1.案例簡(jiǎn)述：

1.1.來訪者一般情況：

張某，男，22歲，漢族，大二學(xué)生，身高1.73，體重63公斤，偏瘦。獨(dú)生子女，無精神病史，無重大軀體疾病。

1.2.個(gè)人成長(zhǎng)史：

來訪者出生于成都市區(qū)，出生及發(fā)育正常。父親是公務(wù)員，為人刻板，固執(zhí)。母親是中學(xué)教師，喜歡講大道理。家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，家庭關(guān)系尚可。家庭教育嚴(yán)格。

來訪者性格較內(nèi)向、固執(zhí)、好勝。從小學(xué)習(xí)成績(jī)很好，對(duì)自己要求高，直到上大學(xué)前一直名列前茅。高考發(fā)揮失利之后，情緒低落有一周，經(jīng)過自己調(diào)節(jié)，抑郁癥狀逐漸消失。上大學(xué)后感覺學(xué)習(xí)壓力大，周圍有很多優(yōu)秀的同學(xué)，有落差感。后來隨著學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的加重，感到吃力，怕自己考試不及格，同學(xué)會(huì)笑話自己，也沒辦法給父母、老師交代。

2.來訪者的主訴及主要問題：

自己平時(shí)學(xué)得不是特別好，臨近期末考試，沒信心，近一個(gè)月以來感到緊張、情緒低落、焦慮、失眠、偶爾會(huì)有輕微的腹痛。復(fù)習(xí)狀態(tài)不好。去醫(yī)院檢查也沒有器質(zhì)性疾病。

自己擔(dān)心這次考試考不好，怕再次經(jīng)歷像高考失利時(shí)的那種挫敗感。很少能與他人傾訴，一般自己調(diào)整，但感覺沒有什么用。想來想去，覺得自己一無是處，老是關(guān)鍵時(shí)候掉鏈子，自己都對(duì)自己沒信心了。

3.心理咨詢師發(fā)現(xiàn)的情況：

3.1.一般印象：來訪者年貌相符，身材偏瘦，長(zhǎng)相一般，語(yǔ)速較快，衣著整潔、言語(yǔ)清楚、思維敏捷、自知力完整。

3.2.精神狀態(tài)：情緒低落，焦慮，緊張。

3.3.社會(huì)功能：輕度受損，表現(xiàn)為不能專心學(xué)習(xí)。

3.4.軀體情況：失眠，偶爾伴有輕微腹痛，未出現(xiàn)器質(zhì)性病變。

4.心理評(píng)估與心理診斷

4.1.心理測(cè)驗(yàn)：SAS焦慮自評(píng)量表：標(biāo)準(zhǔn)分54分，輕度焦慮；SDS抑郁自評(píng)量表：標(biāo)準(zhǔn)分52分，輕度抑郁；

4.2.心理診斷：一般心理問題

診斷依據(jù)：

根據(jù)病與非病三原則：（1）主、客觀世界統(tǒng)一；（2）精神活動(dòng)內(nèi)在協(xié)調(diào)一致；（3）個(gè)性相對(duì)穩(wěn)定。來訪者自知力完整，主動(dòng)求助，心理活動(dòng)正常，屬于心理咨詢的范圍。

來訪者目前問題是由于持續(xù)的學(xué)習(xí)壓力產(chǎn)生，由即將面臨考試的現(xiàn)實(shí)原因誘發(fā)，其沖突有現(xiàn)實(shí)意義。焦慮、抑郁持續(xù)不到一個(gè)月。不良情緒反應(yīng)不太強(qiáng)烈，未泛化，思維邏輯正常，人格無明顯異常。社會(huì)功能輕度受損，經(jīng)檢查無器質(zhì)性病變，符合一般心理問題的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷：

（1）與重性精神病相鑒別：根據(jù)收集的臨床資料，無家族精神病史，能正確描述自己的切身感受，其發(fā)生痛苦情緒的原因明確。自知力完整，主動(dòng)求助，無幻覺、妄想等精神病癥狀?？膳懦匦跃癫　?/p>

（2）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：來訪者主要情緒癥狀為焦慮，對(duì)象具體，內(nèi)容固定，未嚴(yán)重影響社會(huì)功能，焦慮持續(xù)時(shí)間短，不到一個(gè)月，未泛化，可排除焦慮性神經(jīng)癥。

（3）與嚴(yán)重心理問題相鑒別：來訪者不良情緒持續(xù)時(shí)間不到1個(gè)月，且不太強(qiáng)烈，未泛化。社會(huì)功能輕度受損，經(jīng)檢查無器質(zhì)性病變，符合一般心理問題的診斷。

（4）與應(yīng)激相關(guān)障礙相鑒別：急性應(yīng)激障礙是帶有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制。來訪者高考失利這一創(chuàng)傷經(jīng)歷雖然導(dǎo)致了抑郁情緒，但持續(xù)僅一周，之后并未出現(xiàn)任何病理性反應(yīng)與功能性障礙?，F(xiàn)在又面臨考試這一相似情境，但其抑郁和焦慮癥狀表現(xiàn)較輕，持續(xù)時(shí)間較短，不符合應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故可排除應(yīng)激相關(guān)障礙。

據(jù)此，并參考心理測(cè)量結(jié)果，診斷為一般心理問題。

5.原因分析

5.1.社會(huì)因素：（1）家庭教育：家庭教育嚴(yán)格，看重學(xué)習(xí)成績(jī)（2）負(fù)性生活事件：高考失利、學(xué)習(xí)壓力大。（3）社會(huì)支持系統(tǒng)不良：無處傾訴。

5.2.心理原因：（1）不合理認(rèn)知：認(rèn)為出現(xiàn)情緒困擾以及軀體不適一定會(huì)導(dǎo)致考試失敗，因?yàn)閺?fù)習(xí)狀態(tài)不好而全面否定自己等（2）情緒原因：出現(xiàn)自己無法解決的情緒困擾（3）缺乏解決問題的策略與技巧，不能自行化解沖突。（4）個(gè)性內(nèi)向，無法正視挫折，缺少社會(huì)支持。

6.對(duì)來訪者問題的理論解釋

人的情緒狀態(tài)和行為往往與人的信念有著重大的聯(lián)系。來訪者在對(duì)學(xué)習(xí)以及自身方面都存在一些不合理信念，例如絕對(duì)化要求（我必須考試得到好成績(jī)）、過度概括化（考試成績(jī)不好，同學(xué)會(huì)笑話自己，沒辦法給父母、老師交代，會(huì)讓他們失望；出現(xiàn)情緒困擾時(shí)就覺得自己一無是處，失去信心）、糟糕至極（考試失敗是非?？膳碌模┑?。

本案通過貝克和雷米的認(rèn)知行為療法，采用理性分析和邏輯思辨，讓其認(rèn)識(shí)并糾正自己的不合理信念，建立合理信念。學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)身心和諧以及人格全面發(fā)展。

7.咨詢方案的制定

7.1.建立咨訪關(guān)系，明確雙方權(quán)責(zé)。

7.2.確定主要問題，主要方法。

7.3.建立咨詢目標(biāo)：（1）緩解焦慮、煩躁、低落的不良情緒狀態(tài)；（2）改善失眠、腹痛等癥狀；（3）提高復(fù)習(xí)效率；（4）學(xué)會(huì)進(jìn)行自我調(diào)控，獲得成長(zhǎng)。

7.4.學(xué)會(huì)放松、明確不合理信念的影響。

7.5.建立合理信念

7.6.鞏固與結(jié)束

8.咨詢?cè)O(shè)置

經(jīng)討論，每周一次，每次50分鐘。學(xué)校免費(fèi)咨詢。

9.咨詢過程

9.1.問題評(píng)估、建立關(guān)系階段（第一次）

攝入性會(huì)談結(jié)合心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行初步的評(píng)估。鼓勵(lì)來訪者充分表達(dá)，并積極共情。確定來訪者的主要問題，雙方商討咨詢?cè)O(shè)置和目標(biāo)，確定認(rèn)知行為療法為主要方法。

9.2.咨詢階段（第二至六次）

第二次咨詢：鼓勵(lì)來訪者就主要問題及細(xì)節(jié)進(jìn)行描述，了解他的認(rèn)知行為模式，并進(jìn)行充分的收集和整理。教授漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。家庭作業(yè)：記錄事件、情緒、想法三欄表。每晚睡覺前練習(xí)漸進(jìn)式肌肉放松。

第三次咨詢：檢查家庭作業(yè)，從中進(jìn)一步了解其認(rèn)知行為模式，總結(jié)規(guī)律，反饋給來訪者。向來訪者介紹認(rèn)知行為療法，并且對(duì)其主要問題給予理論解釋。采用提問及自我審查技術(shù)，當(dāng)來訪者出現(xiàn)不合理信念時(shí)，咨詢師詢問 “每次考試是否都一定要得到好成績(jī)？”“成績(jī)好是否是衡量一個(gè)學(xué)生的唯一標(biāo)準(zhǔn)？”等一系列的問題，幫助來訪者從更客觀的角度來看待自身和事件。歸納總結(jié)并幫助來訪者清楚看到自己存在的不合理信念，及其對(duì)情緒和行為的影響。家庭作記錄三欄表。每晚睡前練習(xí)放松訓(xùn)練。

第四次咨詢： 檢查家庭作業(yè)，發(fā)現(xiàn)來訪者最近一周對(duì)自我的覺察明顯更加細(xì)致，睡眠情況有所改善。指導(dǎo)來訪者進(jìn)行真實(shí)性檢驗(yàn)，采用角色扮演，來訪者扮演自己，咨詢師扮演依次同學(xué)、老師和母親，假設(shè)自己考試不及格后與他們的對(duì)話的場(chǎng)景。通過觀察體驗(yàn)角色，幫助來訪者發(fā)現(xiàn)自己的消極認(rèn)知是不符合實(shí)際的，并找出認(rèn)知歪曲與負(fù)性情感的關(guān)系，使來訪者更為客觀的看待自己。教授呼吸放松。家庭作業(yè)：繼續(xù)記錄三欄表。睡前練習(xí)呼吸放松。制定合理的復(fù)習(xí)計(jì)劃，并努力執(zhí)行。

第五次咨詢：檢查家庭作業(yè)，發(fā)現(xiàn)來訪者的消極情緒有所減少，失眠癥狀基本消失，學(xué)習(xí)狀態(tài)較好轉(zhuǎn)。采用角色扮演，由咨詢師扮演來訪者，來訪者分別扮演同學(xué)、老師和家長(zhǎng)，通過咨詢師展示合理的信念和行為方式，提供示范。讓來訪者整理、羅列目前為止收集到的不合理信念，幫助其分析深層原因，采用語(yǔ)義分析讓來訪者學(xué)會(huì)與不合理信念辯論。家庭作業(yè)：來訪者記錄下消極事件發(fā)生時(shí)，自己情緒狀態(tài)與認(rèn)知行為相比以前產(chǎn)生了什么變化，當(dāng)出現(xiàn)自動(dòng)思維時(shí)，要求來訪者找到其中的不合理信念，并且與之辯論，對(duì)之后產(chǎn)生的情緒變化做記錄。

第六次咨詢：檢查家庭作業(yè)，來訪者學(xué)會(huì)了與不合理信念進(jìn)行辯論，睡眠正常，學(xué)習(xí)狀態(tài)改善。進(jìn)一步改變認(rèn)知模式，強(qiáng)化正性思維，設(shè)計(jì)特殊的行為模式，通過年齡倒退的方法，回到中學(xué)成績(jī)優(yōu)秀被同學(xué)老師贊美的階段，充分體驗(yàn)自己努力奮斗取得成功的樂趣，使來訪者主動(dòng)改變“我一無是處”的認(rèn)知。家庭作業(yè)：繼續(xù)記錄三欄表。

9.3.結(jié)束階段（第七次）

討論家庭作業(yè)，來訪者已經(jīng)能夠用合理信念代替之前的不合理信念，恢復(fù)了信心，不良情緒基本消失，心態(tài)較穩(wěn)定。回顧和總結(jié)，幫助來訪者把咨詢中學(xué)到的認(rèn)知方法，分析和解決問題的方法運(yùn)用到日常生活中，用新的認(rèn)知和行為模式面對(duì)未來生活。進(jìn)行后測(cè)，反饋其測(cè)試結(jié)果。

10.咨詢效果評(píng)估

10.1.來訪者自我評(píng)估：來訪者自述情緒明顯好轉(zhuǎn)，腹痛、失眠消失，能夠認(rèn)真復(fù)習(xí)。

10.2.心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果：SAS：標(biāo)準(zhǔn)分46分，正常；SDS：標(biāo)準(zhǔn)分44分，正常。

10.3 .咨詢師評(píng)估：通過回訪，咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，來訪者能正常學(xué)習(xí)，不良情緒及軀體癥狀明顯減輕，錯(cuò)誤觀念、不合理認(rèn)識(shí)明顯改善。咨詢過程完整、有條理。咨詢效果顯著。

（作者單位：電子科技大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）