劉美鵬，王 昱，蔡立莉，梁偉朕，余柳婷，賈 方，王春麗，林小田

524005廣東省湛江市，中國人民解放軍第四二二醫(yī)院感染內(nèi)科(劉美鵬，王昱，蔡立莉，余柳婷，賈方，王春麗，林小田)；中國人民解放軍75407部隊(梁偉朕)

?

·調(diào)查研究·

肺結(jié)核患者全身健康狀態(tài)調(diào)查

劉美鵬，王 昱，蔡立莉，梁偉朕，余柳婷，賈 方，王春麗，林小田

524005廣東省湛江市，中國人民解放軍第四二二醫(yī)院感染內(nèi)科(劉美鵬，王昱，蔡立莉，余柳婷，賈方，王春麗，林小田)；中國人民解放軍75407部隊(梁偉朕)

【摘要】目的 探討住院肺結(jié)核患者共患軀體疾病和營養(yǎng)狀況，為其治療方案的制定提供參考和依據(jù)。方法選取2014年1月—2015年1月中國人民解放軍第四二二醫(yī)院住院的肺結(jié)核患者201例，另按照性別、年齡±5歲及醫(yī)保類型選取同期本院體檢人員201例。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對研究對象進(jìn)行資料收集，內(nèi)容包括全身各系統(tǒng)疾病史、生化指標(biāo)(血糖、尿酸、清蛋白及血紅蛋白等)。并按照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》對研究對象共患軀體疾病進(jìn)行診斷。結(jié)果病例組共患軀體疾病患病率為78.1%(157/201)，高于對照組的24.4%(49/201)(χ2=116.132，P<0.05)。病例組患病率最高的系統(tǒng)依次為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)；居前三位的具體疾病為貧血、糖尿病和慢性支氣管炎。病例組呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)患病率均高于對照組(P<0.05)；兩組泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組清蛋白、尿酸及血紅蛋白均低于對照組，血糖高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病例組貧血發(fā)生率、血糖異常率、低蛋白血癥發(fā)生率均高于對照組，尿酸水平異常率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肺結(jié)核患者共患軀體疾病患病率高、營養(yǎng)狀況差，在治療方案的制定過程中需充分考慮以上情況，以取得較好的抗結(jié)核治療效果。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核，肺；共患軀體疾??；營養(yǎng)狀況；抗結(jié)核治療

劉美鵬，王昱，蔡立莉，等.肺結(jié)核患者全身健康狀態(tài)調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1333-1337.[www.chinagp.net]

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至今，結(jié)核仍然是我國乃至全世界非常難以應(yīng)對的傳染性疾病，2010年全國第五次肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2010年15歲及以上人群活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬(471萬～527萬)，涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬(58萬～86萬)，其中傳染性肺結(jié)核患病率由2000年的169/10萬下降到66/10萬，10年降幅約為61%[1]。與此同時，在世界范圍內(nèi)，最新的肺結(jié)核發(fā)病報告顯示，2013年全球肺結(jié)核新發(fā)病例和死亡總?cè)藬?shù)高于以往[2]。特別是更高程度的耐藥性和不良的治療效果引起了世界一些國家的強(qiáng)烈關(guān)注。有研究顯示，多種因素與結(jié)核患病相關(guān)，如肺結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、吸煙、地區(qū)環(huán)境(農(nóng)村或城市)等[1，3]。然而國內(nèi)有關(guān)肺結(jié)核共患軀體疾病及營養(yǎng)狀況的臨床資料較為缺乏，本研究通過分析肺結(jié)核患者共患軀體疾病和營養(yǎng)狀況，旨在為肺結(jié)核患者治療方案的制定提供參考和依據(jù)。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片或分離培養(yǎng)陽性，胸透X線片顯示結(jié)核征象，有臨床表現(xiàn)，咳嗽或咳痰2周以上或咯血。排除標(biāo)準(zhǔn)：HIV陽性、肝炎病毒感染、腫瘤、長期使用激素和器官移植等免疫功能低下者。

1.2研究對象選取2014年1月—2015年1月中國人民解放軍第四二二醫(yī)院住院的全部肺結(jié)核患者216例，多次住院患者僅取當(dāng)年第1次住院資料，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)明確納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除4例HIV陽性患者，4例肝炎病毒感染患者，5例腫瘤患者，2例器官移植后長期服用免疫抑制劑患者，共201例肺結(jié)核患者納為病例組。另按照性別、年齡±5歲及醫(yī)保類型選取同期本院體檢人員201例作為對照組。病例組男153例，女48例；平均年齡(56.4±19.2)歲，其中<18歲33例，18～60歲90例，>60歲78例；職工醫(yī)保137例，農(nóng)村醫(yī)保64例；初治肺結(jié)核患者43例，復(fù)治肺結(jié)核患者158例。對照組男144例，女57例；平均年齡(55.8±17.7)歲，其中<18歲30例，18～60歲102例，>60歲69例；職工醫(yī)保125例，農(nóng)村醫(yī)保76例。

1.3資料收集資料收集使用自行設(shè)計的統(tǒng)一紙質(zhì)問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士對患者進(jìn)行現(xiàn)場、電話問卷及就診資料登記，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，對存在疑問的資料通過討論解決，驗收合格的問卷，采用EpiData軟件進(jìn)行雙人錄入。數(shù)據(jù)資料包括病歷ID號、年齡、性別、醫(yī)保類型、結(jié)核診斷和類型(病例組)、全身各系統(tǒng)疾病史、生化指標(biāo)(血糖、尿酸、清蛋白及血紅蛋白等)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核：按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)疾病預(yù)防控制中心相關(guān)專家確診的肺結(jié)核患者。共患軀體疾病指研究對象存在兩種及兩種以上的疾病，本研究未涉及精神疾病。其他軀體疾?。核袃?nèi)科診斷按照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]重新核準(zhǔn)，其診斷分類參照《實用內(nèi)科學(xué)(第12版)》[6]。

1.5異常生化指標(biāo)定義空腹血糖異常和糖尿?。喊凑?997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖<6.1 mmol/L為正常，6.1～7.0 mmol/L為空腹血糖異常，>7.0 mmol/L為糖尿病。低蛋白血癥：清蛋白<35 g/L。貧血定義及分類：血紅蛋白值為評判標(biāo)準(zhǔn)，正常值為血紅蛋白≥120 g/L(男)，血紅蛋白≥110 g/L(女)；輕度貧血為91 g/L≤血紅蛋白<120 g/L(男)，91 g/L≤血紅蛋白<110 g/L(女)；中度貧血為61 g/L≤血紅蛋白≤90 g/L；重度貧血為31 g/L≤血紅蛋白≤60 g/L。尿酸劃分范圍：149 μmol/L≤尿酸≤416 μmol/L(男)，89 μmol/L≤尿酸≤357 μmol/L(女)為尿酸正常值；尿酸>416 μmol/L(男)，尿酸>357 μmol/L(女)為尿酸偏高；尿酸<149 μmol/L(男)，尿酸<89 μmol/L(女)為尿酸偏低。

2結(jié)果

2.1共患軀體疾病比較

2.1.1患病率病例組有共患軀體疾病者157例，患病率為78.1%；對照組有共患軀體疾病者49例，患病率為24.4%。病例組共患軀體疾病患病率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=116.132，P<0.05)。在病例組患者中，共患一種疾病者38例(24.2%)，共患兩種或兩種以上疾病者達(dá)119例(75.8%)。

2.1.2共患軀體疾病狀況病例組按照共患軀體疾病患病率高低，依次為呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)；居前三位的具體疾病為貧血、糖尿病和慢性支氣管炎。病例組呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)患病率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)患病率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2生化指標(biāo)比較病例組清蛋白、尿酸及血紅蛋白水平均低于對照組，血糖水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。病例組貧血發(fā)生率、血糖異常率、低蛋白血癥發(fā)生率均高于對照組，尿酸水平異常率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3病例組和對照組生化指標(biāo)異常率比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofabnormalbiochemicalindexesbetweencasegroupandcontrolgroup

生化指標(biāo)病例組(n=201)對照組(n=201)χ2值P值血紅蛋白87.369<0.001 正常127(63.2)200(99.5) 輕度貧血54(26.8)1(0.5) 中度貧血19(9.5)0 重度貧血1(0.5)0 血糖21.727<0.001 正常130(64.7)162(80.6) 空腹血糖異常25(12.4)20(10.0) 糖尿病46(22.9)19(9.4)清蛋白(g/L)136.759<0.001 ≥3597(48.3)200(99.5) <35104(51.7)1(0.5)尿酸40.126<0.001 偏高47(23.4)100(49.8) 正常139(69.2)101(50.2) 偏低15(7.4)0

表1病例組和對照組共患軀體疾病情況比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of comorbid somatic disease between case group and control group

疾病類別病例組(n=201)對照組(n=201)χ2值P值呼吸系統(tǒng)95(47.3)12(6.0)87.736<0.001 慢性支氣管炎33(16.4)5(2.5) 胸膜炎23(11.4)1(0.5) 肺氣腫18(9.0)2(1.0) 肺炎和肺部感染10(5.0)1(0.5) 支氣管擴(kuò)張4(2.0)1(0.5) 氣胸4(2.0)1(0.5) 支氣管哮喘2(1.0)1(0.5) 胸腔積液1(0.5)0 循環(huán)系統(tǒng)40(19.9)21(10.4)6.9770.008 高血壓15(7.5)9(4.5) 冠心病12(6.0)5(2.5) 心功能不全6(3.0)4(2.0) 肺心病5(2.5)2(1.0) 高血壓心臟病2(1.0)1(0.5)代謝和營養(yǎng)疾病61(30.3)23(11.4)21.731<0.001 糖尿病46(22.9)19(9.5) 低血糖9(4.5)2(1.0) 嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂6(3.0)2(1.0)消化系統(tǒng)18(9.0)8(4.0)4.1120.043 慢性藥物性肝炎7(3.5)3(1.5) 脂肪肝4(2.0)2(1.0) 慢性胃炎3(1.5)2(1.0) 腸結(jié)核3(1.5)0 胃十二指腸潰瘍1(0.5)1(0.5)血液系統(tǒng)84.973a<0.001 貧血74(36.8)1(0.5)泌尿系統(tǒng)16(8.0)11(5.5)0.9930.319 前列腺增生10(5.0)7(3.5) 腎結(jié)石4(2.0)3(1.5) 慢性腎功能不全1(0.5)1(0.5) 結(jié)核性腎積水1(0.5)0 神經(jīng)系統(tǒng)9(4.5)5(2.5)1.1840.277 腦卒中8(4.0)4(2.0) 老年癡呆1(0.5)1(0.5)運(yùn)動系統(tǒng)7(3.5)4(2.0)0.374a0.541 骨關(guān)節(jié)結(jié)核4(2.0)0 關(guān)節(jié)炎3(1.5)4(2.0)

注：a取連續(xù)性校正值

Table2Comparisonofbiochemicalindexesbetweencasegroupandcontrolgroup

組別例數(shù)清蛋白(g/L)尿酸(μmol/L)血糖(mmol/L)血紅蛋白(g/L)病例組20134.8±6.9320.5±155.86.6±4.0120.4±22.6對照組20148.6±3.3409.9±88.15.9±1.7148.5±14.0t值25.5787.0872.12214.967P值<0.001<0.0010.035<0.001

3討論

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問題，我國是全球第二大肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家。通常認(rèn)為其發(fā)生與生活水平較低、衛(wèi)生條件較差有關(guān)，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平顯著提高，肺結(jié)核及其共患軀體疾病狀況出現(xiàn)了新的特點，目前國內(nèi)尚缺乏此類疾病的病例對照研究。

共患病分析表明，肺結(jié)核患者共患軀體疾病是以多器官、多種疾病共存為主要特點。本研究結(jié)果與謝月俏等[7]研究結(jié)果比較顯示，呼吸系統(tǒng)及代謝和營養(yǎng)疾病患病情況排名一致，而循環(huán)系統(tǒng)在本研究中位居第四，在謝月俏等[7]研究中位居第三，可能是由于本研究中加入了血液系統(tǒng)疾病(貧血)所致，這也說明了貧血在肺結(jié)核患者中發(fā)生的普遍性。本研究結(jié)果顯示呼吸系統(tǒng)患病率為47.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他系統(tǒng)，表明肺結(jié)核對呼吸系統(tǒng)損害最為突出。其次是血液系統(tǒng)疾病及代謝和營養(yǎng)疾病，說明在肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過程中患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況較差，同時常伴有代謝功能的異常。

本研究結(jié)果顯示，貧血、糖尿病和慢性支氣管炎患病率位居具體疾病前三位。本研究發(fā)現(xiàn)在病例組中貧血的患病率為36.8%(74/201)，肺結(jié)核患者中貧血的發(fā)生可以分為3類：炎癥性貧血(anemia inflammation，AI)、缺鐵性貧血(iron-deficiency anemia，IDA)和以上兩種因素共同所致的貧血(AI+IDA)。通過單純抗結(jié)核化療能夠糾正一部分貧血，但是仍然有一部分由于IDA和IDA+AI引起的貧血沒有改善[8]。因此在抗結(jié)核治療的同時補(bǔ)充鐵也是很重要的治療手段。但是由于結(jié)核感染導(dǎo)致的機(jī)體炎癥狀態(tài)會引起轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度降低，過早的補(bǔ)鐵會導(dǎo)致血清游離鐵增多而得不到有效的利用。而且，炎癥也會導(dǎo)致鐵調(diào)節(jié)蛋白增多，其能夠?qū)е履c上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞鐵的流失[9]，因此鐵調(diào)節(jié)蛋白是被用來預(yù)測口服鐵劑治療無效的指標(biāo)[10]。因此，只有當(dāng)炎癥控制良好的條件下，才能考慮補(bǔ)充鐵劑，研究提示，在抗結(jié)核治療2個月后，鐵調(diào)節(jié)蛋白明顯降低，應(yīng)選擇此時補(bǔ)充鐵劑，以改善IDA和IDA+AI引起的貧血[8]。本研究中糖尿病的患病率與相關(guān)文獻(xiàn)[11]相比較高。可能原因有兩點，一是本研究病例組人群年齡普遍偏高，二是病例組大多為復(fù)治肺結(jié)核患者。肺結(jié)核患者的癥狀和治療效果與患糖尿病和血糖控制情況關(guān)系密切。Chiang等[12]研究表明，患糖尿病的肺結(jié)核患者與非糖尿病肺結(jié)核患者相比，會有更多不適癥狀(咳嗽、咯血、乏力和體質(zhì)量減輕)和更高的涂片陽性級別。血糖控制不好和患糖尿病會降低抗結(jié)核治療的效果，更易導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)[13-14]。盡管糖尿病對肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和病程的影響并沒有完全闡述清楚，有研究提示糖尿病患者對結(jié)核桿菌的內(nèi)在適應(yīng)性免疫反應(yīng)失調(diào)與高血糖有關(guān)[15-16]。有研究報道，糖尿病患者結(jié)核桿菌感染以Th1和Th17細(xì)胞的激活頻率增高為特點，這導(dǎo)致了糖尿病患者結(jié)核桿菌感染的免疫異常[17]。因此，糖尿病早期診斷和對血糖的良好控制對肺結(jié)核治療的預(yù)后具有重要作用?？菇Y(jié)核治療藥物要經(jīng)過肝腎代謝，因此共患肝腎疾病的情況也需要予以重視。肺結(jié)核患者的治療當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)充分考慮肝腎功能的情況和結(jié)核的嚴(yán)重性，適當(dāng)調(diào)整肝毒性抗結(jié)核藥(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺等)和腎毒性藥物(吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、環(huán)絲氨酸和氨基糖苷類抗生素等)的應(yīng)用[18]。

肺結(jié)核患者血紅蛋白、清蛋白和尿酸水平明顯低于對照組，這些反映了患者機(jī)體營養(yǎng)不良的狀態(tài)。營養(yǎng)不良會降低機(jī)體的免疫力，有利于結(jié)核的感染、發(fā)病，感染結(jié)核桿菌后機(jī)體代謝處于消耗狀態(tài)，再加上其所引起的食欲不振、惡心和腹痛等癥狀，進(jìn)一步加劇了營養(yǎng)不良的狀態(tài)，兩者互為因果。因此在肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療過程中，還要保持營養(yǎng)充足的飲食，以改善患者機(jī)體的健康狀態(tài)。WHO對于5～19歲學(xué)齡期兒童、青少年、成年人(包括孕婦和哺乳期婦女)中嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估、咨詢及加強(qiáng)營養(yǎng)的補(bǔ)充，而對于輕中度營養(yǎng)不良則需視情況而定[19]。研究表明[20]，飲食中對于蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪等大量營養(yǎng)素的補(bǔ)充，肺結(jié)核患者的體質(zhì)量較對照組會增加，但是對于肺結(jié)核的治療結(jié)果較對照組沒有明顯變化。肺結(jié)核患者大量營養(yǎng)素的補(bǔ)充與常人無異，因此對其營養(yǎng)補(bǔ)充仍然推薦15%～30%蛋白質(zhì)，25%～35%脂肪和45%～65%碳水化合物[21]。研究表明，在抗結(jié)核治療初始階段，結(jié)核患者維生素A、D、E和微量礦物質(zhì)鐵、鋅和硒的血漿濃度要低于常人，在經(jīng)過2個月的抗結(jié)核治療后，以上濃度便恢復(fù)正常[22-24]。但是對于其低濃度是否和飲食攝入有關(guān)，尚無相關(guān)報道。微量元素在機(jī)體代謝途徑，細(xì)胞功能和免疫功能方面具有重要作用。因此保持充足的微量元素供給，可能會增強(qiáng)機(jī)體抗結(jié)核桿菌的免疫力[25]。

肺結(jié)核患者共患軀體疾病多、營養(yǎng)狀況差，各種因素相互影響、相互促進(jìn)，引起機(jī)體復(fù)雜的病理生理變化，臨床醫(yī)生在抗結(jié)核治療方案制定過程中應(yīng)充分考慮其共患病和營養(yǎng)狀況，結(jié)合抗結(jié)核治療藥物作用特點，精細(xì)調(diào)整抗結(jié)核治療方案，同時輔以恰當(dāng)?shù)木C合治療，使患者最大獲益。

作者貢獻(xiàn)：劉美鵬、王昱、林小田進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；蔡立莉、梁偉朕、余柳婷進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；賈方、王春麗進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Survey of the Systemic Health Status of Patients With Pulmonary Tuberculosis

LIUMei-peng，WANGYu，CAILi-li，etal.

DepartmentofInfectiousDiseases，theNO. 422HospitalofPLA，Zhanjiang524005，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the comorbid somatic diseases and nutritional status of hospitalized patients with pulmonary tuberculosis，and to provide references and evidences for the formulation of relevant treatment regimens.MethodsA total of 201 patients with pulmonary tuberculosis who were hospitalized in the NO.422 Hospital of PLA from January 2014 to January 2015，and 201 people who had matched age，medical insurance type and age (±5) and received physical examination in the same hospital and in the same period were also enrolled.Medical workers who had received uniform training collected data of the subjects including the history of disease of each system and biochemical indexes(blood glucose，uric acid，albumin and hemoglobin，etc).Diagnosis of comorbid somatic diseases of the subjects were conducted according to the Diagnostic Criteria for Internal Diseases.ResultsThe prevalence of comorbid somatic disease was 78.1%(157/201) in case group，which was significantly higher than 24.4%(49/201) in control group(χ2=116.132，P<0.05).Three systems with the highest prevalence rates of comorbid somatic diseases in case group were respiratory system，hematologic system，metabolism and nutrition and circulatory system；the three diseases ranking the first three were anemia，diabetes and chronic bronchitis.Case group was higher than control group in the prevalence rates of diseases of respiratory system，hematological system，metabolism and nutrition，circulatory system and digestive system(P<0.05)；the two groups were not significantly different in the prevalence rates of diseases of urinary system，nervous system and motor system(P>0.05).Case group was lower in the levels of albumin，uric acid and hemoglobin and was higher in blood glucose than control group(P<0.05).Case group was higher in the prevalence rates of anemia，abnormality rate of blood glucose and prevalence of hypoproteinemia，and was lower in the abnormality rate of uric acid level than control group(P<0.05).ConclusionPatients with pulmonary tuberculosis are associated with high prevalence of comorbid somatic disease and poor health status，which should be taken into full consideration in the formulation of treatment regimens in order to achieve better outcome.

【Key words】Tuberculosis，pulmonary；Comorbid somatic disease；Nutrirional status；Antituberculosis treatment

(收稿日期：2015-08-05；修回日期：2016-01-05)

【中圖分類號】R 521

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.022

通信作者：林小田，524005廣東省湛江市，中國人民解放軍第四二二醫(yī)院感染內(nèi)科；E-mail：13360103146@163.com

基金項目：湛江市科技攻關(guān)項目(2014B01190)