老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

黃小琴　呂文兒　金紅燕

[摘要]目的 探討老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)68例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合并老年心腦血管病的患者進(jìn)行回顧分析疾病的特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)掌握老年護(hù)理特點(diǎn)及心腦血管病護(hù)理特點(diǎn)包括術(shù)后容量管理、疼痛管理、急性功能障礙護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理。結(jié)論 老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病情復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)老年心腦血管病患者護(hù)理的特點(diǎn)合理而全面地實(shí)施有效護(hù)理措施，可以使術(shù)后不良反應(yīng)得到有效地預(yù)防與控制。

[關(guān)鍵詞]心腦血管??；髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后護(hù)理

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0401-02

dol：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.24

隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化現(xiàn)象日漸突出，合并各種心腦血管疾病的老年患者愈來愈多。老年人常伴有骨質(zhì)疏松，輕微的外傷即可引起骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplastyTHA）是近年來治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖部周圍疾病的一種有效治療方法，它不僅緩解了疼痛，而且建立了一個(gè)能夠活動(dòng)的無(wú)痛的人工關(guān)節(jié)，使老年人可以早期下床，大大減少了并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量。而老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率高于普通人群，做好這類患者的THA護(hù)理對(duì)改善患者術(shù)后康復(fù)具有非常重要的作用。本文對(duì)68例老年心腦血管病患者THA后護(hù)理要點(diǎn)的研究和分析進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：選取我科2013年6月至2014年12月收治髖關(guān)節(jié)置換伴有心腦血管病患者68例，男42例，女26例，年齡68～103歲，平均（76.31±17.17）歲；合并高血壓22例、冠心病12例、腦卒中11例、老年記憶障礙11例，同時(shí)伴有2種及2種以上病患者39例；其中股骨頸骨折40例、股骨粗隆骨折14例、股骨頭壞死5例。所有患者經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備后，在麻醉下通過目前常用的后外側(cè)手術(shù)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中59例患者在協(xié)助下術(shù)后3～5天下地行走、9例患者因基礎(chǔ)疾病原因術(shù)后延期為10～21天下地行走。

1.2結(jié)果：68例老年心腦血管疾病患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中3例由于術(shù)后補(bǔ)液過多導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，給予利尿治療后好轉(zhuǎn)；2例患者冠心病，醫(yī)囑予限制性補(bǔ)液等出現(xiàn)容量不足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)液；18例患者在麻醉下出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，經(jīng)用藥加強(qiáng)看護(hù)術(shù)后2～3天緩解，無(wú)不良事件發(fā)生；2例腦卒中患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)復(fù)位牽引、延長(zhǎng)臥床時(shí)間后未再脫位；1例腦卒中患者出現(xiàn)誤吸經(jīng)加強(qiáng)肺部護(hù)理后痊愈。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理：（1）護(hù)理評(píng)估：評(píng)估老年心腦血管病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血壓、心率、心律、心功能情況及患者主訴、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等情況。評(píng)估平時(shí)服用藥物，如長(zhǎng)期口服波立維、阿司匹林、華法林等藥物的患者需調(diào)整藥物，改用克賽等短效抗凝劑，對(duì)腦卒中患者評(píng)估患者四肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)等情況。（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、尿量的變化，注意觀察切口有無(wú)滲血、滲液，觀察患肢以下節(jié)段血液循環(huán)及關(guān)節(jié)活動(dòng)，評(píng)估出血量，重視隱性出血。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1～3天，應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)床上功能鍛煉如：股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮，外展肌訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)；4～7天下床扶助步器行走，全身基礎(chǔ)差者可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，堅(jiān)持床上功能鍛煉。關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者主動(dòng)接受康復(fù)鍛煉。

2.2老年患者護(hù)理特點(diǎn)：（1）術(shù)后容量管理：老年人血管儲(chǔ)備能力降低、血管硬化、容積變小，特別是合并心血管疾病的患者，注意控制輸液量和輸液速度，尤其輸注紅細(xì)胞及血漿時(shí)需適當(dāng)減少晶體入量，防止發(fā)生心力衰竭。此類患者延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)生命體征、血壓、尿量，詢問患者有無(wú)口干、胸悶等不適顯得尤為重要。補(bǔ)液過程中必要時(shí)結(jié)合腦鈉肽（BNP）的監(jiān)測(cè)，有助于指導(dǎo)輸液速度及輸液量。尿量少、色深，RNP高，甚至出現(xiàn)眼瞼、顏面部、雙下肢等凹陷性水腫，提示容量過多。本研究組中有.例患者發(fā)生心力衰竭，BNP 400pg/ml，該2例患者術(shù)后輸注紅細(xì)胞及血漿時(shí)未減少晶體入量。有.例患者由于有冠心病史，醫(yī)生有意識(shí)予控制補(bǔ)液量（術(shù)后當(dāng)日輸液總量為200ml），結(jié)果患者主訴口干，皮膚彈性差、6小時(shí)內(nèi)無(wú)尿或者少尿、尿色深，心電監(jiān)護(hù)心率較基礎(chǔ)心率加快超過20次，分，血壓較基礎(chǔ)血壓低20%，加之手術(shù)切口滲液多，中心靜脈壓（CVP）6cmH₂O，醫(yī)囑予加快輸液速度，增加輸液量，患者血壓回升、心率下降、尿量增加、色清，患者主訴口干好轉(zhuǎn)。（2）疼痛的觀察與護(hù)理：老年人對(duì)疼痛的耐受力較差，麻醉作用消失后疼痛加重，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，而疼痛刺激常引起血壓、心率波動(dòng)，誘發(fā)心腦血管疾病加重。應(yīng)及時(shí)盡早遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如特耐針等，保證患者足夠的休息與睡眠，有利于術(shù)后康復(fù)。股骨頭無(wú)菌性壞死患者周圍攣縮肌肉經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，肌肉被拉長(zhǎng)，切口周圍疼痛比骨折更為嚴(yán)重，可指導(dǎo)患者對(duì)患肢切口周圍進(jìn)行按摩，數(shù)日后癥狀即會(huì)好轉(zhuǎn)。

2.3心腦血管病患者護(hù)理特點(diǎn)：（1）急性腦功能障礙的護(hù)理：患有心腦血管疾病凡需長(zhǎng)期服用藥物者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)急性腦功能障礙幾乎達(dá)到50%左右，加之創(chuàng)傷和術(shù)中麻醉等多種原因加速發(fā)生該癥狀的可能性，患者常表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、疲勞、記憶力差、行為不能自控、嚴(yán)重的造成患者認(rèn)知障礙，出現(xiàn)幻覺、譫妄等精神癥狀。護(hù)士要加強(qiáng)巡視，觀察是否有電解質(zhì)紊亂情況，若有相關(guān)癥狀，告知醫(yī)生及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。給予良好的術(shù)后宣教，緩解患者及家屬的緊張情緒，夜間及時(shí)關(guān)燈，盡量減少燈光刺激。一旦出現(xiàn)焦慮、狂躁、幻覺等精神錯(cuò)亂癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，早期給予鎮(zhèn)靜藥，加強(qiáng)看護(hù)，進(jìn)行必要的約束，避免發(fā)生拔管、墜床、關(guān)節(jié)脫位等意識(shí)事件發(fā)生。本組研究中18例患者出現(xiàn)不同程度認(rèn)知障礙，經(jīng)用藥，加強(qiáng)看護(hù)，適當(dāng)約束后無(wú)不良事件發(fā)生。（2）并發(fā)癥護(hù)理：①防止假體脫位：尤其重視腦卒中患者后期周圍肌肉組織萎縮，不易融合，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。正確體位：患肢外展30°并保持踝關(guān)節(jié)中立體，嚴(yán)禁屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)，有無(wú)疼痛局部腫脹，搬運(yùn)或翻身時(shí)，專人保護(hù)患肢避免內(nèi)收，要將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起。本組患者發(fā)生2例假體脫位，均為腦卒中患者，由于周圍肌肉萎縮，加之患者術(shù)后發(fā)生譫妄，未及時(shí)控制造成關(guān)節(jié)脫位；2位患者經(jīng)及時(shí)復(fù)位后，采用皮牽引保持患肢外展中立位2周后康復(fù)出院。這類患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位比例高，急需提高護(hù)士的專科水平及做好非骨科?？谱o(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)及指導(dǎo)。②深靜脈血栓的預(yù)防：術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢皮膚顏色、溫度、末稍循環(huán)情況、肢體腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常等。出現(xiàn)以下情況：患肢腫脹明顯、皮溫高、皮膚呈紫紺應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成。應(yīng)立即通知醫(yī)生，床邊B超排查，禁止抬高患肢、禁止按摩，嚴(yán)密觀察有無(wú)胸悶、心悸等肺栓塞癥狀，特別是腦卒中患者，偏癱側(cè)肢體血循環(huán)差，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防：應(yīng)做好下肢肌體主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮。下肢可用氣壓泵預(yù)防血栓形成。術(shù)后次日遵醫(yī)囑使用低分子肝素、復(fù)方丹參液，2周后改用口服抗凝藥物，如立伐沙班等。本組患者無(wú)發(fā)生深靜脈血栓。（3）肺部感染的預(yù)防：評(píng)估心腦血管病患者的綜合情況，患者基礎(chǔ)情況差，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生肺部感染。預(yù)防：①加強(qiáng)翻身，肺扣打；②指導(dǎo)深呼吸，有效咳痰，不易咳出者予霧化吸入；③進(jìn)食時(shí)保持床頭抬高20～40°，防止嗆咳誤吸，必要時(shí)鼻胃管進(jìn)食。本組中有1例腦卒中患者發(fā)生嗆咳誤吸，予鼻飼飲食、抗生素使用后治愈。（4）壓瘡的預(yù)防：術(shù)后進(jìn)行Breden評(píng)分。評(píng)分低于15分者使用氣墊床，每2～3小時(shí)翻身一次，保持局部清潔干燥，尾骶部及骨隆突處可用泡沫敷貼減壓治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。本研究組中因疾病原因延期至2～3周下床的患者9例，均無(wú)壓瘡產(chǎn)生。

3小結(jié)

心腦血管疾病是老年人罹患的最常見疾病之一；發(fā)病率、死亡率逐漸增高，也是老年患者住院的主要原因之一，此類患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。臨床應(yīng)結(jié)合老年特點(diǎn)掌握預(yù)見性護(hù)理技能，配合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，達(dá)到滿意效果。