譚威政 毋領(lǐng)娟 邢作英 李彬 王永霞*

（1河南省泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽(yáng)4 6 3 7 0 0；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州4 5 0 0 0 0）

從中西醫(yī)結(jié)合的角度探討慢性心力衰竭的治療※

譚威政1毋領(lǐng)娟2邢作英2李彬2王永霞2*

（1河南省泌陽(yáng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，泌陽(yáng)4 6 3 7 0 0；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州4 5 0 0 0 0）

慢性心力衰竭具有高患病率、高致殘率、高病死率、高醫(yī)療支出的特點(diǎn)，其病情復(fù)雜，預(yù)后差，是各種心血管疾病的終末階段。本文從中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥辯證論治、中西醫(yī)結(jié)合治療等三個(gè)方面闡述了對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)和治療現(xiàn)狀，說(shuō)明了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭療效顯著、值得推廣，提出了目前中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭中存在的問(wèn)題，為今后的研究提供理論基礎(chǔ)、指明發(fā)展方向。

慢性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合療法；心痹

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受損而導(dǎo)致的心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨病理生理綜合。以往的治療僅僅著眼于緩解血流動(dòng)力學(xué)的變化，現(xiàn)代的治療的重點(diǎn)在于防止和延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)降低死亡率。單純西藥治療效果并不理想，我們期望采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，減輕西藥的毒副作用，增強(qiáng)療效，縮短療程。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中無(wú)“心衰”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，涉及“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“心痹”等范疇。本病病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)。多數(shù)研究認(rèn)為，主要是由于心臟自身病變或他臟病變累及于心，導(dǎo)致心氣心陽(yáng)虧虛，溫運(yùn)無(wú)力，導(dǎo)致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損及心氣心陽(yáng)，形成惡性循環(huán)［1］。近年來(lái)，中醫(yī)界對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已基本趨于一致，但各有側(cè)重。華新宇［2］認(rèn)為慢性心衰的病理過(guò)程為心氣虛-心陽(yáng)虛-三焦失利，氣水代謝失常-水不循常道，水停臟腑-三焦壅塞，痰瘀水停-臟腑陰陽(yáng)俱虛與三焦壅塞虛實(shí)夾雜的一種惡性循環(huán)。因此，發(fā)病初期或緩解期，患者常表現(xiàn)以心氣（陽(yáng)）虛為主的虛證，當(dāng)病情發(fā)展或加重時(shí)，則又常常表現(xiàn)三焦壅塞，氣、痰、水、瘀內(nèi)停為主的本虛標(biāo)實(shí)證，臨床上則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜變化的演變過(guò)程。陳可冀［3］認(rèn)為CHF的最根本中醫(yī)病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽(yáng)虧虛，可兼肺氣虧虛；中期脾陽(yáng)受損，脾虛失運(yùn)，復(fù)加肺氣虧虛，水道失其通調(diào)，水濕內(nèi)停；后期腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。

1.2 辨證論治中醫(yī)對(duì)心衰的辨證分型和治療一直以來(lái)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，主要是基于病因病機(jī)而進(jìn)行的，諸多學(xué)者對(duì)慢性心衰的中醫(yī)辨證論治進(jìn)行了探究。

李彬［4］根據(jù)文獻(xiàn)資料分析及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)將其分為慢性穩(wěn)定期和急性加重期兩個(gè)階段。慢性穩(wěn)定期主要表現(xiàn)為四個(gè)方面：①心肺氣虛、血瘀飲停證：治以補(bǔ)益心肺、活血化瘀，方選保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；②氣陰兩虛、心血瘀阻證：治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈，方選生脈散合血府逐瘀湯加減；③陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：治以益氣溫陽(yáng)、化瘀利水，方選參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味；④腎精虧損，陰陽(yáng)兩虛證：治以填精化氣，益陰通陽(yáng)，方選左、右歸丸合生脈散加減。急性加重期主要表現(xiàn)為三個(gè)方面：①陽(yáng)虛水泛證：治以溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘，方選真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；②陽(yáng)虛喘脫證：治以回陽(yáng)固脫，方選參附龍牡湯加味；③痰濁壅肺證：以宣肺化痰，蠲飲平喘方選三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。張艷等［5］認(rèn)為，可將慢性心衰分為早、中、晚三期，①早期多為氣虛血瘀證：治以強(qiáng)心通脈湯；②中期多為氣陰兩虛兼血瘀證：治以強(qiáng)心通脈湯合生脈飲加減；③晚期為陽(yáng)虛水泛證：治以強(qiáng)心通脈湯合真武湯加減。

楊培君［6］認(rèn)為，治療心衰以心為本，兼顧其他臟腑；重在補(bǔ)虛，輔以瀉實(shí)；調(diào)整陰陽(yáng)，溫補(bǔ)為上，勿過(guò)傷陰；水飲瘀邪，祛邪從速，以顧護(hù)陽(yáng)氣，分為5型治療：①心氣陰虛證，方用炙甘草湯合生脈散；②氣虛血瘀證，方用保元湯和桃紅四物湯化裁；③心腎陽(yáng)虛證，方用附湯加丹參、桃仁、葶藶子、車(chē)前子；④陽(yáng)虛水泛證，以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；⑤心陽(yáng)虛脫證，以四逆加人參湯加味。董耀榮［7］認(rèn)為，①輕度心力衰竭，多屬氣虛血瘀，治療宜益氣活血為大法，方用自擬益氣活血方；②中度心力衰竭，多屬心腎陽(yáng)虛，治療宜平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)為大法，方用自擬鹿角方；③重度心力衰竭，多屬陽(yáng)虛水泛，治療宜益氣溫陽(yáng)，活血利水為大法，方用自擬強(qiáng)心方。綜上，中醫(yī)藥治療慢性心衰總體圍繞溫陽(yáng)益氣、活血利水之大法，分清邪正關(guān)系，急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療CHF療效顯著

洪永敦等［8］選擇70例CHF患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等西醫(yī)基礎(chǔ)治療）和治療組（在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上家加用益氣溫陽(yáng)、活血利水中藥黃芪、丹參、益母草、茯苓、澤瀉等），研究結(jié)果表明治療組療效顯著高于對(duì)照組，且治療組內(nèi)皮素、一氧化氮降低更顯著（P＜0.05），說(shuō)明益氣溫陽(yáng)、活血利水中藥不僅可以明顯改善心衰患者癥狀，且有益于心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。蘇啟剛等［9］采用生脈散加味配合西藥治療充血性心力衰竭（CHF）患者68例，并與西藥治療的70例作對(duì)照（對(duì)照組），研究結(jié)果表明治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組心衰患者癥狀明顯改善時(shí)間較對(duì)照組平均提前3天以上。李小球等［10］選擇充血性心力衰竭患者120例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)西醫(yī)治療，治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯，研究表明，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，療效比較差異有顯著性（P＜0.01），且無(wú)明顯不良反應(yīng)，且研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯能使CHF患者血漿心鈉素（ANP）明顯下降，能有效改善心功能減緩心衰的病程發(fā)展。陳宏教授［11］以逐飲膠囊（由甘遂、葶藶子、大黃等組成）治療重癥充血性心力衰竭15例，總有效率73.3%，認(rèn)為該藥對(duì)急性、重癥或難治性充血性心力衰竭的病人有一定療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。侯雅竹［12］等人采用系統(tǒng)Meta分析的方法，研究對(duì)象設(shè)為在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加參附注射液與單用常規(guī)西藥治療相比較的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純西藥常規(guī)治療，兩種治療方式聯(lián)合組能顯著減輕心衰病人臨床癥狀，療效較為確切，并可明顯提高患者的生存質(zhì)量，并使左室射血分?jǐn)?shù)提高，能夠在一定程度上縮小左室舒張末內(nèi)徑。目前中西醫(yī)結(jié)合治療CHF，主要是跟據(jù)心功能分級(jí)和病情緩急辨證地使用中、西藥，形式包括口服中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑聯(lián)合西藥應(yīng)用等幾種，且療效顯著，值得推廣。

3 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)治療慢性心力衰竭見(jiàn)效快、效果顯著，但因?yàn)樾乃グY狀的復(fù)雜性、藥物作用的局限性及毒副作用，如長(zhǎng)期服用利尿劑可致電解質(zhì)紊亂；預(yù)防心室重構(gòu)的ACEI類(lèi)藥物有咳嗽等不良反應(yīng)，許多患者不能耐受；有支氣管哮喘或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者，使用β受體阻滯劑受到限制等，使得心衰的西醫(yī)治療目前仍存在許多須待完善的地方。中醫(yī)治療慢性心力衰竭形式多樣，療效確切，并且中醫(yī)藥治療心衰的研究已經(jīng)比較深入，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床觀察等方面都取得了一定的成績(jī)，而且已經(jīng)開(kāi)始從細(xì)胞、分子生物學(xué)等多個(gè)水平上闡明了中藥治療心衰的作用及其機(jī)制。但是目前還是存在一定的問(wèn)題，中醫(yī)辨證分型復(fù)雜多樣，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)加強(qiáng)慢性心力衰竭的辨證分型的規(guī)范化研究。慢性心力衰竭的防治應(yīng)重視綜合管理、中西醫(yī)結(jié)合，在西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、延緩心室重構(gòu)等基礎(chǔ)治療的前提下，充分利用中醫(yī)的“整體觀”、“辨證論治”的精髓，使中西醫(yī)結(jié)合治療成為今后治療CHF的主要發(fā)展方向。

［1］鄧志兵.王永.慢性心力衰竭的中醫(yī)研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（3）：3 5 3-3 5 4.

［2］華新宇.慢性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)的三焦觀.光明中醫(yī)，2010，2 5（11）：19 6 3-19 6 4.

［3］李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn).中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006：4（2）：13 6-13 8.

［4］李彬，王永霞，朱明軍.慢性心力衰竭的中醫(yī)藥治療與思考.中華中醫(yī)藥雜志，2014：2 9（6）：19 13-19 14.

［5］張艷，宮麗紅，錢(qián)新紅.慢性心衰中醫(yī)分期分級(jí)臨床辨證體會(huì).遼寧中醫(yī)雜志，2010，3 7（5）：8 0 1-8 0 2.

［6］楊培君，楊磊.充血性心力衰竭的中醫(yī)證治概要［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2 0 0 2，2 5（1）：2.

［7］BraunwaldE，Bristow MR.Congestive heart failure：fifty years of progress［J］.Circulation，2000，102（20）：I514-I523

［8］洪永敦，冼紹祥，陳宇鵬，等.益氣溫陽(yáng)活血利水中藥對(duì)充血性心力衰竭患者內(nèi)皮素及一氧化氮的影響［J］.中藥新藥與臨床藥理，2 0 0 0，11（2）：7 1.

［9］蘇啟剛，蔣希勇.生脈散加味治療充血性心力衰竭6 8例療效觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，2 4（9）：14.

［10］李小球，耿小茵，王沙燕，等.苓桂術(shù)甘湯治療充血性心力衰竭的臨床研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，2 5（7）：7 2 1.

［11］吳偉，于揚(yáng)文，陳宏，等.逐飲法治療重癥充血性心力衰竭15例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2 0 0 3，3 0，（8）：6 3 9.

［12］侯雅竹，毛靜遠(yuǎn)，王賢良，等.參麥注射液治療心力衰竭療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（8）：9 3 9-9 4 5.

TAN Weizheng1； WU Lingjuan2； XING Zuoying2； LI Bin2； WANG Yongxia2
（1. Department of Cardiovascular Diseases； Biyang County People's Hospital； Henan Province； Biyang 463700； China；2. Heart Center； The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM； Zhengzhou 450000； China）

Chronic heart failure has the characteristics of high incidence，high morbidity，high mortality and high medical eXPenditure and so on.This disease is comPleX，the Prognosis is Poor，and is the end stage of various cardiovascular diseases.This article eXPounded the Present situation of the understanding and treatment of chronic heart failure from the etiology and Pathogenesis of traditional Chinese medicine，Chinese medicine dialectical treatment and theraPy of integrated medicine，and showed the integrated traditional and Western medicine had significant effect in the treatment of chronic heart failure，which is worthy of Promotion，also described the eXisting Problems in the treatment of chronic heart failure with combination of TCM and Western Medicine，Provided a theoretical basis for future research，and Pointed out the develoPment direction.

chronic heart failure；theraPy of integrated medicine；chest discomfort

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 6 7

1672-2 77 9（2016）-11-0 14 8-0 2

：楊杰本文校對(duì)：李彬

2016-0 3-0 1）

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（9 7 3計(jì)劃）項(xiàng)目（N o：2015 C B 5 5 4 4 0 1）；河南省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（N o：C 2 0 13 0 0 5 0）；河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)（N o：13 1 R T S T H N 0 12）

＊通訊作者：wyxchzh q@163.c o m