武中林，李智崗，吳曉云，吳勇超，榮小翠，李順宗

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科

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·論著·

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞與肝動(dòng)脈灌注化療栓塞在原發(fā)性肝癌介入治療中的遠(yuǎn)期療效比較

武中林，李智崗，吳曉云，吳勇超，榮小翠，李順宗

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科

【摘要】目的比較經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞(TAE)和肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)在原發(fā)性肝癌(PLC)介入治療中的遠(yuǎn)期療效。方法選取2004年1月—2011年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的PLC患者258例，將患者按照采取的治療方法分為TAE組(n=91)和TACE組(n=167)。在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，TAE組行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，TACE組行腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療栓塞術(shù)。以首次介入治療為起點(diǎn)，以患者死亡或截至隨訪時(shí)間為終點(diǎn)，隨訪截止時(shí)間為2014-12-31。應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)比較TAE組與TACE組生存率。結(jié)果兩組Child-Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TAE組1年、2年和3年的生存率分別為45.1%、24.2%、14.7%，中位生存時(shí)間為12.0個(gè)月；TACE組1年、2年和3年的生存率分別為53.3%、30.5%、20.4%，中位生存時(shí)間為14.6個(gè)月，兩組生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.018，P=0.313)。當(dāng)腫瘤直徑>10 cm時(shí)，TAE組(n=17)1年、2年和3年的生存率分別為17.6%、5.9%、0，TACE組(n=18)分別為44.4%、33.3%、27.8%，兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.652，P=0.017)。結(jié)論TAE與TACE是治療中晚期PLC的有效方法，兩者的遠(yuǎn)期療效無(wú)差異，但當(dāng)腫瘤直徑>10 cm時(shí)，TACE的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于TAE。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；肝動(dòng)脈栓塞；肝動(dòng)脈灌注化療栓塞；療效比較研究

武中林，李智崗，吳曉云，等.經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞與肝動(dòng)脈灌注化療栓塞在原發(fā)性肝癌介入治療中的遠(yuǎn)期療效比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1292-1296.[www.chinagp.net]

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原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)全球每年新增病例中有55%發(fā)生在我國(guó)[1-2]，大多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)晚期，只有不到20%的患者能夠接受手術(shù)治療[3]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈介入治療現(xiàn)成為非手術(shù)治療PLC首選和最有效的方法[2-4]。由于肝癌細(xì)胞存在多重耐藥基因，目前仍無(wú)有效的化療方案[3，5-6]，因此有學(xué)者采用肝動(dòng)脈栓塞(transarterial embolization，TAE)治療PLC，還有學(xué)者認(rèn)為肝動(dòng)脈灌注化療增加了腫瘤區(qū)域化療藥物濃度及攜帶化療藥物的碘油可對(duì)瘤體起到持續(xù)殺滅作用[2，7]，遂采用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞(transhepatic arterial chemoembolization，TACE)治療PLC。在我國(guó)90%以上的PLC患者同時(shí)伴有不同程度的肝硬化及肝功能儲(chǔ)備下降，研究顯示，TACE的肝動(dòng)脈灌注化療可引起非腫瘤組織中的肝細(xì)胞凋亡，加重患者的肝硬化程度及肝損傷，而影響患者的生存質(zhì)量及生存期[8-9]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)TAE與TACE對(duì)PLC患者遠(yuǎn)期療效的研究較少，因此，本研究旨在明確TAE與TACE的遠(yuǎn)期療效是否存在差異，為PLC的介入治療提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2004年1月—2011年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的PLC患者258例，其中男219例，女39例；年齡26～88歲，平均年齡(57.8±10.5)歲。依據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年在廣州召開(kāi)的第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上正式通過(guò)的原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次介入術(shù)前由超聲、CT、MRI檢查中至少2種影像學(xué)檢查診斷，臨床分期按照BCLC分期(barcelona clinic liver cancer)；患者肝、腎功能檢查值在參考值3倍以內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，KPS評(píng)分≥60分?；颊呔炇餞AE或TACE治療知情同意書。將患者按照采取的治療方法不同，分為TAE組和TACE組，TAE組91例，其中男79例，女12例；年齡32～83歲，平均年齡(59.3±10.4)歲。TACE組167例，其中男140例，女27例；年齡26～88歲，平均年齡(56.9±10.5)歲。

1.2介入治療所有患者采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入5F-RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至腹腔干或變異肝動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影(DSA)，分析DSA圖像，結(jié)合患者上腹部強(qiáng)化CT或MRI明確肝內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)量及供血?jiǎng)用}情況以及有無(wú)門靜脈瘤栓、動(dòng)靜脈瘺等。

本研究背景：

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈介入治療包括TAE和TACE，由于肝癌細(xì)胞存在多重耐藥基因，目前仍無(wú)有效的化療方案，TACE的化療藥物能否使PLC患者生存獲益及改善患者預(yù)后受到了質(zhì)疑。因此，明確TAE與TACE的遠(yuǎn)期療效是否存在差異，為PLC血管內(nèi)介入治療方式的選擇提供理論依據(jù)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1.2.1TAE組將5F-RH導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，如病灶局限于肝臟某葉或某段時(shí)，使用微導(dǎo)管行超選擇，單純使用進(jìn)口碘化油(France Guerbet，12LU607A)作為栓塞劑，根據(jù)腫瘤血供及肝功能情況，在透視監(jiān)視下緩慢行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，最后部分患者用自制明膠海綿碎末加強(qiáng)栓塞，栓塞效果為復(fù)查造影腫瘤染色消失、主干存在。

1.2.2TACE組介入術(shù)前依據(jù)患者肝腎功能及一般情況選擇鉑類+5-Fu+亞葉酸鈣+阿霉素(或羥喜樹(shù)堿、絲裂霉素)四藥聯(lián)合方案行肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈灌注化療術(shù)，灌注時(shí)間30 min以上。然后行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，操作步驟與TAE組不同之處在于：使用進(jìn)口碘化油與化療藥物混合制成乳劑作為栓塞劑，其余操作步驟完全一致。

1.3毒副作用兩組患者介入術(shù)后常規(guī)給予保肝、水化、支持及對(duì)癥治療，兩組患者無(wú)嚴(yán)重介入治療相關(guān)并發(fā)癥，主要毒副作用為惡心、嘔吐及食欲下降等消化系統(tǒng)反應(yīng)和輕度的骨髓抑制，栓塞后綜合征主要為發(fā)熱、肝區(qū)不適或肝區(qū)疼痛等經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

1.4復(fù)查介入術(shù)后第3天復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)，如肝腎功能檢驗(yàn)值在參考值2倍以內(nèi)者出院。治療間隔一般4～6周，對(duì)于肝內(nèi)腫瘤碘油沉積良好者、肝腎功能較差者、體質(zhì)明顯異常者，適當(dāng)延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間。

1.5隨訪以首次介入治療為起點(diǎn)，以患者死亡或截至隨訪時(shí)間為終點(diǎn)，主要通過(guò)電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2014-12-31。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、介入次數(shù)、腫瘤位置、腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤最大徑、有無(wú)動(dòng)靜脈瘺、門靜脈瘤栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、腹腔積液、肝硬化、HBsAg、甲胎蛋白(AFP)、BCLC分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者Child-Pugh分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組患者生存率比較TAE組1年、2年和3年的生存率分別為45.1%、24.2%、14.7%，中位生存時(shí)間為12.0個(gè)月；TACE組1年、2年和3年的生存率分別為53.3%、30.5%、20.4%，中位生存時(shí)間為14.6個(gè)月；兩組生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.018，P=0.313，見(jiàn)圖1)。當(dāng)腫瘤直徑>10cm時(shí)，TAE組1年、2年和3年的生存率分別為17.6%、5.9%、0，TACE組分別為44.4%、33.3%、27.8%，兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.652，P=0.017，見(jiàn)圖2)。

3討論

PLC發(fā)病率高且預(yù)后較差，如僅采取對(duì)癥支持治療，患者中位生存期<3個(gè)月[10]，嚴(yán)重危害了人類的身體健康和生命安全。1975年Goldstain創(chuàng)立了TAE，隨后WallaceVPChuang等學(xué)者創(chuàng)立了TACE[11]，TAE和TACE的問(wèn)世有效地控制了腫瘤生長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)了患者生存期，該技術(shù)在全球范圍內(nèi)得到迅速推廣，現(xiàn)成為非手術(shù)治療PLC首選和最有效的治療方法[2-4]。

注：TACE=肝動(dòng)脈灌注化療栓塞，TAE=肝動(dòng)脈栓塞

圖1TAE組和TACE組生存曲線比較

Figure 1Comparison of survival curves between TAE group and TACE group

圖2　當(dāng)腫瘤直徑>10 cm時(shí)，TAE組和TACE組生存曲線比較

Figure 2Comparison of survival curves between TAE group and TACE group in the case of tumor diameter >10 cm

表1　兩組患者一般資料比較

注：TACE=肝動(dòng)脈灌注化療栓塞，TAE=肝動(dòng)脈栓塞，AFP=甲胎蛋白；a為t值

肝臟是唯一一個(gè)接受肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血的器官，當(dāng)肝動(dòng)脈血流受阻時(shí)，門靜脈血流可以代償性增加，維持肝臟的正常功能。TAE和TACE治療PLC的理論基礎(chǔ)是腫瘤的血供來(lái)自肝動(dòng)脈，PLC的血供95%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈[3]，TAE或TACE一方面可有效阻斷或減少腫瘤的供血，另一方面可以保證正常的肝臟組織不受影響。雖然理論如此，但TAE或TACE仍不可避免地引起肝損傷，即使使用超選擇性栓塞，因肝內(nèi)血液循環(huán)的特點(diǎn)如肝血竇、側(cè)支、吻合支等，也無(wú)法避免栓塞劑進(jìn)入正常肝組織，雖然正常肝細(xì)胞的血供主要來(lái)自門靜脈，但肝細(xì)胞代謝所需要的氧有一半來(lái)自肝動(dòng)脈，栓塞劑沉積于正常肝組織的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，引起肝組織的缺血、缺氧，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，缺氧又使肝組織產(chǎn)生大量的自由基，激活溶酶體系統(tǒng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞的ATP酶功能障礙，細(xì)胞膜出現(xiàn)溶解斷裂，引起肝細(xì)胞壞死[12]，這是TAE或TACE造成肝損傷的主要原因。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，在保證療效的前提下，PLC的TAE或TACE治療傾向于超選擇性栓塞[3，13]，可最大限度地減少對(duì)正常肝組織的損傷。如何在極大保護(hù)正常肝組織的前提下實(shí)現(xiàn)瘤灶的完全栓塞，實(shí)現(xiàn)最小創(chuàng)傷、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果成為現(xiàn)代介入放射學(xué)追求的目標(biāo)。

在我國(guó)90%以上的PLC患者同時(shí)伴有不同程度的肝硬化及肝功能儲(chǔ)備下降，肝功能已處于臨界值，因此TAE或TACE治療的同時(shí)保護(hù)正常肝組織至關(guān)重要。研究顯示，TACE的化療藥物可引起非腫瘤組織中的肝細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步加重患者的肝損傷及肝硬化程度，而影響患者的生存期及生存質(zhì)量[8-9]。羅榮光等[14]將44例BCLC分期為A期或B期的PLC患者分為TAE組、經(jīng)動(dòng)脈碘油化療栓塞(TOCE)組及聯(lián)合采用TAE、TOCE及TACE組，3組患者經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療次數(shù)及生存期比較無(wú)差異。Cammà等[15]對(duì)18個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示，使用不同肝動(dòng)脈灌注化療方案的TACE與單純栓塞的TAE在治療PLC時(shí)，TACE并沒(méi)有明顯的生存優(yōu)勢(shì)，化療藥物對(duì)抑制腫瘤生長(zhǎng)及患者預(yù)后沒(méi)有顯著影響。Meyer等[16]對(duì)臨床分期為Ⅱ期無(wú)法行手術(shù)治療的PLC患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TACE組的生存獲益未超過(guò)TAE組，TAE組與TACE組中位生存期分別為17.3個(gè)月和16.3個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期為7.2個(gè)月和7.5個(gè)月。因此，TACE的化療藥物能否使PLC患者生存獲益及改善患者預(yù)后受到了質(zhì)疑。本研究結(jié)果顯示，TAE組和TACE組的1年、2年、3年的生存率比較無(wú)差異，提示TACE的化療藥物未使患者的生存獲益，分析原因可能是：(1)肝癌細(xì)胞存在多重耐藥基因，使化療藥物難以起到殺滅腫瘤的作用。(2)PLC患者除了腫瘤負(fù)荷以外，同時(shí)伴有不同程度的肝硬化及肝功能儲(chǔ)備下降，導(dǎo)致化療藥物的代謝吸收障礙。(3)化療藥物可通過(guò)不同的途徑促發(fā)肝細(xì)胞凋亡。(4)化療藥物損傷肝細(xì)胞后，直接刺激肝臟間質(zhì)內(nèi)的星形細(xì)胞增殖，合成膠原纖維，加重肝纖維化的程度。TACE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肝損傷，發(fā)生率為22%～66%，大多數(shù)患者的肝損傷是一過(guò)性的，一些嚴(yán)重肝損傷患者會(huì)出現(xiàn)黃疸、腹腔積液，甚至肝性腦病、急性肝衰竭[8-9，17]。馮龍等[18]研究顯示，低劑量化療藥物TACE組術(shù)后肝纖維化指標(biāo)低于常規(guī)化療藥物TACE組，低劑量組與常規(guī)劑量組1、2年生存率比較無(wú)差異，PLC患者采用低劑量化療藥物TACE術(shù)可取得與常規(guī)劑量化療藥物一樣的療效，并且可以減輕肝纖維化的發(fā)生。在臨床工作中肝功能欠佳、一般狀況較差、晚期的PLC患者多采取TAE治療，筆者在本研究發(fā)現(xiàn)，TAE組中Child-Pugh B級(jí)患者所占比例(21/91)明顯高于TACE組(22/167)，進(jìn)一步提示TACE的化療藥物未使患者的生存獲益，同時(shí)提示在介入治療中應(yīng)減少化療藥物的應(yīng)用，不僅降低了化療藥物引起的肝損傷的發(fā)生，而且降低了患者的治療費(fèi)用。

影響PLC介入治療遠(yuǎn)期療效的因素有很多，臨床上將腫瘤直徑>10 cm的認(rèn)為是巨塊型肝癌，研究顯示，腫瘤最大直徑>10 cm及門靜脈癌栓是影響中晚期PLC預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)腫瘤直徑>10 cm時(shí)，TACE組生存率明顯高于TAE組；兩組患者在腫瘤最大直徑>10 cm的病例數(shù)無(wú)差異；提示TACE的化療藥物可使巨塊型肝癌患者的生存獲益。筆者分析，巨塊型肝癌多為膨脹性生長(zhǎng)，存在假性包膜，假包膜可以阻擋化療藥物及碘油進(jìn)入周圍正常肝組織，減輕了患者的肝損傷，也可能是巨塊型肝癌的相對(duì)組織學(xué)類型對(duì)化療藥物更加敏感。提示對(duì)于存在假性包膜的PLC患者，介入術(shù)中盡量行超選擇性腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療栓塞，盡可能多地注入碘化油與化療藥物混合而制成的乳劑，最后可用自制明膠海綿碎末或明膠海綿顆粒栓塞近端腫瘤供血血管，盡量使腫瘤去血管化，以期達(dá)到最大療效。

目前關(guān)于TACE療效的文章國(guó)內(nèi)外有大量報(bào)道，但是關(guān)于TAE與TACE遠(yuǎn)期療效對(duì)比分析的報(bào)道并不多見(jiàn)，本研究為回顧性研究，需要進(jìn)一步行前瞻性研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式，正在被以人為中心的綜合治療模式所取代，如何進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期，是臨床上治療中晚期PLC的重點(diǎn)探究項(xiàng)目。

作者貢獻(xiàn)：武中林進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；吳曉云、吳勇超、榮小翠進(jìn)行課題實(shí)施、臨床資料收集整理、隨訪、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；李智崗、李順宗進(jìn)行課題設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Long-term Efficacy of TAE and TACE in Primary Liver Cancer Interventional Treatment

WUZhong-lin，LIZhi-gang，WUXiao-yun，etal.

DepartmentofRadiology，theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the long-term efficacy of transarterial embolization(TAE)and transarterial chemoembolization(TACE)in primary liver carcinoma(PLC)interventional treatment.MethodsWe enrolled 258 PLC patients who were admitted into the Fourth Hospital of Hebei Medical University from January 2004 to December 2011，and assigned them into TAE group(n=91) and TACE group(n=167) according to treatment methods.TAE group underwent blood supply artery embolization by digital subtraction angiography(DSA)，and TACE group underwent TACE.The first intervention treatment was taken as the starting point，and death and end of follow-up(until 2014-12-31)were taken as the end points.Kaplan-Meier method was used to conduct survival analysis，and Log-rank method was used to compare the survival rate between TAE group and TACE group.ResultsThe two groups were not significantly different in Child-Pugh staging(P<0.05).1-year，2-year，3-year survival rates and median survival time were 45.1%，24.2%，14.7% and 12.0 months for TAE group and were 53.3%，30.5%，20.4% and 14.6 months for TACE group，and there were no significant differences in survival rates between the two groups(χ2=1.018，P=0.313).In the case of tumor diameter>10 cm，1-year，2-year，3-year survival rates were 17.6%，5.9% and 0 for TAE group(n=17)and 44.4%，33.3% and 27.8% for TACE group(n=18)，and the two groups were significantly different in survival rate(χ2=5.652，P=0.017).ConclusionTAE and TACE have become preferred effective methods for middle and late stage PLC，and there is no significant difference in long-term efficacy between the two treatment methods，while the long-term efficacy of TACE is superior to that of TAE in the case of tumor diameter>10 cm.

【Key words】Liver neoplasms；Transarterial embolization；Transcatheter arterial chemoembolization；Comparative effectiveness research

(收稿日期：2015-11-10；修回日期：2016-02-15)

【中圖分類號(hào)】R 735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.013

通信作者：李順宗，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科；E-mail：lishunzong2005@163.com

基金項(xiàng)目：河北省強(qiáng)勢(shì)特色學(xué)科資助項(xiàng)目(冀教高[2005]52號(hào))