程亞，李光耀，莢衛(wèi)東

成功治療乙型肝炎相關(guān)肝癌患者半肝切除術(shù)后凝血障礙1例報(bào)道

程亞，李光耀，莢衛(wèi)東

肝癌；半肝切除；凝血障礙；綜合治療

隨著肝臟外科技術(shù)的進(jìn)步，尤其是近年來精準(zhǔn)肝臟外科理念的提出，肝切除術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[1～3]。然而，凝血功能障礙在合并肝硬化的肝癌患者術(shù)后仍然時(shí)有發(fā)生。肝硬化患者因其獨(dú)特的凝血環(huán)境，使其治療相對(duì)困難。現(xiàn)將我科治療的1例合并乙型肝炎肝硬化的肝癌患者術(shù)后凝血障礙的治療過程報(bào)道如下：

1 病例摘要

患者男性，35歲。因“上腹部飽脹不適1周”于2012年9月10日在海南省人民醫(yī)院就診，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變，未予特殊處理。2012年9月14日就診于我院，查總膽紅素11.8μmol/L，直接膽紅素4.0μmol/L，AFP 235532.0 ng/ml；PT 28.2 s，PT-INR 2.61，APTT 61.60 s，F(xiàn)IB 2.92 g/L，TT 21.0 s。CT和B超顯示肝右葉近膈頂腫瘤10.2 cm×8.7 cm（圖1）。ICG15為5.3%。入院后給予常規(guī)護(hù)肝、輸注血漿、凝血酶原復(fù)合物等治療，凝血功能恢復(fù)正常。在氣管插管全身麻醉下經(jīng)腹行精準(zhǔn)右半肝切除及膽囊切除術(shù)（圖2）。術(shù)后第1天腹腔引流液多，血凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng)（表1）。因患者術(shù)前凝血功能異常，考慮為凝血功能障礙導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，予以輸注血漿、凝血酶原復(fù)合物后凝血指標(biāo)明顯改善，引流液逐漸減少，12 h后引流量再次增多，復(fù)查凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng)。術(shù)后第3天FIB降至1 g/L以下，血小板57×109/L，考慮為自身凝血系統(tǒng)消耗所致，予以輸注冷沉淀20 U、纖維蛋白原4.0 g、血小板1U、濃縮紅細(xì)胞4個(gè)單位、冰凍血漿1250 ml，補(bǔ)充纖維蛋白原后繼續(xù)使用凝血酶原復(fù)合物。術(shù)后第4天引流液達(dá)到高峰，患者凝血指標(biāo)仍然延長(zhǎng)，F(xiàn)IB繼續(xù)降低，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后，考慮自身凝血系統(tǒng)消耗過多，存在纖溶亢進(jìn)，積極給予輸注冷沉淀、血小板、血漿等，同時(shí)加用氨甲環(huán)酸、止血敏、維生素K1防止纖溶繼續(xù)發(fā)生，保護(hù)血小板，防止DIC的發(fā)生，使用頭孢曲松鈉預(yù)防感染。術(shù)后第5天患者主訴胸悶、氣促伴咳痰，雙肺呼吸音粗，均可聞及濕啰音，左側(cè)明顯，考慮肺部感染，給予抗感染治療。腹腔引流液逐漸減少。根據(jù)凝血指標(biāo)變化，每日給予輸注成分血，術(shù)后第9天，腹腔引流量為280 ml，予以拔出腹腔引流管。術(shù)后第17天復(fù)查AFP 343.0 ng/ml，肝功能正常，肺部感染控制，予以出院。整個(gè)治療階段共輸注紅細(xì)胞16 U、血漿2800 ml、血小板3U、冷沉淀30 U。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示中分化肝細(xì)胞癌。2014年8月14日復(fù)查AFP 1.61 ng/ml，B超示肝臟彌漫性病變，右半肝切除術(shù)后狀態(tài)，脾腫大。

圖1 術(shù)前腹部CT表現(xiàn)肝右葉巨大占位性病變

圖2 術(shù)后腫瘤標(biāo)本

表1 術(shù)后腹腔引流液和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化

2 討論

研究表明，肝硬化患者的凝血功能并非處于低凝狀態(tài)，而是處于輕微的改變即可引起出血或形成血栓的狀態(tài)[4]。血小板在肝硬化患者的止血機(jī)制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而肝硬化患者因許多因素的綜合作用，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少和功能障礙，如門脈高壓可以導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，使循環(huán)血液中血小板減少；門體靜脈分流和腸道粘膜的破壞可以產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，激活人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗血小板抗體，引起異常纖溶亢進(jìn)，加速血小板凝固；肝硬化和肝功能障礙均可導(dǎo)致促血小板生成素及血小板的產(chǎn)生減少。同時(shí)，肝硬化患者合成能力下降常導(dǎo)致凝血因子合成減少。在肝癌切除術(shù)后，由于部分肝實(shí)質(zhì)被切除、藥品使用及麻醉藥物對(duì)肝功能的損害，凝血功能下降，易引發(fā)機(jī)體凝血功能障礙。因此，對(duì)存在乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)的肝癌患者術(shù)后凝血功能障礙的治療是肝臟外科的一大挑戰(zhàn)。

如何評(píng)估肝硬化患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)依然是一個(gè)難題，并沒有證據(jù)表明傳統(tǒng)凝血指標(biāo)可以預(yù)測(cè)肝硬化患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于無腹水、靜脈曲張出血、自發(fā)性腹膜炎等主要并發(fā)癥的代償期肝硬化患者來說傳統(tǒng)凝血指標(biāo)也無法預(yù)測(cè)其凝血障礙的程度。近期研究表明術(shù)前常規(guī)使用血漿來預(yù)防肝硬化患者術(shù)后出血的觀點(diǎn)是不正確的。輸注血漿不僅會(huì)使門靜脈壓力增高，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能會(huì)引發(fā)輸血相關(guān)的并發(fā)癥如溶血、發(fā)熱、急性肺損傷等，加重患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，對(duì)于肝硬化患者術(shù)前凝血指標(biāo)輕度異常者，不建議輸注血漿來糾正。

肝硬化患者凝血功能障礙引起的術(shù)后出血多見于創(chuàng)面滲血，其特點(diǎn)為引流管顏色逐漸加深，凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng)，給予促凝治療后出血可好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。在治療時(shí)，應(yīng)注意保暖、維持有效灌注、監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)輸注成分血。大量失血時(shí)還應(yīng)考慮使用藥物治療，也可加用重組的活化因子Ⅶ。在成分輸血治療時(shí)應(yīng)注意：（1）血紅蛋白＞100 g／L可不予輸注紅細(xì)胞，僅通過輸注晶體及膠體補(bǔ)充血容量。而對(duì)于血紅蛋白水平在70～100 g/L的患者，如存在持續(xù)失血也應(yīng)該適量補(bǔ)充紅細(xì)胞。若患者存在血壓降低或血容量明顯不足，應(yīng)在晶體及膠體擴(kuò)容后輸注紅細(xì)胞；（2）血小板＞100×109/L時(shí)，可以不予輸注血小板，介于50～100×109/L之間者伴持續(xù)滲血時(shí)，應(yīng)予以補(bǔ)充；（3）PT或APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0時(shí)，應(yīng)使用血漿補(bǔ)充凝血因子，以免凝血因子缺乏，加重凝血功能障礙，但應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)輸注大量的血漿而加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷；（4）冷沉淀的輸注可以補(bǔ)充纖維蛋白原和Ⅷ因子。當(dāng)纖維蛋白原＜100 mg/dl時(shí)，應(yīng)該立即輸注冷沉淀及纖維蛋白原，予以糾正。同時(shí)加用氨甲環(huán)酸及止血敏等藥物行抗纖溶治療。由于凝血酶原復(fù)合物具有溶解纖維蛋白原的作用，在纖維蛋白原較低時(shí)，應(yīng)先予以輸注纖維蛋白原后再使用凝血酶原復(fù)合物?？傊斡不颊咴诟吻谐g(shù)后創(chuàng)面滲血應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)有效地補(bǔ)充成分血，必要時(shí)加用藥物治療，多能恢復(fù)正常。與此同時(shí)，在治療過程中還應(yīng)預(yù)防感染，以免加重病情。

[1] Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）: 430-434.

[2] 董家鴻，黃志強(qiáng)，精準(zhǔn)肝切除-21世紀(jì)肝臟外科新理念.中華外科雜志，2009，47（21）: 1601-1605.

[3] 莢衛(wèi)東.精準(zhǔn)肝切除治療肝細(xì)胞癌關(guān)鍵技術(shù).中國(guó)普通外科雜志，2014，23（1）:1-5.

[4] Bianchini M. Coagulopathy in liver diseases: complication or therapy Dig Dis，2014，32（5）:609-614.

[5] Roberts JR. Balanced coagulopathy in cirrhosis-clinical implications:A teachable moment.JAMA Intern Med，?2014，174（11）: 1723-1724.

（收稿：2015-05-10）

（本文編輯：陳宗炳）

Successful rescue of a patient with coagulopathy after hepatectomy for hepatocellular caicinaoma

Cheng Ya，Li Guangyao，Jia Weidong.
Hepatic Surgery.Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 231200，Anhui Province，China

Hepatocellular caicinaoma；Hepatectomy；Coagulopathy；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.032

231200 合肥市安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院肝臟外科

程亞，男，25歲，碩士研究生。E-mail：wwwchengya@163.com、

莢衛(wèi)東，E-mail：jwd1968@sina.com