫瘤復(fù)發(fā)，均行右肝腫瘤完整切除術(shù)，術(shù)后病理均提示肝右葉復(fù)發(fā)性UES。隨訪至今，患者健康良好。

圖1　UES病理圖片（HE，×200）

討論

肝臟未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma，UES）發(fā)生率低，成人非常罕見，臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，但其惡性程度非常高，臨床治療效果欠佳。UES是一種源于間質(zhì)的罕見肝臟惡性腫瘤，1978年由Stocher等[1]首先報道并命名，成人非常罕見，多見于兒童，以5～l0歲多見。文獻(xiàn)報道UES惡性程度高，中位生存期不到1年[2]。由于UES缺乏特異性臨床表現(xiàn)、特征性影像學(xué)特征及特異性腫瘤標(biāo)記物[3]，臨床醫(yī)師對UES認(rèn)識不足，易漏診、誤診?，F(xiàn)查閱文獻(xiàn)，分析總結(jié)如下：

肝臟UES大部分位于肝右葉，左右肝很少同時受累，極少數(shù)腫瘤可破裂出血。早期限于肝內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀及巨塊狀，少數(shù)呈外生性生長。腫瘤晚期可穿破假包膜，向周圍組織浸潤、種植和轉(zhuǎn)移?？芍苯忧旨半跫?、腹膜、網(wǎng)膜、左腎及腎上腺、胃腸及腸系膜等，可累及下腔靜脈、右心房及右心室等，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部、骨骼等[8]。臨床表現(xiàn)右上腹痛、肝占位、體溫增高等，常不伴有黃疸，腫瘤標(biāo)記物、肝炎標(biāo)記物無異常等。超聲檢查：表現(xiàn)為實(shí)性為主的混合回聲包塊，含有大小不等的不規(guī)則無回聲區(qū)，實(shí)性區(qū)呈高回聲與低回聲混雜；也可為囊性為主的腫塊，多發(fā)厚薄不均的分隔，囊腔間有少量的低到高回聲的實(shí)性部分[3]。CT檢查：平掃為肝臟巨大囊性或囊實(shí)性腫塊，密度不均，多以囊性成分為主，邊界清晰，增強(qiáng)掃描動脈期腫塊實(shí)性部分輕、中度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化更加明顯。增強(qiáng)掃描動脈期腫塊內(nèi)可見條紋狀或點(diǎn)狀高密度影，門脈期密度減低，為粗大的供血血管影（見圖2）[4]。由于UES存在黏液樣基質(zhì)富含親水的酸性黏多糖不斷吸收水分，CT表現(xiàn)為液性密度，而B超表現(xiàn)為有回聲區(qū)。B超與CT表現(xiàn)的不一致性成為UES的重要影響學(xué)特點(diǎn)[5]。MRI檢查：多數(shù)病例在T1WI上呈邊界清楚的囊狀高低混雜信號影，信號不均勻。T2Wl中病灶以高信號為主。動脈期病灶邊緣強(qiáng)化，門脈期及延遲期繼續(xù)強(qiáng)化；少數(shù)病例在T1WI上均呈邊界清楚的囊狀低信號影，信號均勻。T2WI中病灶呈高信號。動脈期病灶邊緣強(qiáng)化，門脈期及延遲期繼續(xù)強(qiáng)化[6]。

病理學(xué)檢查：可見較厚的纖維性假包膜分隔，腫瘤組織呈灰褐色半透明膠凍狀，有明顯的出血、壞死及囊性變。鏡檢間質(zhì)黏液樣變，瘤細(xì)胞內(nèi)外可見嗜酸性小體，腫瘤邊緣可見殘存肝細(xì)胞和增生膽管，無肝硬化改變，有報道免疫組化Vimentin、AAT、ACT及alpha-SMA腫瘤細(xì)胞常呈陽性，而cytokeratin，S-IOO蛋白及NSE為陰性，免疫組化可見VI（+）、SMA（+）1、a1-AT（+），均支持腫瘤為間質(zhì)起源，筆者報道病例的鏡下病理圖片見圖2。針刺活檢雖然可以提高部分肝臟UES術(shù)前檢出率，但因檢出率較低，且易發(fā)生針道轉(zhuǎn)移，不主張術(shù)前常規(guī)應(yīng)用[7]。

A：CT平掃；B：動脈期；C：靜脈期圖2　肝臟CT平掃及增強(qiáng)掃描圖片

肝臟UES早期無特異性臨床癥狀，無特征性影像學(xué)特點(diǎn)，無特異性腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前易誤診，均依靠術(shù)后病理方才明確診斷。主要與以下疾病相鑒別：（1）巨塊型肝細(xì)胞癌：病人多有肝炎后肝硬化病史，AFP多明顯升高，CT表現(xiàn)以實(shí)性為主，內(nèi)部有壞死囊變區(qū)，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的典型特點(diǎn)。（2）肝囊腺癌：多見中年女性，CT表現(xiàn)為肝臟多囊性占位性病變，囊壁內(nèi)常見結(jié)節(jié)狀突起，囊壁厚薄不均，增強(qiáng)后囊壁均勻強(qiáng)化。（3）間葉錯構(gòu)瘤：多見于2歲以下幼兒，CT表現(xiàn)為邊界清楚的多囊性病變，內(nèi)有多個分隔，囊壁光整，分隔較薄，囊內(nèi)少見軟組織密度影或壁結(jié)節(jié)[9]。（4）肝母細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于3～5歲兒童，無肝炎肝硬化病史，AFP明顯升高，CT上多表現(xiàn)為巨大實(shí)性腫塊，常伴有出血、壞死，半數(shù)病人可見瘤內(nèi)不定形鈣化。

肝臟UES治療上以手術(shù)切除腫瘤為首選，但因腫瘤大，切除范圍常不能達(dá)到無瘤標(biāo)準(zhǔn)，國外有報道手術(shù)切除聯(lián)合全身化療（VAIA，VAC）作為常規(guī)治療方法，術(shù)前可使腫瘤縮小，提高根治切除率，術(shù)后化療使長期生存率明顯提高及復(fù)發(fā)率降低。楊曉宇[10]等報道13例肝臟UES患者術(shù)后均肝內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤患者無1例再次行手術(shù)切除，生存最長時間20個月，中位生存期為7個月。李培坤[11]等報道2例患者，1例術(shù)后1年半腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移，行轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù)，1例術(shù)后4月發(fā)現(xiàn)腫瘤肺部轉(zhuǎn)移，輔助放化療后行肺部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未見長期隨訪結(jié)果，說明肝臟UES術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)最多見，除腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移外，未見其他部位轉(zhuǎn)移報道，筆者2007年收治的成年肝臟UES患者，行右肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行右肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后2年再次腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)，第三次行右半肝切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，至今健康良好，筆者認(rèn)為肝臟UES術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)或其他部位轉(zhuǎn)移，如條件允許，可考慮再次手術(shù)治療，期間建議行個體化的化療、放療，減少腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，延長生存時間。

肝臟UES惡性度較高，總體預(yù)后不佳，治療上主張以手術(shù)為主的綜合治療，腫瘤完整切除后輔助化療較單純手術(shù)切除顯著延長生存時間，腫瘤不完整切除和不良預(yù)后有關(guān)[12]。聯(lián)合術(shù)前術(shù)后化療等綜合治療，能顯著延長患者的生存期，意大利和德國軟組織腫瘤協(xié)作組報道了完全手術(shù)切除后輔助化療的4例患者均完全緩解，隨訪時間達(dá)5～10.9年[13]。

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（本文編輯：張和）

·文獻(xiàn)綜述·

作者簡介][第一肖億（1974-），男，廣西柳州人，副主任醫(yī)師。

[收稿日期]2015-04-14

[中圖分類號]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.022