葉　霞，宋　平，郭長梅

作者單位：1(316000)中國浙江省舟山市，解放軍413醫(yī)院眼科；2(710199)中國陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院眼科

?

·臨床研究·

高度近視白內障患者小切口非超聲乳化術后角膜屈光力的變化

葉霞1，宋平1，郭長梅2

作者單位：1(316000)中國浙江省舟山市，解放軍413醫(yī)院眼科；2(710199)中國陜西省西安市，第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院眼科

Analysis of corneal refractive power after small incision surgery of non-phacoemmulsification for high myopic eyes with cataract

Xia Ye1, Ping Song1, Chang-Mei Guo2

1Department of Ophthalmology, the No. 413 Hospital of the People’s Liberation Army, Zhoushan 316000, Zhejiang Province, China;2Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710199, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Ping Song. Department of Ophthalmology, the No. 413 Hospital of the People’s Liberation Army, Zhoushan 316000,Zhejiang Province, China. cddysp@163.com

Received：2015-12-12Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM: To evaluate the changes of corneal refractive power and surgically induced astigmatism (SIA) after small incision non-phacoemmulsification surgery for high myopic eyes with cataract in middle aged and senile people.

?METHODS: A retrospective study was done in 145 eyes of 103 middle aged and senile patients with high myopia and cataract who underwent small incision non-phacoemulsification surgery in our hospital. The keratometer was used to measure corneal horizontal refractive power (K1), vertical corneal refractive power(K2)and their axial on postoperative 3d, 1wk, 1 and 3mo. SIA was calculated by sine law and cosine law method.

?RESULTS: There was statistically significant difference on average corneal astigmatism at 3d and 1wk compared with that before surgeries (P<0.05). SIA were respectively +1.34±0.12, +0.89±0.27 and -0.42±0.26 at 1wk, 1 and 3mo postoperatively, and the differences were statistically significant(P<0.05). K1 increased by 1.59D and K2 decreased by 1.98D at 3d postoperatively, and there was significant difference between them (P<0.01). The difference between before surgery and after surgeries of K1 decreased in 3mo, which was also similar with the K2. The absolute value of differences between K1 in 3mo were smaller than those of K2, and there were significant differences between them at different time points (P<0.05).

?CONCLUSION: Corneal astigmatism is a little larger in short term after small incision non-phacoemulsification surgery for high myopia patients with cataract. The surgery method needed to be improved.

KEYWORDS:?high myopia with cataract;small incision;corneal refractive power;surgery

Citation:Ye X, Song P, Guo CM. Analysis of corneal refractive power after small incision surgery of non-phacoemmulsification for high myopic eyes with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):722-725

摘要

關鍵詞：高度近視白內障；小切口；角膜屈光力；手術

引用：葉霞，宋平，郭長梅.高度近視白內障患者小切口非超聲乳化術后角膜屈光力的變化.國際眼科雜志2016;16(4):722-725

0引言

中老年高度近視患者，晶狀體的調節(jié)能力顯著減弱，難以適應視遠、視近，若合并白內障，視力更為低下，嚴重影響生活質量。小切口非超聲乳化白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(以下簡稱小切口白內障手術)，目前在我國基層醫(yī)院比較普及,該手術優(yōu)點是相對簡單、安全可靠、手術效果好，具有既能矯正屈光又能將白內障摘除的雙重功效，但術后早期角膜散光較大,明顯影響了術眼的視力。本研究擬測量小切口白內障手術后角膜水平屈光力(K1) 和角膜垂直屈光力(K2)的變化,探討手術源性角膜散光的特點,為改良小切口白內障手術的術式提供理論依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析了2012-10/2015-05在我院眼科進行小切口非超聲乳化白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術的中老年高度近視白內障患者103例145眼。其中男58例76眼,女45例69眼,右眼87只,左眼58只,年齡45～78(平均53.2 ±19.7)歲。均為軸性近視，眼軸長26.48～33.31(平均29.35±1.34)mm,其中26.0～27.9mm者49眼，28.0～29.9mm者57眼，≥30mm者39眼。B超顯示后鞏膜葡萄腫34眼，玻璃體后脫離32眼。角膜屈光力K1:41.24～47.73 (平均43.75±1.25)D;K2:41.74～47.89 (平均 44.01±1.34)D。術前裸眼視力3.3～4.2，矯正視力3.3～4.7(平均4.2±0.58)。近視度數(shù)(等效球鏡)為-6.0～-21.62(平均-12.3±4.26)D，散光<3.00D。眼壓為11～21mmHg。晶狀體核按LOCSⅡ分級[1]，Ⅱ～Ⅲ級核76眼，Ⅳ～Ⅴ級核為69眼。經(jīng)SRK/T公式計算人工晶狀體度數(shù)。人工晶狀體度數(shù)選擇根據(jù)患者職業(yè)年齡及日常生活需要，以欠矯為原則，保留輕度近視狀態(tài)。人工晶狀體為美國進口折疊人工晶狀體，屈光度-5.00～+12.00D。所有患者術前常規(guī)使用檢眼鏡檢查眼底，排除視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔及嚴重視網(wǎng)膜格子樣病變患者。排除眼部手術史、外傷史、角膜病、青光眼等病史。

1.2方法術前3d常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d,術前1d行淚道沖洗。術前充分散瞳,4mg/mL 鹽酸奧布卡因滴眼液術前5min 表面麻醉3次,對高齡、高度緊張的患者做20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因等量混合液行球后麻醉約2mL。開瞼器開瞼，做以穹隆部為基底的結膜瓣,燒灼止血,于角鞏緣后3mm做一外口寬3～3.5mm、內口寬4～5mm、1/2鞏膜厚度,長3.5mm的鞏膜隧道切口。輔助切口位于角膜緣3∶00位,寬1.5mm,長約2.5mm。前房內注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，囊下水分離、水分層，轉核至前房，劈核，圈套器娩出晶狀體核，注吸出剩余皮質,將折疊人工晶狀體植入囊袋內。抽吸出黏彈劑。水密切口，球結膜復位遮蓋鞏膜切口。手術由同一名高年資白內障醫(yī)師完成。

術前行裸眼視力、矯正視力、眼壓、晶狀體混濁程度(散瞳檢查)、核硬化程度分級、眼底(散瞳檢查)、角膜屈光力(水平、垂直)、眼部A、B 超、人工晶狀體度數(shù)的計算等檢查。術后3d，1wk，1、3mo行裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜屈光力的檢查。K1為測量水平徑角膜屈光力(軸位介于0°～45°或135°～180°之間)，K2為測量垂直徑角膜屈光力(軸位介于45°～135°之間),術前及術后角膜屈光力的測量均由同一個醫(yī)師測量完成。每個方位均行3次測量取平均屈光力。用手術后的角膜屈光力值減去相應的術前角膜屈光力值求得角膜屈光力差值,并求出差值的平均值。

手術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)計算：采用Jaffe/Clayman的正弦定律和余弦定律計算法[2]，依據(jù)的公式: SIA=[A12+A32-2A1A3cos (2θ3-2θ1)]1/2。其中A1、A3分別為術前基礎散光和術后散光,由角膜曲率計所得, θ1和θ3代表術前和術后角膜散光的軸位。本法SIA是矢量值，既考慮散光度大小, 又分析了它的軸位。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件對患者手術前后視力、屈光度及散光改變做統(tǒng)計學分析，手術前后兩個時間點比較采用配對t檢驗，多個時間點間比較采用方差分析(ANOVA)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后視力改變所有患者術后裸眼視力均有大幅度的提高，在術后3d，1wk，1、3mo時，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義。末次隨訪時，視力較術前提高2行以上者占85%。術后最佳矯正視力也明顯提高，平均最佳矯正視力4.7，見表1。

2.2術后屈光狀態(tài)變化對于從事體力勞動者及出租車司機(68眼)，術后理論保留-1.00D左右的低度近視，術后3mo實際矯正屈光度(等效球鏡)在預期矯正屈光度±1.00D范圍內達58眼(85%)。對于從事近距離工作或喜歡閱讀的患者46眼，術后保留近視度數(shù)在-2.00～-3.00D，術后3mo達到預期矯正屈光度±1.00D范圍內為41眼(89%)。術前近視度數(shù)-18.00D以上者31眼應保留近視度數(shù)-3.00～-4.00D，術后3mo，27眼(87%)的術眼達到預期范圍內。

2.3手術前后角膜散光變化術后3d及1wk平均角膜散光度與術前相比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3mo與術前相比，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明平均角膜散光在術后早期增大，并隨時間延長而逐漸減小。術后1wk，1，3mo SIA值與術后3d比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1，3mo SIA值與術后1wk比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。說明SIA值在亦在術后早期增大，并隨時間延長而逐漸減小。

2.4手術前后K1和K2差值時間變化曲線圖1上方曲線為術后術眼K1差值,可見術后3d K1增大,與術前差值明顯增大(1.59D),隨時間延長K1 差值明顯減小(術后3mo時0.42D)，將術后各時間點的K1差值互相進行比較,得出結果術后3d～3mo,K1差值明顯減小，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；下方曲線為術后術眼K2差值,可見術后3d K2變小,差值明顯增大(-1.98D),隨時間延長K2 差值明顯減小(術后3mo時-0.49D)，將術后各時間點的K2差值互相進行比較，得出結果術后3d～3mo,K2差值明顯減小，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1手術前后視力的對比

，D)

aP<0.05vs術前。

表2手術前后角膜散光度變化

，D)

aP<0.05vs術前;cP<0.05vs術后3d;eP<0.05vs術后1wk。

表3術后各時間點角膜屈光力與術前差值絕對值比較

±s，D)

aP<0.05vsK2與術前差值的絕對值。

圖1術后K1和K2差值時間變化曲線。

2.5術后各時間點角膜屈光力與術前差值術后3mo內K1 差值的絕對值較K2差值的絕對值要小, 見表3。術后兩者之間各時間點差值的絕對值有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6術中及術后并發(fā)癥術中后囊破裂1眼，植入懸吊晶狀體。術后一過性角膜水腫39眼(26．9%)，1wk后消退；暫時性高眼壓9眼(6.2%)，1d后恢復正常眼壓。

3討論

小切口非超聲乳化白內障摘除術具有安全、術后反應輕、散光較小、視力恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)作為我國廣大基層醫(yī)院眼科醫(yī)生的常用術式，其遠期療效可以與超聲乳化術相媲美[3]。高度近視白內障患者有眼軸長、球壁薄、常合并有鞏膜葡萄腫、玻璃體液化、懸韌帶松弛、前房深等病理特點，手術時需要克服許多難點，如眼壓波動、懸韌帶的壓力、后囊薄等。小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入在高度近視白內障中的應用，可以達到矯正屈光不正和獲得復明的良好效果[4]。盡管此術式具有無縫線、隧道自閉式切口等優(yōu)點,但術后短期角膜屈光力改變仍較大。其中,主切口的角膜屈光力改變最為顯著。目前角鞏膜緣隧道方位仍以正上方為主流,隧道完成后主切口處組織張力變小,在眼內壓的作用下,其所在子午線上角膜屈光力會減小[5-6]。本研究的結果證實了這一點,即術后主切口所在方位K2 減小,隨著傷口逐漸修復,K2 逐漸回升,術后3mo已接近術前水平。術中利用反眉狀切口，可以有效控制手術源性散光[7]。本次研究中，我們采取了娩核前劈核，并使用折疊人工晶狀體替代先前的硬質人工晶狀體，亦是在減小主切口寬度和減輕術中組織創(chuàng)傷方面進行的努力與探索。

本研究中,K1術后增大,而后逐漸減小。有學者認為:所有角膜上方的無縫線切口均易產(chǎn)生逆規(guī)性散光，顳側無縫線切口易產(chǎn)生順規(guī)散光，即切口子午線上角膜曲率易變扁平，水平方向上輔助切口較小, 影響散光的主要是垂直方向的主切口，垂直方向的張力變化導致眼球的張力重分布,致K1增加,產(chǎn)生逆規(guī)散光[5,8]。本研究也證實了上方的主切口術后短期會導致逆規(guī)散光加大, 3mo 后基本恢復。但中老年高度近視白內障有其年齡因素造成的特點,因為隨著年齡的增長,眼瞼變松弛，減少了對角膜垂直徑線的壓力，而內外直肌對角膜球面的長期牽引使水平徑線上的屈光度變大，以及其他因素諸如前房深度、晶狀體厚度等綜合作用所致[9-10]。Heidary等[11]認為散光發(fā)生與否與近視程度并不相關，而近視程度越重，角膜散光對總體散光的貢獻越小，說明患者自身的高度近視對術后K值的變化影響不大。但由于高度近視患者常并發(fā)一定程度的散光，術前可根據(jù)個體散光的差異制定手術中主切口的部位,提高術后效果[12]，李金穎等認為手術切口選在角膜曲率最大的子午線上，可矯正術前已有散光并獲得更好的術后視力[4]。

如何確定人工晶狀體的屈光度，使術后達到理想的屈光狀態(tài)，是手術的難點之一。術前評估患者人工晶狀體屈光度時，應根據(jù)患者的文化、生活習慣、職業(yè)、年齡及術眼的眼軸、角膜曲率等參數(shù)進行綜合考慮，保留較小度數(shù)的近視，讓患者術后擁有較高的視覺質量[13]。在高度近視合并白內障眼計算人工晶狀體屈光度時，第三代計算公式較第二代計算公式準確，SRK/T與Holladay1公式準確性最高，在臨床中應盡量采用[14-16]。

在此次研究中,術后1mo的平均視力為4.6,平均最佳矯正視力為4.7，大部分患者均對手術效果表示滿意，充分證明小切口非超聲乳化白內障摘除術的開展將是基層廣大高度近視白內障患者的福音。但術后短期內角膜屈光力變化較大,手術方式仍需進一步綜合改進以盡可能減少其對術后視覺功能的影響 。

參考文獻

1李爽樂，陳娟，李桃，等．老年性白內障晶狀體核分級的CT與臨床相關研究．國際眼科雜志2012；12(2)：231-234

2 Wang J，Zhang EK，F(xiàn)an WY． The effect of micro-incision and small incision coaxial phacoemulsification on corneal astigmatism.ClinExpOphthalmol2009;37(7):664-669

3蔡衛(wèi)華，劉東．手法小切口白內障手術在基層復明工程中的應用．眼外傷職業(yè)眼病雜志2009；31(3)：233-234

4吳連井, 周武英， 樓倚天，等.小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入治療高度近視療效觀察.中國實用眼科雜志2013； 31(11)：116-118

5李金穎. 切口位置對小切口非超聲乳化術后角膜散光影響的觀察. 中國實用眼科雜志2010；28(7):774-775

6 Merriam JC, Zheng L, Merriam JE,etal. The effect of incisions for cataract on corneal curvature.Ophthalmology2003;110(9):1870-1813

7矛彥，馬成，劉文舟，等．小切口手法碎核治療小瞳孔白內障．中國實用眼科雜志2011；29(5)：493-495

8 Feil SH, Crandall AS, Olson RJ. Astigmatic decay following small incision,self-sealing cataract surgery.JCataractRefractSurg1994;20(1):40-43

9 Long DA, Monica ML. A prospective evaluation of corneal curvature changes with 3.0 to 3.5mm corneal tunnel phacoemulsification.Ophthalmology1996;103(2):226-232

10孔祥斌，晏世剛，羅中科,等.中老年人眼球生物學結構參數(shù)的年齡相關性改變．眼科新進展2012；32(7):668-672

11 Heidary G， Ying GS，Maguire MG，etal．The association of astigmatism and spherical refactive error in a high myopia cohort.OptomVisSci2005;82(4)：244-247

12謝立信, 朱剛, 王旭. 透明角膜小切口白內障手術后角膜散光變化.中華眼科雜志2001;37(2):108-110

13蔡軍，張曉俊，劉錦，等.小切口手法碎核白內障摘除術治療白內障合并高度近視.國際眼科雜志 2010;10(5):862-864

14董立紅．超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療超高度近視白內障療效觀察．臨床和實驗醫(yī)學雜志2012;20(11)：1613-1615

15劉顯勇，洪榮照，曹文靜，等．高度近視眼人工晶狀體屈光度的確定．國外醫(yī)學眼科學分冊 2005;29(6)：412-415

16劉顯勇，莊靜宜．四種人工晶狀體屈光度計算公式在高度近視眼術中的應用比較．眼科新進展2007;27(8)：606-608

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.34

收稿日期：2015-12-12 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：宋平，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：白內障、視神經(jīng)損傷修復.cddysp@163.com

作者簡介：葉霞，副主任醫(yī)師，眼科主任， 研究方向：白內障、角膜病。

目的:探討中老年高度近視白內障患者小切口非超聲乳化術后角膜屈光力的變化及手術源性角膜散光(SIA)的特點。

方法:回顧性分析我院中老年高度近視白內障行小切口非超聲乳化患者103例145眼，角膜曲率計測量術前及術后3d，1wk，1、3mo的角膜水平屈光力值(K1)、垂直屈光力值(K2)及其軸位,采用正弦定律和余弦定律計算法計算SIA值。

結果:術后3d,1wk平均角膜散光度與術前相比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1wk，1、3mo SIA值分別為+1.34±0.12，+0.89±0.27和-0.42±0.26，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與術前相比較，術后3d, K1 增大1.59D, K2 減少1.98D,兩者之間有統(tǒng)計學差異(P<0.01);術后3mo內K1和K2與術前的差值均迅速減小,術后3mo內K1差值比K2 差值絕對值小,兩者之間各時間點差值的絕對值有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

結論:中老年高度近視白內障患者小切口非超聲乳化術后短期角膜散光較大,手術方式需進一步改進以減少散光。