徐穎　申俊龍　高山　魏魯霞

210023　南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院[徐穎(碩士研究生)、申俊龍、高山、魏魯霞]

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·學術論壇·

從“名醫(yī)工作室”建設及代際轉移談中醫(yī)團隊學習機制

徐穎申俊龍高山魏魯霞

210023南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院[徐穎(碩士研究生)、申俊龍、高山、魏魯霞]

【摘要】目的以“國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”(以下簡稱名醫(yī)工作室)為背景，通過分析“名醫(yī)工作室”學習的內在機制來研究中醫(yī)知識的有效轉移。方法運用復雜適應系統(tǒng)理論解釋中醫(yī)知識傳承轉移過程中的學習機制，研究團隊學習中醫(yī)知識的內在模式和動力來源。結果中醫(yī)知識傳承轉移系統(tǒng)本質上是一個復雜適應系統(tǒng)，知識轉移主體之間、主體與環(huán)境之間不斷地交互、反饋，共同促進知識轉移的發(fā)生與發(fā)展。結論中醫(yī)知識轉移中學習的發(fā)生源于知識勢差和知識接受方的需求與期待，但知識轉移的根本動力在于環(huán)境的壓力或激勵以及系統(tǒng)內部適應性機制和競爭與合作機制的協(xié)同作用。

【關鍵詞】復雜適應系統(tǒng)；中醫(yī)知識轉移；團隊學習機制

1 “國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”產生的背景、目標和意義

1.1“名醫(yī)工作室”產生的背景

近代以來，中醫(yī)教育的模式仿效西醫(yī)的“院校教育模式”，該教育模式的特征是批量化、范化與普遍化，以傳授知識為核心，教學集中、規(guī)范、高效，構成以教師、課本、學生為中心的院校教育模式，這種模式注重的是對于中醫(yī)基礎理論的掌握，通過院校教育培養(yǎng)出的學生大多是掌握中醫(yī)顯性知識的人才，而對于中醫(yī)的隱性知識和臨床實踐與經驗部分的學習卻相對缺乏[1]。國家為了彌補院校教育的不足，進一步培養(yǎng)高水平的、具有較好崗位勝任力的中醫(yī)人才，國家中醫(yī)藥管理局于2010年成立了全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室的建設項目，該項目采用了中醫(yī)傳統(tǒng)教育的師承模式，借鑒現代院校教育中的團隊加導師制的方法建設國家級“名醫(yī)工作室”，專門為一些國家級名老中醫(yī)藥專家成立工作室，挑選一些有發(fā)展?jié)摿Φ闹星嗄赆t(yī)師跟隨名師學習，在團隊知識傳承中系統(tǒng)地研究名師的學術思想和臨床經驗，重點繼承名老中醫(yī)藥專家的學術特色與辯證思維方法，在跟師學習辨證施治的過程中耳濡目染、揣摩推敲，領悟中醫(yī)藥知識的精髓。

1.2“名醫(yī)工作室”的目標

為了有效傳承國家名老中醫(yī)藥專家的學術思想和臨床經驗，深度貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011～2020年)》，國家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃建設“名醫(yī)工作室”，支持名老中醫(yī)藥專家從事傳承工作。運用傳承平臺建立和培養(yǎng)一批梯隊合理、結構穩(wěn)定的傳承隊伍，形成“老-中-青”傳幫帶的格局，系統(tǒng)整理、繼承、創(chuàng)新以及推廣名老中醫(yī)藥專家的學術觀點與臨床經驗，促進中醫(yī)藥事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[2]。運用團隊學習模式探索建立中醫(yī)藥學術傳承、創(chuàng)新和推廣應用的途徑及中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的有效方法和機制，培養(yǎng)出一批高素質、高層次的中醫(yī)藥特色人才，由此保障中醫(yī)藥事業(yè)的繼承與健康發(fā)展。

1.3“名醫(yī)工作室”的意義

“名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”的建設是一項國家工程項目，也是一項公共政策措施。其價值一方面是搶救和挖掘名老中醫(yī)藥專家一生積累的寶貴的文化、知識和技術；另一方面是快速培養(yǎng)一批繼承與研究人才。運用工作室平臺組建和培養(yǎng)穩(wěn)定的傳承隊伍，以師帶徒的傳承模式圍繞每個名老中醫(yī)藥專家展開學習和研究工作，有效轉移中醫(yī)隱性知識和技能。由于名老中醫(yī)藥專家與中青年醫(yī)師之間存在一定的知識勢差，中青年醫(yī)師通過跟隨名醫(yī)的學習和診療活動，學習老師的學術思想、臨床經驗與診療技巧，在診治具體的病證時，對老師診療行為中的隱性知識進行體悟和歸納總結，在老師具體的診療情景中，將通過交流、互動與提問獲得的靈感內化到自身的認知圖式當中，從而實現知識的轉移。老師通過開展定期小組討論、提問答疑、學術沙龍等討論的形式“傳道授業(yè)解惑”，進一步提高學生的學術水平和臨床能力。在團隊協(xié)作氛圍中，學生們通過對名醫(yī)診療經驗以及用藥特色規(guī)律的整理與總結，提煉其有特色的學術思想，以出版名醫(yī)知識與思想相關專著的形式推動中醫(yī)藥知識的完整繼承與創(chuàng)新，實現優(yōu)秀中醫(yī)藥知識的共享與普及，以此來提高中醫(yī)藥服務臨床診療的整體水平。

2中醫(yī)知識轉移中的團隊學習機制

2.1中醫(yī)隱性知識的特征與知識代際轉移問題

英國的科學家、哲學家Polanyi(1958年)將知識分為隱性知識和顯性知識，認為隱性知識是主觀的，難以被編碼或表達的，而顯性知識是客觀的，可以用文字、圖像等表達出來的。中醫(yī)藥知識中蘊含著許多隱性知識，任何知識都具有顯性和隱性特征，而中醫(yī)藥知識的隱性特征更為突出。中醫(yī)理論是在傳統(tǒng)文化“象-言-義”模式下形成的“意象”思維規(guī)則，這種規(guī)則將具體的臨證經驗與整體的“唯象”思想聯(lián)系起來，超越了現代“經驗”范疇，進入“道”的觀念—對形而上的認知層面，如中醫(yī)的陰陽統(tǒng)一轉化知識、五行生克乘侮知識、藏象知識和經絡知識等。形成這些靠智慧把握的不具備規(guī)范性和明晰性的知識，每個醫(yī)生在臨床中對這種隱性化的知識有不同的理解，在理法方藥運用過程中形成了個體的經驗，其中關聯(lián)性的認知模式的知識就屬于隱性知識的一種。這些中醫(yī)藥的理論知識以文字的形式表達出來存在于中醫(yī)藥的相關書籍中，由于言有盡而意無窮，表達中往往書不盡言，言不盡意。在學習中，人們通常只能把握語言和文字的直譯與直接外延，而對這些文字背后的意義、內涵難以直接把握。中醫(yī)的“意象”思維是否符合“事實經驗”，需要通過醫(yī)生的實踐來證明，所以中醫(yī)的生命力在臨床，名師的臨床經驗、診療技能與學術思想特色是隱含在經驗之中的，這一部分知識難以被編碼或用文字表達出來，而這正是中醫(yī)知識需要轉移的精華所在。進一步說，中醫(yī)知識又是在一定的具體情景下形成的，其中最重要的是中醫(yī)文化情景。中醫(yī)的思維方法和認知模式與中國傳統(tǒng)文化一脈相承[3]。中醫(yī)文化的表達機制是“類比”“隱喻”等方式，例如天人合一的哲學思想即為中醫(yī)學的文化背景之一，天、人是同構的系統(tǒng)，天有五氣，地有五行，人有五志和五臟，遙相對應，這就需要運用整體直覺的能力去理解、洞察與把握。中醫(yī)書本上的知識是可以被共享的，但隱含在字里行間和文字背后的意蘊卻是難以認知的。名醫(yī)的許多核心知識在于臨床實踐中，在傳承中需要通過知識傳遞方的表征以及接受方的領悟來實現從個體到個體的知識轉移，因此中醫(yī)知識對于個體與情景有很強的依賴性。這種基于經驗的隱性知識是內化在中醫(yī)師的已有知識圖式中的，在對病人辨證論治，對癥用藥的過程中被無意識地、不自覺地調動出來，而不是形式化地推導與規(guī)范性操作，因此中醫(yī)知識在具體情景中的使用具有無意識性，這種知識在課堂上和書本上都是學不到的。

中醫(yī)的傳承最關鍵的是知識轉移問題。知識轉移的概念最早由美國技術與創(chuàng)新管理學家Teece1977年提出，其認為通過技術以及管理方法的國際轉移可以促使企業(yè)積累大量有價值的知識，從而縮小地區(qū)差距[4]。此后，不同學者也給出了關于知識轉移內涵的界定。在強調知識轉移的過程方面，Szulanski(1996年)將知識從源單元到接受單元轉移的過程劃分為初始、實施、調整、整合四個階段，認為轉移是需求動機導致的有目的、有計劃的知識共享；Davenport和Prusak(1998年)將知識轉移劃分為知識傳遞和知識吸收兩個階段，認為知識的吸收過程與傳遞過程同樣重要。左美云(2006年)從動力學角度認為轉移是由知識勢能引起的，認為知識轉移是知識從勢能高的主體向勢能相對較低的主體轉移并伴隨著知識使用價值讓渡的過程。在強調知識接收方對知識的運用上面，Darr和Kurtzberg(2000年)認為只有當知識貢獻者分享的知識被知識接受者所應用時，知識轉移才發(fā)生。Holtham(2001年)從知識結構和知識創(chuàng)新的視角認為知識接受方應具備相應的知識基礎，并對知識有重建的行為才能完成轉移。本文在綜合上述學者對知識轉移定義的基礎上，認為知識轉移是指知識通過傳輸途徑有目的、有計劃地從勢能高的發(fā)送方傳遞到勢能低的接受方，并被接受方內化、創(chuàng)新以及應用的過程。結合中醫(yī)藥知識的特征，認為針對中醫(yī)藥顯性知識，接受方可以通過閱讀和學習相關書籍來實現轉移，而對于中醫(yī)藥隱性知識，更多的則是通過在具體診療情景中觀察名師的言行舉止以及面對面的交流來實現知識在名老醫(yī)師(知識發(fā)送方)與中青年醫(yī)師(知識接受方)之間的代際轉移。

2.2基于復雜適應系統(tǒng)理論的中醫(yī)知識轉移中的學習機制

學習機制是指學習是如何發(fā)生、進行以及結束的，其形成是多因素共同影響的復雜過程?！懊t(yī)工作室”的知識轉移中的學習機制是指在“名醫(yī)工作室”平臺上，團隊中的中青年醫(yī)師在表達與傳遞知識的過程中模仿、理解、吸收、獲取知識的內在路徑和機理。中醫(yī)藥知識轉移中的學習機制需要借鑒傳統(tǒng)的學習理論。心理學中的聯(lián)結學習理論認為一切學習行為的發(fā)生都是外界刺激的結果，在刺激與反應的聯(lián)結中，個體學到的是習慣，而習慣又是反復正、負強化共同作用的結果。該理論把學習行為理解為一種條件反射，而忽略了學習個體的主觀能動性。認知學習理論在推翻了學習是被動的刺激與反應聯(lián)結的基礎上，提出個體當前的學習是由個體對原有知識結構的認知以及通過理解和頓悟獲得的學習預期所引導的。該理論強調了學習個體自我實現的需要，即學習者根據自身已有的知識結構，主動地、有目的性地將新知識同化到已有的認知圖式中，從而有效地構建學習者知識體系的過程，但該理論卻忽略了學習主體之間以及與環(huán)境的互動與反饋。

復雜適應系統(tǒng)理論認為系統(tǒng)演化的根本動力來源于系統(tǒng)內部，其核心思想在于適應性造就復雜性。該理論強調了系統(tǒng)構成元素對環(huán)境的適應性及學習的主動性與積極性。一方面，適應性主體在與環(huán)境相互作用的過程中，根據行為效果的反饋，不斷地調整自身的結構與行為方式來適應環(huán)境，實現與客觀環(huán)境的共生[5]。另一方面，主體學習的自覺性、主動性能產生創(chuàng)造性，這樣系統(tǒng)在其適應性主體與環(huán)境以及其他主體之間反復的非線性交互過程中實現了進化與發(fā)展，在宏觀層面上呈現出新的狀態(tài)與結構，即“涌現現象”的發(fā)生。因此，適應性主體的學習能力在促使其自身發(fā)展的同時，也促進了整個系統(tǒng)的演化。

本文將復雜適應系統(tǒng)理論運用到學習機制的研究中，由于這種適應性學習機制能夠更好地說明團隊的學習機制，團隊中的學習個體(即學習者)是具有適應能力的主動個體，他們之間又是聯(lián)系著的互動性的個體，他們在團隊環(huán)境、團隊所在的組織環(huán)境及社會環(huán)境中不斷適應性地學習，能夠不斷進化。這種團隊氛圍下的學習機制不是簡單的個體的刺激—反應的聯(lián)結，而是在團隊成員主動認知到自身已有知識結構特色的基礎上去發(fā)現、獲取以及同化新知識，并且根據運用團隊知識所產生的效果的外界的正負反饋信息來及時調整團隊學習行為以及更新團隊自身認知結構的過程。同時“名醫(yī)工作室”的學習機制中，中青年醫(yī)師不僅是具有適應性以及主觀能動性的學習個體，能夠理解吸收名老中醫(yī)藥專家的學術思想與臨床經驗，而且在與其他共同學習的個體的討論交流中以及與環(huán)境進行新信息的交流中，不斷地獲得反饋來提高和改進臨床能力和水平，在團隊知識轉移中形成研究探索能力，從而獲得創(chuàng)新能力。

3中醫(yī)知識轉移中學習機制的適應性進化

3.1中醫(yī)知識轉移團隊學習的復雜適應系統(tǒng)特征

“名醫(yī)工作室”團隊學習機制的特征可歸納為以下幾個方面：首先，具有開放性特征。在“名醫(yī)工作室”的中醫(yī)知識轉移系統(tǒng)中，作為適應性主體的名老中醫(yī)藥專家和中青年醫(yī)師共同參與到診療、查房、討論交流和學術會議等活動中，使得學習過程與外部環(huán)境保持開放與自由的信息交換。其次，具有知識“勢差”特征。名老中醫(yī)藥專家與中青年醫(yī)師之間存在明顯的知識勢差，不同學習者之間知識基礎與結構及吸收能力也存在差異，這自然會產生學生對知識學習的預期和愿望，這些因素都使得知識轉移系統(tǒng)能夠遠離平衡態(tài)。再者，具有更好的反饋效應特征。知識轉移系統(tǒng)內部各適應性主體之間以及主體與環(huán)境之間的相互作用更有聚集效應，更具社會影響力，容易形成各種正、負反饋的作用機制，呈現出交互影響的非線性的復雜關系，這就促使團隊持續(xù)處于動態(tài)學習變化的過程。最后，具有冪律效應。知識轉移系統(tǒng)的構成要素、內部的交互強度以及與環(huán)境的信息交換能力不同，就會存在無法預期的擾動和混沌，例如團隊中有的放棄努力、有的學習者的能力很強、有的導師推動力很強，這些擾動都會引起整個團隊知識轉移系統(tǒng)的漲落。因為系統(tǒng)內部的這些微小擾動經過主體間的非線性交互被放大從而引起知識突變現象的產生。大的突變則會導致系統(tǒng)發(fā)生涌現，即系統(tǒng)由小到大，由簡入繁的演化從而呈現出新的狀態(tài)與結構。

3.2中醫(yī)知識轉移中團隊學習的影響因素

中醫(yī)知識轉移過程中的影響因素主要包括知識的發(fā)送方、知識的接受方、知識的特性以及具體的情境四個方面[6]。

首先，在團隊知識轉移的過程中，知識發(fā)送方的表達、傳遞意愿與能力對團隊的學習具有重要影響。知識源對于知識共享的意愿是知識轉移的前提。Constant(1994年)認為在知識轉移的過程中，人們樂于分享顯性知識而非隱性知識，除非能夠獲得一定的個人利益[7]。中醫(yī)隱性知識是名老中醫(yī)藥專家在長期的臨床診療實踐中總結出來的，具有很大的實用價值和競爭優(yōu)勢，所以一部分的知識源會對自身所擁有的知識具有壟斷心理。針對這個問題，可以通過采取物質和精神雙方面的激勵，對于工作室知識共享效果及學術成果進行評價和獎勵，建立老師與學生之間的信任與合作等措施來提高知識源的轉移意愿。此外，知識源在具備轉移意愿的基礎上還必須具備一定的知識傳遞能力，恰當、準確地闡述并解釋知識才能保證知識轉移的實現。

其次，知識接受方的接受意愿與吸收能力起到重要的影響作用。在既往對知識轉移意愿的研究中，大部分研究側重于知識發(fā)送方的轉移意愿而在一定程度上忽視了接受方的接受意愿。事實上知識接受方的接受動機同樣會影響知識轉移的效果，這里的動機包括學習者對所傳遞知識的興趣、信心、自身的目標以及傳承的信念與使命感等。Baughn(1997年)的研究強調了知識接受者學習意愿的重要性，認為接受方被動的、缺乏積極性的學習會導致知識轉移效果的低下[8]。相反，如果知識的接受方主動的去思考、獲取知識，則會在一定程度上促進知識轉移的發(fā)生、提高轉移的效果。當然，僅僅具備知識接受的意愿是不夠的，學習者還得具備一定的吸收能力才能順利地完成知識的轉移。吸收能力的概念最早由Cohen和Levinthal(1990年)提出，是指學習者辨別知識噪聲，選擇有效知識并將其消化進而利用的能力。因此，知識接受方在主動接受知識的基礎上，捕捉到有價值的知識，將其同化到自身的知識結構并指導自身行為的過程則有效地完成了知識的轉移。

再次，中醫(yī)的知識特征也對團隊知識轉移學習產生一定的影響。中醫(yī)知識的隱性特征形成特定的內在復制模式。所謂“醫(yī)者意也”，中醫(yī)思維的辯證性、意會性、診療規(guī)則的靈活性以及醫(yī)家的臨床體悟性都體現在“意”字上[9]。有些思維感悟“只可意會、不可言傳”，也就是說有些中醫(yī)隱性知識無法通過邏輯推導的方法清晰地表達出來，而只能通過意、象、言等意會的方法去領悟[10]。這就需要知識傳遞雙方具備良好的溝通能力以及知識接受方具備一定的悟性。知識傳遞主體之間的溝通能力反映在知識發(fā)送者的信息編碼能力以及接受者的信息解碼能力兩方面。中醫(yī)知識復制轉移的內在模式要求雙方具有相似的心智模式，知識發(fā)送者對中醫(yī)知識進行恰當表征的同時，知識接受者能運用自身已有的認知圖式去準確地理解。

最后，組織情境對知識轉移產生重要影響?！懊t(yī)工作室”知識轉移過程中的情境因素也很重要，組織和團隊環(huán)境對學習主體的激勵與否、激勵力量的大小在很大程度上會影響學習者的積極性。情境因素具體包括組織和團隊對學習者及學習效果的獎懲措施、知識轉移雙方的溝通渠道、轉移主體間的情感關系距離、整體的學習氛圍等。其中，對學習者及學習效果的獎懲措施是最直接的激勵行為。組織和團隊可依據對學習者的學術成果、活動參與度以及臨床技能的評價來實施正強化或懲罰措施，以此來鼓勵或者修正學習者的學習態(tài)度及行為。溝通渠道指的是知識轉移雙方的交流途徑， “名醫(yī)工作室”中， 老師經常帶領學生們共同參與診療、定期討論授課等都是交流知識的途徑。轉移主體的情感關系距離是指老師與學生的親密與信任程度。在名醫(yī)工作室的師徒關系中，老師對學生的信任以及對傳承所帶來的回報的期望都是情感的表現，因此關系距離越近越有利于知識的轉移。整體的學習氛圍是指學生之間的相互競爭與合作，在師帶徒的過程中，不僅是老師與學生之間的合作，學習主體之間的積極討論，經驗分享，以及良性競爭都有助于實現知識的最大化轉移。

圖1　基于CAS的中醫(yī)知識轉移中團隊的學習機制的解釋模型

3.3中醫(yī)知識轉移中團隊學習機制的解釋模型

結合前文對知識代際轉移的定義、基于CAS的學習機制的描述以及知識轉移過程中的影響因素的分析，得到基于CAS的中醫(yī)知識轉移中團隊的學習機制的解釋模型。見圖1。

主體在與環(huán)境交互的過程中遵循“刺激—反饋”模型，該模型由探測器(感知)、規(guī)則集以及效應器三部分組成[11]。在知識代際轉移的過程中，知識從勢能高的發(fā)送方轉移到勢能低的接受方，接受方將感知到的新異刺激(知識)與自身的規(guī)則集進行匹配，發(fā)現匹配的規(guī)則集后直接激活效應器產生學習行為[12]。在“名醫(yī)工作室”的知識轉移中，名老中醫(yī)藥專家在環(huán)境的激勵與壓力作用下傳遞知識，中青年醫(yī)師根據自身的需求與預期，結合環(huán)境的激勵與壓力下產生的適應性和競爭與合作性的需求，篩選出對自身有用的知識，通過學習將其復制、體悟、創(chuàng)新以及應用，當學習的反饋信息滿足了學習者的既定目標同時適應了環(huán)境，則學習過程宣告結束。這個過程中，名老中醫(yī)藥專家、中青年醫(yī)師以及環(huán)境之間相互作用，通過反饋來檢查、評價及矯正中醫(yī)知識轉移中團隊的學習行為，以此來更好地適應環(huán)境，從而實現中醫(yī)知識轉移中學習機制的適應性進化。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-11-23)

【中圖分類號】R2-03

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.019

作者簡介：徐穎(1991- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：644801608@qq.com通訊作者： 申俊龍(1952- )，博士，教授。研究方向：衛(wèi)生政策與知識管理。E-mail：sjl234nzy@sina.com

基金項目：國家社會科學基金(15BGL158)；江蘇省社會科學基金(15ZHA002)