黃軼剛　金東旭　張長青

200233, 　　上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

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·臨床研究·

專用手術床輔助下前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的手術技巧

黃軼剛金東旭張長青

200233, 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討在專用手術床輔助下行直接前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的手術技巧及早期經(jīng)驗。方法2014年11月至2015年5月，21例患者(23髖)接受前側入路初次全髖關節(jié)置換術。所有患者均采用Heuter入路，經(jīng)專用手術器械顯露髖關節(jié)，在前側單一切口內(nèi)完成假體置放。技術關鍵為股骨側假體置入時需用專用手術床將術側髖關節(jié)后伸、內(nèi)收及外旋，并通過專用粗隆鉤上抬股骨近端以充分顯露髓腔入口。術中記錄切口長度、手術時間及出血量，術后記錄手術并發(fā)癥及住院時間，并對假體置放位置進行影像學評價。結果切口長度平均為10 cm，手術時間平均為71 min，術中失血量平均為295 mL。前10髖手術時間為(76±13)min，后13髖手術時間為(62±12)min，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=2.69，P=0.01)。1例發(fā)生術中股骨距劈裂骨折，2例發(fā)生股前外側皮神經(jīng)麻痹。2例髖臼外展角超過50°，1例髖臼前傾角超過25°，所有患者假體柄內(nèi)、外翻角度均未超過3°，雙下肢長度差異平均為3 mm。結論前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術盡管存在一定的學習曲線，但通過合理的適應證選擇及規(guī)范的手術操作，仍能取得滿意的早期臨床療效。

【關鍵詞】髖關節(jié)置換；手術床；微創(chuàng)；前側入路

全髖關節(jié)置換術已廣泛應用于髖關節(jié)疾患的手術治療，其手術入路有多種選擇。最常用的后外側入路由于破壞了髖關節(jié)后部穩(wěn)定結構的完整性，關節(jié)后脫位發(fā)生率相對較高；外側入路(Hardinge入路)對髖部外展肌的損傷可能會導致術后跛行及大粗隆區(qū)域疼痛[1]。直接前側入路(Heuter入路，即Smith-Peterson入路髂前上棘以遠的部分)由Judet于1947年首先應用于髖關節(jié)置換術。該入路完全利用股神經(jīng)與臀上神經(jīng)界面，其淺層位于縫匠肌與闊筋膜張肌之間，深層位于股直肌與臀中肌之間，無需切斷任何肌肉，從而降低了后期跛行的風險。但由于該入路股骨近端入口難以充分顯露，使股骨端假體置放非常困難，在很大程度上限制了其臨床應用。

近年來微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的理念逐漸受到重視，隨之出現(xiàn)一系列采用直接前側入路的微創(chuàng)手術，同時伴隨著相關手術器械的改進。Berger[2]設計了雙切口微創(chuàng)前側入路，在普通手術床上經(jīng)髖關節(jié)前方切口完成髖臼假體置放后，再通過后外側切口完成假體柄的置放，并取得了滿意的早期療效。而前側入路專用手術床的出現(xiàn)，進一步改善了前側入路假體柄的置放，使所有操作均可通過髖關節(jié)前側10 cm以內(nèi)的單一切口完成[3]。這一改進更加符合微創(chuàng)全髖關節(jié)置換的理念，與傳統(tǒng)手術入路相比具有軟組織損傷小、術后恢復快、脫位發(fā)生率低等優(yōu)點，因此直接前側入路在全髖關節(jié)置換術中的應用得到了迅速推廣[4]。

國內(nèi)微創(chuàng)全髖關節(jié)置換技術的理念、適應證及技術特點等已形成統(tǒng)一建議，但與直接前側入路相關的臨床研究較少[5]。章亞東等[6]對國人前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術進行解剖學研究，并介紹了在普通手術床施行該手術的初步效果。我們自2014年11月至2015年5月在專用手術床(HANA手術床)輔助下采用該入路對21例患者(23髖)進行全髖關節(jié)置換術，并取得理想的效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年11月至2015年5月在我院有21例患者接受微創(chuàng)前側入路全髖關節(jié)置換術(2例為雙側置換)。所有患者均為初次置換，其中男性9例(11髖)，女性12例，平均年齡57.4歲(42～67歲)。原發(fā)性疾病包括股骨頭無菌性壞死(4髖)、骨關節(jié)炎(5髖)及髖關節(jié)發(fā)育不良(14髖)。所有患者均采用生物型全髖關節(jié)假體，其中16髖采用陶瓷-陶瓷界面假體，7髖采用陶瓷-高交聯(lián)聚乙烯界面假體。術前患者常規(guī)行髖關節(jié)X線及CT檢查，以明確病變程度，髖臼后壁明顯缺損的患者不適合采用該入路手術，髖關節(jié)嚴重畸形、攣縮及需經(jīng)側方切口取出內(nèi)固定的患者也未納入本研究。

1.2手術方法

患者平臥于HANA手術床，雙下肢中立位，通過專用足套連接于牽引架(下頁圖1a)。該手術床可透視X線，以便于對術側髖關節(jié)進行后伸、內(nèi)收及外旋，還可以術中安放消毒粗隆鉤輔助抬高股骨近端，以便于置入股骨側假體。切口起自髂前上棘后方2 cm、遠端1 cm(該點常位于腹股溝皺褶處)，隨后沿闊筋膜張肌表面向遠端及后方延伸(指向腓骨小頭方向)至大粗隆前方，在髂前上棘外側可觸及該肌肉起點(下頁圖1b)。沿切口線在闊筋膜張肌表面切開闊筋膜并在鞘內(nèi)闊筋膜張肌前緣鈍性分離，于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙顯露髖關節(jié)囊前外側(下頁圖1c)。將1把Hohmann拉鉤置于關節(jié)囊外股骨頸上方，另1把置于股骨頸內(nèi)側牽開股直肌與縫匠肌，拉開股直肌反折頭后，在關節(jié)囊內(nèi)側股骨頸下方放置第3把拉鉤，在切口遠端結扎橫穿的旋股外側動脈升支及其伴行靜脈(下頁圖1d)。隨后依次切開關節(jié)囊表面的筋膜、深面的脂肪組織及關節(jié)囊，注意要切至股骨頸外側與大粗隆交界處，然后將Hohmann拉鉤移至關節(jié)囊內(nèi)，顯露股骨頸。在股骨頸截骨前先脫位髖關節(jié)，將取頭器擰入股骨頭后，牽引、外旋肢體即可完成髖關節(jié)前脫位，此時可進一步松解后內(nèi)側關節(jié)囊直至顯露小粗隆及股骨頸后內(nèi)側(下頁圖1e)。隨后進行股骨頸截骨，并取出股骨頭。外旋45°并輕輕牽引下肢有助于顯露髖臼，牽引過度會妨礙髖臼顯露。用1把弧形Hohmann拉鉤置于髖臼前緣，另1把置于髖臼后緣中點，切除盂唇后，將髖臼銼至合適大小。用偏心手柄置入髖臼杯假體，注意避免由于軟組織阻擋而造成的髖臼前傾角及外展角過大，必要時術中透視以確定髖臼假體位置，然后放入內(nèi)襯(下頁圖1f)。髖臼假體置入后，開始安裝股骨側假體，這也是該手術最難操作的部分。股骨近端的顯露需借助通過電動支架連接于手術床的大粗隆鉤，先松開下肢牽引，將髖關節(jié)外旋90°且過伸、內(nèi)收，并將股骨內(nèi)旋至中立位，然后將大粗隆鉤置于股骨近端后方，并通過連接桿上最近的孔與手術床相連。將股骨近端向前抬起，以顯露股骨假體柄入口，不要過度抬高以避免粗隆部骨折(下頁圖1g)。股骨近端抬高有困難時，需進一步松解緊張的關節(jié)囊，尤其是后外側靠近大粗隆的部分，用偏心手柄擴髓及置入假體柄。裝好試模后移除大粗隆鉤，牽引內(nèi)旋復位，在透視下判斷肢體長度及偏心距。試模選定后，再將大粗隆鉤放回，牽引使髖關節(jié)外旋90°、過伸、內(nèi)收，然后股骨鉤上抬脫位髖關節(jié)，裝入假體并復位(下頁圖1h)。股骨近端髓腔開口及擴髓時，需使用專用偏心手柄(下頁圖1i)。術后48 h內(nèi)在助行器輔助下負重行走。

圖1前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術手術方法a. 患者仰臥于HANA手術床b. 手術切口自髂前上棘后方2 cm沿闊筋膜張肌表面后方延伸至大粗隆前方c. 沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙分離d. 分離旋股外側動脈升支及伴行靜脈e. 髖關節(jié)脫位f. 髖臼假體安裝完成g. 顯露股骨近端并開口髓腔h. 安裝假體柄i. 安裝股骨側假體的專用器械

1.3臨床及影像學評價

術中記錄切口長度、手術時間及出血量，術后記錄手術并發(fā)癥及住院時間。根據(jù)術中透視及骨盆正位X線片評價髖臼外展角、前傾角、假體柄位置及雙下肢長度差異。髖臼外展角為正位X線片上臼杯緣長徑與水平線(雙側坐骨結節(jié)下緣連線)的夾角，前傾角為正位X線片上臼杯緣短徑÷長徑×90°，理想的外展角為35°～50°，前傾角為10°～25°。評價假體柄位置時，測量其長軸與股骨干軸線的夾角，內(nèi)、外翻≤3°為假體置放的理想位置[7]。下肢長度差異為雙側股骨小粗隆下緣至雙側坐骨結節(jié)下緣連線的垂直距離之差。為評價該手術學習曲線，采用獨立樣本t檢驗對比前10髖與后13髖的術中及術后影像學評價指標。

2結果

本組患者平均切口長度為10 cm(8～13 cm)，平均手術時間為71 min(50～100 min)，平均術中失血量為295 mL(150～600 mL)。前10髖組與后13髖組術中及術后數(shù)據(jù)比較見表1。盡管前10髖組與后13髖組出血量差異無統(tǒng)計學意義，但3例出血量超過500 mL的患者均在前10髖組。髖臼外展角平均為46°(38°～60°)，其中2例超過50°的患者均在前10髖組。前傾角平均為21°(18°～27°)，1例超過25°的患者亦在前10髖組。正位X線片上平均假體柄與股骨軸線的夾角為0.7°，無一例內(nèi)外翻角度超過3°。平均雙下肢長度差異為3 mm(0～10 mm)。典型病例見圖2。

表1　 前10髖組與后13髖組術中資料及術后影像學指標比較

*表示差異有統(tǒng)計學意義

圖2典型病例：患者女性，53歲，左髖關節(jié)進行性疼痛3年，診斷為左側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ型)a. 術前X線片示左髖關節(jié)半脫位、骨關節(jié)炎b. HANA手術床輔助下前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術后X線片

1例患者術中擴髓時發(fā)生股骨距劈裂骨折，未行內(nèi)固定，術后囑患者延期下地負重，術后2個月骨折愈合。2例患者出現(xiàn)股前外側皮神經(jīng)麻痹。所有患者均未發(fā)生大粗隆鉤上抬造成的股骨粗隆部骨折、切口及深部感染，住院期間未發(fā)生髖關節(jié)脫位及深靜脈血栓形成。21例患者平均住院天數(shù)為7 d(6～9 d)。

3討論

Judet于1974年開始采用髖關節(jié)前側入路進行全髖關節(jié)置換術,此即為Heuter入路，其實質(zhì)是改良的Smith-Petersen入路，即僅使用該入路在髂前上棘以遠的部分。由于髖關節(jié)在矢狀面上更偏向前方，該入路利用臀上、臀下神經(jīng)和股神經(jīng)界面，不需要剝離或切斷任何肌肉，能最大限度地保持髖關節(jié)術后即刻穩(wěn)定性，因此康復周期短，有利于術后早期功能鍛煉[8-10]。其他入路幾乎都需要劈開或切斷部分肌肉，例如后側入路需要切斷外旋肌群，外側入路需要切開部分外展肌及髂脛束(髂脛束是穩(wěn)定髖關節(jié)和骨盆的重要結構)，從而使患者因疼痛而影響康復訓練，甚至造成術后長期跛行。此外，前側入路手術保留了髖關節(jié)后方肌肉及關節(jié)囊，因此可有效降低脫位發(fā)生率。常規(guī)手術入路的脫位發(fā)生率為2%～4%，而采用前側入路可將其降至1%以下[11]。本組除1例發(fā)生術中股骨距骨折外，其余患者術后48 h內(nèi)均實現(xiàn)早期下地行走訓練，且無一例發(fā)生髖關節(jié)脫位。

前側入路顯示髖臼較為便利，放置髖臼杯假體時，需注意不要受前方軟組織的干擾，尤其是肌肉發(fā)達患者，否則可能造成臼杯前傾和外展角度過大。本組91%的患者髖臼外展角為35°～50°，96%的患者前傾角為10°～25°，表明前側入路能為髖臼杯假體置放提供良好的顯露。前側入路另一優(yōu)點是有利于術中透視，可精確評價假體位置、肢體長度及偏心距。Matta等[3]報道，494例前側入路全髖關節(jié)置換術患者平均雙下肢長度差異為3 mm，其中58%的患者差異在2 mm以內(nèi)。Woolson等[12]報道，247例前側入路全髖關節(jié)置換術患者僅有3例發(fā)生明顯的雙下肢不等長。本組患者發(fā)生雙下肢長度差異與上述報道相似，僅2例超過5 mm，表明前側入路有助于術中精確評價肢體長度。

直接前側入路全髖關節(jié)置換術最大的技術難點在于髖關節(jié)股骨側假體的置放，尤其是存在股骨頸內(nèi)翻、短縮的患者。以往用普通手術床行前側入路全髖關節(jié)置換術時，需在臀部后外側另作一切口，劈開闊筋膜張肌內(nèi)側部分，并在專用器械的輔助下安裝假體柄[2,13]。但有學者報道，該入路患者早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)手術入路患者[14-15]。采用專用手術床可方便地將患髖后伸和內(nèi)收以顯露股骨近端，同時還可通過大粗隆鉤進一步將股骨近端上抬，因此置入假體柄時無需再作切口，從而進一步減少了手術創(chuàng)傷。此外，這種手術床還有助于檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性和活動范圍、肢體長度。正是這種專用手術床的應用，使前側入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換技術在近年來得以迅速推廣[16]。

對肥胖患者安裝假體柄較困難，但這種困難對任何手術入路均存在，對前側入路影響甚至更小，因為髖關節(jié)前側脂肪較后部少。由于髖前皮膚薄，肥胖患者腹股溝皺褶深，易引起傷口并發(fā)癥。Watts等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對體重指數(shù)大于30的患者采用直接前側入路，傷口并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，而該指數(shù)超過40時這種趨勢更加明顯。對股骨頸內(nèi)翻、短縮的患者安裝假體柄也較困難，此類患者常存在嚴重的關節(jié)囊攣縮，因此需要更為廣泛的關節(jié)囊松解，否則難以將股骨近端充分抬高。術中使用偏心距手柄有助于擴髓及置入假體柄，切不可勉強操作，否則會影響假體安放位置，甚至造成骨折。本組發(fā)生的1例股骨距骨折就是由于股骨近端抬高不充分，擴髓時局部應力過大所致。但也不可為了追求髓腔顯露而過度上抬大粗隆鉤，這可能導致粗隆部骨折。Jewett等[18]報道，800例全髖關節(jié)置換術中股骨粗隆部骨折發(fā)生率達到2.3%。Yerasimides等[19]建議，如果股骨近端顯露困難，可以進一步松解梨狀肌和閉孔內(nèi)肌。我們認為，對髖關節(jié)囊及外旋肌過度松解，有違微創(chuàng)入路設計的初衷，會導致髖關節(jié)穩(wěn)定性受損，甚至造成人工關節(jié)脫位。本組病例均未切斷上述肌肉，這可能與手術技巧的完善及合理的手術指征有關。

與常規(guī)手術入路相比，前側入路由于受到切口的限制，在關節(jié)顯露及假體植入等多個手術環(huán)節(jié)均有較高的技術要求，尤其是假體柄置入，因此需要較長的學習曲線。Goytia等[20]根據(jù)手術先后順序?qū)?1例前側入路全髖關節(jié)置換術進行對比，發(fā)現(xiàn)前20例的出血量及手術時間均高于最后21例，手術熟練程度從60例之后才開始顯著提高。Woolson等[12]報道，247例前側入路全髖關節(jié)置換術患者平均手術時間及出血量較Matta等報道(分別為75 min和350 mL)高出2倍；21%患者髖臼外展角超過50°，較后者(4%)超出5倍；術中股骨及大粗隆骨折發(fā)生率也達6.5%(16例)，且大多數(shù)(11例)發(fā)生在開展該項手術的第1年。Spaans等[21]比較直接前側入路與后外側入路全髖關節(jié)置換術，發(fā)現(xiàn)直接前側入路患者手術時間及術中出血量均為后外側入路患者的2倍，49例患者中有27例出血量超過500 mL，甚至直接前側入路手術出血量并未隨著病例數(shù)的增加而下降，但兩組假體安放位置并無顯著性差異，表明直接前側入路即使在其學習階段，也能將假體安放在合適位置。盡管術者在常規(guī)手術入路全髖關節(jié)置換術中已積累豐富經(jīng)驗，但本組前10髖手術出血量及手術時間仍高于后13髖，表明采用直接前側入路進行全髖關節(jié)置換術需要充分的術前模擬，并耐心積累經(jīng)驗，以提高手術療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

前側入路的潛在風險之一是可能損傷股前外側皮神經(jīng)，這是該入路特有且最常見的并發(fā)癥[22]。股前外側皮神經(jīng)離開腰大肌外側緣后，在腹股溝韌帶下方、髂前上棘以遠1.5～5 cm處走行于闊筋膜張肌表面。直接前側入路沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙分離，靠近股前外側皮神經(jīng)，且該神經(jīng)與闊筋膜張肌和腹股溝韌帶的解剖關系存在多種變異，因此術中有可能受損。Matta等[3]報道，早期部分前側入路全髖關節(jié)置換術患者發(fā)生了股前外側皮神經(jīng)損傷，自將切口進一步移向外側后，沒有再發(fā)生此種并發(fā)癥。Bhargava等[23]報道，81例前側入路全髖關節(jié)置換術患者有12例(14.8%)發(fā)生股前外側皮神經(jīng)損傷，認為神經(jīng)損傷與切口位置、皮下組織分離及拉鉤放置等相關，在銼髖臼、放置髖臼杯假體及銼髓腔時采用特制的偏心手柄有助于減少對軟組織的損傷，縮短手術時間，降低神經(jīng)損傷風險。本組2例股前外側皮神經(jīng)損傷患者手術時間均超過80 min，因此考慮可能與術中過度牽拉、手術時間偏長有關。股前外側皮神經(jīng)損傷通常不影響功能，且隨著時間推移可逐漸改善。

采用直接前側入路進行全髖關節(jié)置換術具有微創(chuàng)、恢復時間短、假體植入精確等優(yōu)點，但需要專用手術床、專用器械及專門訓練的醫(yī)生，并通過較長的學習曲線精確把握。因此，術者改變熟悉的手術入路而選擇前側入路時，應特別謹慎，只有選擇合適的病例并進行充分模擬訓練，才能夠保證手術的成功，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿：2015-09-06；修回：2015-11-16)

(本文編輯：盧千語)

Surgical technique of the direct anterior approach for minimally invasive total hip arthroplasty using the specialized orthopedic table: initial experienceHUANGYi-gang,JINDong-xu,ZHANGChang-qing.DepartmentofOrthopaedics,theSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the surgical technique of the direct anterior approach for minimally invasion total hip arthroplasty on the specialized orthopedic table. Methods From November 2014 to May 2015, total hip arthroplasties were carried out in 21 patients with 23 hips. The direct anterior approachs with the aid of the specialized orthopedic table to control the position of the proximal femur were performed. In order to get access to the proximal femur, a special trochanteric hook was placed behind the greater trochanter to lift the femur. The early radiological outcomes were evaluated and perioperative complications were also recorded. Results The average length of the incision was 10 cm and the blood loss was 296 mL. The average surgical time was 71 minutes, with the first 10 hips taking a longer surgical time than the following 13 hips (76 min vs 62 min, P=0.01). There were calcar fracture exiting in 1 case and lateral femoral cutaneous nerve palsy in 2 cases. No postoperative dislocations occurred. The average abduction angle was 46°, with 2 cases more than 50°.The average anteversion angle was 21° with 1 case more than 25°. The average postoperative leg length discrepancy was 3 mm. Conclusion The anterior approach with the specialized orthopedic table is a minimally invasive technique, which may bring satisfactory early outcomes for total hip arthroplasty. Because of the more technically demanding, adequate training is critical to reduce the risk of complications during the learning phase.

【Key words】Hip arthroplasty； Specialized orthopedic table； Minimally invasive； Anterior approach

Corresponding author:ZHANG Chang-qingE-mail: zhangcq@sjtu.edu.cn

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.02.010

通信作者：張長青E-mail： zhangcq@sjtu.edu.cn