施美,劉永華，楊小軍，侯勇，劉麗麗，李艷，張國(guó)梁

先天性血色病1例

施美,劉永華，楊小軍，侯勇，劉麗麗，李艷，張國(guó)梁

先天性血色?。慌R床表現(xiàn)；診斷；治療

血色病是指鐵過(guò)量沉積于肝臟、胰腺、心臟及其他實(shí)質(zhì)器官，并對(duì)這些器官的結(jié)構(gòu)和功能造成損害的疾病。多發(fā)生于北歐人，而亞洲人和黑人發(fā)病率較低，在我國(guó)發(fā)病少見(jiàn)。現(xiàn)將我科收治1 例血色病患者的臨床資料報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者男，49歲，農(nóng)民，漢族。因“反復(fù)尿黃眼黃30年伴右脅肋脹痛不適1月”于2015年3月7日入院。緣于1985年突受驚嚇后當(dāng)晚即出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，出現(xiàn)尿黃，并持續(xù)至今。2015年3月3日于安徽省蒙城縣中醫(yī)院檢查肝功能，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶為26 U/L,直接膽紅素為37.8 μm ol/L,為求進(jìn)一步診治入住我科?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)家族遺傳病史，無(wú)個(gè)人不良生活史。查體：神志清楚清，精神可，慢性肝病面容，呈鐵銹色沉著樣變。皮膚彈性尚可，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無(wú)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、對(duì)稱(chēng)，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.68×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù): 4.50×1012/L，血紅蛋白:133 g/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:34 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:22 U/L ,總膽紅素:55.0 μmol/L，直接膽紅素:19.8 μmol/L ,間接膽紅素:35.2 μmol/L,總蛋白：76.6g/L,白蛋白：45.9g/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：22 U/L，堿性磷酸酶：84 U/L，尿素氮：4.90 mmol/L，肌酐：58.8 μmol/L，凝血酶原時(shí)間:12.5s；銅藍(lán)蛋白:0.208 g/L,甲胎蛋白: 3.34 ng/ml，鐵蛋白：560.95 ng/ml；自身抗體系統(tǒng)陰性，TORCH系列陰性；尿常規(guī)：尿膽原陰性,膽紅素陰性;糞常規(guī)陰性；肝膽胰脾彩超提示脾腫大。入院后予以保肝、退黃、健脾化濕退黃治療，1 w后復(fù)查，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:40 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶:29 U/L，總膽紅素:66.42 μmol/L，直接膽紅素: 24.05μmol/L，間接膽紅素:42.37μmol/L。于2015年3月12日在超聲引導(dǎo)下行肝組織穿刺活檢術(shù)，組織病理學(xué)檢查報(bào)告：符合高膽紅素血癥改變（圖1）。同時(shí)，我院病理科制作6張病理切片（未染色）送至北京302醫(yī)院病理科會(huì)診：病理診斷為含鐵血黃素沉積癥（即血色病，圖2、3），建議臨床行基因?qū)W檢查除外遺傳性疾病，但因故未檢查。

圖1 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)彌漫性色素沉積，區(qū)域性水樣變性，部分肝細(xì)胞核大，小葉內(nèi)點(diǎn)灶壞死，匯管區(qū)纖維組織輕度增生，伴少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病變符號(hào)Scheuer分級(jí)G1S1（HE,100×）

圖2 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)10個(gè)完整或不完整的匯管區(qū)，匯管區(qū)無(wú)明顯擴(kuò)大，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明確界面炎。肝細(xì)胞區(qū)域性水樣變性，大量肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)色素沉著，顆粒具有折光性（HE,100×）

圖3 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)特殊染色：銅染色陰性，鐵染色（++++，100×）

2 討論

血色病可分為先天性和繼發(fā)性?xún)煞N。先天性系常染色體隱性遺傳,具有明顯的家族性,在白種人中常見(jiàn)[1]。繼發(fā)性血色病則由于其他疾病引起鐵的利用障礙，或者由于長(zhǎng)期反復(fù)輸血而導(dǎo)致體內(nèi)鐵質(zhì)沉積所致。去鐵胺試驗(yàn)（肌肉注射鐵整合劑去鐵胺10 mg.kg-1）24 h內(nèi)排出的鐵超過(guò)10 mg者、血清鐵蛋白質(zhì)量濃度＞1000 ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞62%者可以診斷為先天性血色病。結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史，輔助檢查可以初步考慮為先天性血色病。先天性血色病臨床上表現(xiàn)為皮膚色素沉著、肝硬化、糖尿病、性腺功能減退、及充血性心力衰竭等多臟器功能損害。其中皮膚色素沉著、肝臟腫大、糖尿病為其典型三聯(lián)征[2]，先天性血色病的臨床表現(xiàn)典型：（1）由于患者體內(nèi)許多組織中鐵的沉積過(guò)多,加上纖維組織增生, 以致?lián)p害臟器的功能。臨床多表現(xiàn)為皮膚色素沉著和肝功能不正常、糖尿病、脾腫大、心功能紊亂、男性性功能不全等[3]。多數(shù)患者能耐受過(guò)多鐵貯積而沒(méi)有臨床癥狀；（2）肝臟病理學(xué)的表現(xiàn)：在疾病早期, 以鐵蛋白和含鐵血黃素形式沉積在門(mén)脈周?chē)膶?shí)質(zhì)細(xì)胞中, 病情繼續(xù)發(fā)展可引起肝小葉周?chē)w維化。最后，鐵沉積在膽管上皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞和纖維隔內(nèi), 呈特征性肝纖維化, 表現(xiàn)為肝硬化[4]。該患者病理學(xué)報(bào)告提示G1S1，以及患者的臨床癥狀比較輕，可認(rèn)為該患者目前處于病情的早期階段，尚未發(fā)展到肝纖維化和肝硬化階段。另一方面，也不排除患者對(duì)過(guò)多鐵沉積的耐受能力較強(qiáng)；（3）肝臟影像學(xué)檢查：當(dāng)鐵沉積到一定程度時(shí)，CT表現(xiàn)為肝臟密度彌漫性增高，甚至似增強(qiáng)后的表現(xiàn)，稱(chēng)為“白肝征”，CT值可達(dá)75～130 Hu。當(dāng)肝組織內(nèi)含鐵量＞1 mg/g時(shí)，MRI即可出現(xiàn)信號(hào)變化，鐵的順磁性效應(yīng)使肝組織T1馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，T2馳豫時(shí)間縮短，肝臟信號(hào)強(qiáng)度明顯減低，稱(chēng)為“黑肝征”，以T2WI表現(xiàn)明顯[5]。先天性和繼發(fā)性鐵沉積CT表現(xiàn)有所區(qū)別。原發(fā)性血色病除肝臟密度增高，可有胰腺、腎上腺密度增高；繼發(fā)性血色病表現(xiàn)肝、脾密度同時(shí)增高，胰腺密度不增高。肝硬化及門(mén)靜脈高壓或并發(fā)肝癌的其他CT表現(xiàn)也是本病的重要征象[6]。

繼發(fā)性血色病的治療主要著重于積極消除原發(fā)病，而先天性血色病目前無(wú)根治療法。1950年，放血療法成為治療血色病的有效手段[7]。所以，治療上著重于減少機(jī)體內(nèi)鐵的過(guò)分沉積，限制含鐵飲食，首選間歇放血療法。據(jù)國(guó)外的介紹,每周可放血400 mL,至少堅(jiān)持2年以上,以使血清鐵降至150μg/dL左右，血紅蛋白不低于11 g/dL為度。以后可將間隔時(shí)間改為3～4月放血1次。一般患者能承受而不會(huì)產(chǎn)生不良影響。在放血治療的同時(shí)，要積極預(yù)防和治療本病所引起的并發(fā)癥。本病的預(yù)后總體不佳，患者經(jīng)常會(huì)死于肝硬化或肝癌。血色病性肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌的幾率大大增加，偶可發(fā)生膽管癌[8]。遺傳性血色病發(fā)病遍及全球[9]。正是由于我國(guó)血色病研究滯后，早期血色病患者往往被忽視，通常拖延4～5年，患者多發(fā)生晚期肝硬化或糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥后才入院治療,所以預(yù)后差，病死率高。早期血色病患者如能及時(shí)通過(guò)放血療法，排除體內(nèi)多余的鐵，則不會(huì)影響生活質(zhì)量和壽命。

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（收稿：2015-05-04）

（本文編輯：陳宗炳）

Congenital hemochromatosis: one case report

Shi Mei,Liu Yonghua,Yang Xiaojun,et al.
Department of Infectious Diseases，F(xiàn)irst Affiliated Hospital to Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，Anhui Province，China

Congenital hemochromatosis；Clinical manifestations；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.033

230038 合肥市安徽中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生班（施美）；第一附屬醫(yī)院感染病科（劉永華，楊小軍，侯勇，劉麗麗，李艷，張國(guó)梁）

施美，安徽中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治傳染病。E-mail:mei_smith @163.com

張國(guó)梁，E-mail：zhangguoliang61@sina.com