王博峰　尚倩　陳傳蓉　傅延齡

100029　北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[(王博峰(碩士研究生)、尚倩(碩士研究生)、陳傳蓉(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院(傅延齡)

?

·臨床經(jīng)驗·

桂枝湯治療虛證的思路分析

王博峰尚倩陳傳蓉傅延齡

100029北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[(王博峰(碩士研究生)、尚倩(碩士研究生)、陳傳蓉(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院(傅延齡)

【摘要】桂枝湯為仲景群方之冠，現(xiàn)代大部分醫(yī)家將桂枝湯當作調(diào)和營衛(wèi)的和劑或者解肌祛風的祛邪之劑使用，本文結(jié)合傅延齡教授的經(jīng)驗從理論和臨床兩方面分析桂枝湯在治虛證方面有獨特療效。理論方面，辛甘酸甘合化，桂枝湯促進陰陽自和，氣血化生治療虛證，同時根據(jù)臟腑虛損不同，《傷寒雜病論》中演化出桂枝湯的部分類方；臨床方面，選取導師的4則醫(yī)案，總結(jié)出桂枝湯適合于虛證，在形氣脈證方面表現(xiàn)為：形氣不足，面黃少華，納谷不馨，舌淡脈緩等虛的特征。

【關鍵詞】桂枝湯；虛證；思路分析

桂枝湯由桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗五味藥組成，該方配伍精妙、劑量講究、煎服有度、變化靈活，清代醫(yī)家柯韻伯稱其為“仲景群方之冠，滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。臨床大多數(shù)醫(yī)家將桂枝湯作為調(diào)和營衛(wèi)的和劑或者解肌祛風的祛邪之劑使用，而在跟隨導師門診過程中體會桂枝湯在虛證治療方面具有獨特的功效，本文從理論和臨床兩方面，結(jié)合具體案例分析如下。

1桂枝湯治療虛證的理論分析

桂枝湯證的基本特征之一是虛，其中桂枝、生姜之辛得甘草、大棗，辛甘化陽，溫養(yǎng)周身之陽氣，芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，滋養(yǎng)周身之陰液，炙甘草在其中發(fā)揮著和合溫補的重要作用，生姜、甘草、大棗皆為食物，以脾胃所喜為補。

桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血，實則是通過調(diào)補脾胃來達到調(diào)和營衛(wèi)的作用。營衛(wèi)氣血來源于中焦，桂皮、生姜、大棗、炙甘草，日常脾胃調(diào)味之品，合桂枝、芍藥，辛甘酸甘合化，促進脾胃氣血的化生。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的作用是建立在調(diào)補中焦脾胃的基礎上，正如章虛谷所說：“桂枝湯，此方立法，從脾胃以達營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈。”[1]《金匱要略》第二十篇第一條，師曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！比焉镏?，血氣養(yǎng)胎，胃中虛弱，故宜用補脾胃，和陰陽。另外從桂枝湯化裁出的小建中湯治療虛勞病之陰陽皆不足者：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄爸T不足者，黃芪建中湯主之。”陰陽形氣不足者，調(diào)之以甘藥。桂枝湯甘溫散寒運脾，調(diào)中培土，調(diào)助氣血營衛(wèi)化生之源。曹穎甫在論述桂枝湯的加減化裁時提到[2]：“桂枝湯，加桂即治逆氣沖心，加附子即治漏汗不止，加龍骨牡蠣即治盜汗失精，加白芍飴糖即治腹中痛，加人參生姜芍藥即治發(fā)汗后身疼痛，更加黃芪、當歸即泛治虛勞，去白芍加生地、麥冬、阿膠、人參、麻仁即治脈結(jié)代心動悸，無一非大補之方?！本C上，桂枝湯在治療雜病虛證方面有獨特的效果，臨床可根據(jù)臟腑的虛損，靈活化裁，拓展桂枝湯的應用。

2桂枝湯治療虛證的經(jīng)驗

關于桂枝湯，清代傷寒大家柯琴曰：“余常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈?！贝ㄖ忻夜庸庀壬凇秱摐C新編》中寫到[3]：“筆者常用本方治療喘息性支氣管炎或支氣管哮喘，低熱，汗出，喘息，面蒼唇淡，四肢欠溫者，每獲良效?！泵嫔n唇淡，四肢欠溫更具體的指出了桂枝湯偏于“虛寒”的一面。當代傷寒大家聶惠民老師在《傷寒論與臨證》中論述[4]：“筆者體會，太陽中風表虛證的辨證要點，最主要的有三點，一是體質(zhì)虛，素易感；二是脈象浮緩虛弱；三是發(fā)熱惡風寒、自汗出?！逼渲畜w質(zhì)虛弱，容易外感，脈浮緩弱，聶老師的經(jīng)驗進一步論證了桂枝湯治療病證的突出矛盾是“虛”。經(jīng)方大家曹穎甫在《經(jīng)方實驗錄》中記載[5]“……桂枝湯直是一首補方。縱然完全無病之人，亦可服此矣。……唯嚴格言之，平素胃腸實熱，血壓亢進之人，究不甚宜，毋須一試。若夫素體虛寒之老人及婦女服此，誠有意想不到之效力。故仲圣以本湯為溫補主方……”曹穎甫從《傷寒論》全文的角度，將桂枝湯定位為一首補劑?，F(xiàn)代有資料報道[6]，在肝炎、腎炎、急性傳染病的恢復期，在急性胃炎吐瀉癥狀停止而全身癱軟無力，飲食欠佳，精神不爽，自汗，脈弱時，及時服桂枝湯數(shù)劑，可使身體早日恢復。神經(jīng)衰弱，癥見體質(zhì)虛弱，食欲不振，少眠多夢，心悸乏力，自汗脈浮者，用桂枝湯有效。

臨床運用桂枝湯的核心就是要抓住桂枝湯證虛的指征?；颊咄哂蟹纹⒉蛔?，脾胃虛寒，氣血營衛(wèi)不足的特征。在形氣脈證方面表現(xiàn)為：形氣不足或形瘦膚白，面有寒色或面黃少華，納谷不馨，多汗或腹痛，對外界環(huán)境變化比較敏感，其人舌淡苔多薄潤或薄白，脈多表現(xiàn)為沉、弱、細、弦、微等陰脈。臨證靈活化裁，隨證施治，邪盛者加葛根、麻黃、厚樸、杏子、黃芩等，正氣不足者加炙黃芪、黨參、白術(shù)、當歸等。桂枝湯本質(zhì)是從脾胃以助營衛(wèi)，為滋陰和陽，培扶正氣的方劑，適用于虛寒、氣血不足之人。下面結(jié)合案例具體分析。

3治驗舉例

3.1咳嗽案

患者，男，5歲?？人?天，近2年來反復發(fā)生上呼吸道感染，伴有咳嗽、流涕、發(fā)熱、不食、腹痛、夜寐出汗等癥狀，每次臨床表現(xiàn)大同小異。察面色黃白不華，舌苔白，脈小數(shù)。處以桂枝湯原方3劑，2天1劑。藥后咳止熱退，慮其仍有面色不華，納谷不馨，汗出腹痛之患，續(xù)服桂枝湯2周，身體狀況大為改觀，面色有紅潤之征，夜汗減，納谷增。

按小兒呼吸系統(tǒng)的疾病與脾胃系統(tǒng)密切相關，此案雖以呼吸系統(tǒng)咳嗽、發(fā)熱為主訴，但其面色不華，夜寐汗出，少食腹痛等脾胃不足的表現(xiàn)，而脾胃虛弱是其體質(zhì)和誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的根本原因。夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾，此患兒在內(nèi)脾胃不足是其痼疾，在外感受風邪，營衛(wèi)失調(diào)，表現(xiàn)為咳嗽、低熱、汗出、脈小數(shù)，是為卒病。選用桂枝湯，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，祛邪扶正，以祛其卒病(呼吸系統(tǒng)的癥狀)，同時桂枝湯本身也具有調(diào)補脾胃的作用，這也是續(xù)服2周，其脾胃系統(tǒng)和身體狀況明顯改善的原因。

3.2汗證案

患者，女，54歲，2015年3月19日就診，自訴：汗出濕襟，異常煩惱，伴有納谷不馨，右側(cè)面頰陣發(fā)不舒，不耐寒熱，疲倦少力，夜寐欠安。舌苔薄白，脈細，面白。處方：生黃芪20 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、葛根15 g、生甘草10 g、黨參20 g、煅龍牡各30 g、遠志10 g、炒酸棗仁30 g、烏棗20 g、浮小麥30 g，14劑。

2015年4月6日復診，自汗大減，仍有汗出，右側(cè)面頰不舒，脈細緩弱，苔薄白膩，補述平素舌體有火辣感，腹脹，腹瀉。處方：桂枝15 g、炒白芍10 g、生甘草10 g、干姜10 g、烏棗30 g、葛根10 g、黃連3 g、黨參30 g、茯苓30 g，7劑。藥后病十去其七，以東垣法善后。

按病人以汗出異常為主訴，臟無它病，乃營衛(wèi)失和，選取桂枝湯為主方，調(diào)和營衛(wèi)，恢復營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)和諧的狀態(tài)，考慮到面白，脈細有氣血不足的一面，加黃芪、黨參，有黃芪桂枝五物湯之意，面頰不舒，為陽明所過，加葛根，取法桂枝加葛根湯，龍骨、牡蠣、遠志、酸棗仁等皆為隨證治之。藥后營衛(wèi)和，汗大減，然患者仍有中氣不足，清陽下陷，陰火上沖表現(xiàn)，脈細緩弱，面白；清陽下陷故腹脹腹瀉，陰火上沖則面頰不舒、舌體火辣。仍以桂枝湯為大法調(diào)補脾胃，調(diào)和營衛(wèi)，另取法東垣，補中氣用黨參，升清陽加葛根，降濁陰取茯苓，泄陰火用黃連。

3.3脾胃病案

患者，女，23歲，于2015年3月19日就診，自訴：脘痞，心下支滿，干噫食臭，大便干、難、少，納谷不馨，疲倦乏力，無汗。月經(jīng)數(shù)月未至，少腹?jié)M。其人形羸膚白，少氣聲低，脈細，苔薄白。此乃脾胃氣虛，用建中法。處方：黨參20 g、當歸15 g、桂枝15 g、白芍20 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)6 g、丁香6 g、木香6 g、小茴香6 g、干姜10 g、椒目15 g，7劑，水煎服，每天1劑。藥后自覺好轉(zhuǎn)，諸癥仍存。脾胃無速功，宗上法，健脾益氣，降逆和胃，培扶后天以王道緩圖。

按該患者中氣不足，脾升胃降失調(diào)，氣機紊亂，則脘痞，心下支滿。胃氣上逆則干噫食臭，脾運不及則納谷不馨，大便難。脾不運，胃不降皆為標，關鍵是其人形羸膚白，少氣聲低，脈細苔薄為中氣不足，后天乏源。脾胃為后天之本，后天不足，氣血化生乏源，血海無以充養(yǎng)，自然月事遙遙無期。治此病升清降濁，通月事皆為標，不僅無益反徒耗正氣，扶助中氣乃為本。該患者多處求醫(yī)，服用過四君之類則便難、脘痞、噯氣甚。服枳術(shù)之類，則少氣，心中空空然也。取法建中，辛甘酸甘合化，生姜、甘草、大棗以脾胃所喜為補，稍佐以辛香行氣之品，丁香、木香、茴香辛香以開胃氣，進飲食，椒目以降濁陰。充分調(diào)動患者自身“陰陽自和”的能力，病才有向愈之機。

筆者思考，為何服用四君、六君之類，便難、脘痞、噯氣甚。大致有兩點，第一，四君、六君之類與桂枝湯相比，相對呆滯，雖有法夏、陳皮理氣之品，但是在補的基礎上加入理氣之品，對于脾胃不足之人來講，增加脾胃負擔的可能大于理氣的作用，況且其中的黨參、白術(shù)、甘草用之不當都有致滿的弊端。任何補益藥發(fā)揮作用都要建立在脾胃運化的基礎上。桂枝湯滋陰和陽，培扶正氣，不同于其他補益劑，而是通過陰陽合化促進人體陰陽自生，陰陽自和。治療虛證，合化之中流動之性，不呆補、滯補，虛弱之人，腸胃本虛不易運化，呆補也不適合，妙在合化之中有流動之性，不補陰而酸甘化陰，不補陽而辛甘化陽，陰陽并調(diào)不失偏頗，促進陽生陰長，陰陽和合，且大姜、甘草、大棗、桂枝為腸胃所喜，以所喜為補，體現(xiàn)了無毒治病十去其九，谷肉果菜食養(yǎng)盡之的原則。第二，女子以血為本，以肝為先天，此患者脾胃氣虛，血亦不足，單純用氣藥，則容易化熱傷陰，大便難而胃氣上逆，溫補太陰則陽明不暢，而小建中倍芍藥，加飴糖酸甘化陰，則考慮到這方面的因素，本案沒有用飴糖，加當歸，重芍藥，保證陽明的通降，同時與黨參相配可以益氣生血。

至于為何服用枳術(shù)之類則少氣，心中空空然。首先服用的是枳術(shù)湯，而非枳術(shù)丸，丸者，緩也。湯者，蕩也，而且用量非常大，中氣不足之人，小量緩圖，需王道取法。任何藥物發(fā)揮作用都要建立在患者自身狀況之上。內(nèi)傷疾病用藥無速功，欲速則不達。另外同樣是枳術(shù)丸，不同情況下藥物的配伍比例也有講究。

3.4遺精案

患者，男，28歲，2015年3月9日就診，自訴：雙下肢痠困無力，偶發(fā)心悸，平素寐差，性功能下降，夢遺，早泄。其人膚暗，形瘦。四末欠溫，苔薄白膩，脈細滑略數(shù)。此乃中氣不足，心腎不交。處方：桂枝15 g、白芍10 g、煅龍牡各30 g、炒酸棗仁30 g、生甘草10 g、干姜10 g、烏棗30 g、遠志15 g、茯苓30 g、石菖蒲10 g。14劑，水煎服，每天1劑。藥后諸癥緩解，以桂枝加龍牡湯加黨參以鞏固。

按其人膚暗形瘦，中氣呈不足之象，心悸寐差雙手欠溫，心陽心氣不足，無以溫下，下元不得溫固則早泄；夢遺早泄傷其下元，下元腎水不足，無以上行奉養(yǎng)心神，則心悸乏力。中氣不足，心腎不交，選用桂枝加龍牡湯，一則強中氣，二則交通心腎，桂枝溫心陽，用芍藥引達以暖腎陽，龍牡固腎氣，腎水足用桂枝引達以養(yǎng)心。遠志菖蒲辛溫“開心孔，通九竅”交通心腎之用，復診加黨參“安精神，定魂魄”強心氣，心氣足則腎氣固。

關于本案有幾點需要說明：第一，《金匱虛勞病篇》對于虛勞病為何選用桂枝劑(桂枝加龍牡、小建中、黃芪建中之類)，虛勞五臟六腑陰陽形氣皆不足，興陽則陰竭，補陰則陽脫，唯有調(diào)之以甘藥，甘者，從脾胃后天著手，后天存，胃氣復，則生。甘者，需用平淡之品，五臟六腑皆不足，脾胃不運，血肉厚味之品皆非所宜。桂枝劑從脾胃著手，辛甘酸甘合化，姜草棗平淡之品以復胃氣，胃氣旺，則五臟才有生機。

第二，關于清代醫(yī)家黃元御“土樞四象，一氣周流”的思想對桂枝劑的啟發(fā)。人體為一小天地，所謂“一氣”就是人體內(nèi)渾然一體的源于先天靠后天脾胃充養(yǎng)的氣，藏于少陰腎水，在脾土升清的作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而心火，再由胃土的和降作用自右路化為濁陰而下降，為肺金漸而為腎水，形成了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”，人體一氣如環(huán)無端，周流不息的運動狀態(tài)。“土樞四象”人體木火金水，或春夏秋冬四象與土象息息相關，土為萬物之母，或者說人體在土象的基礎上，經(jīng)過人體的氣化，才產(chǎn)生了其余四象，因此，當中土虛衰、升降失常時，其他四象不能正常的升浮降沉，則病變叢起。臨床中對于五臟俱虛損的虛勞病從中土著手，中土立則木火升，金水降，心腎交。具體從藥物來看，生姜、甘草、大棗以甘味建中氣，桂枝達木疏肝，以升木火，芍藥清風斂膽，龍牡藏精聚神、以降金水，如此則土氣建，左右調(diào)，陰陽交。桂枝加龍牡湯是“土樞四象，一氣周流”的具體體現(xiàn)，也是虛勞病選用此方的原因。

第三，關于心腎相交中心的重要性認識。對于失精家，不局限于從腎論治，更關鍵的是強調(diào)從心論治。臨床有一類患者，膽怯心小，以陽痿早泄為患而整日惴惴不安，其人多為心氣不足，心為君主之官，心氣不足，則無以統(tǒng)攝腎氣，心陽不足則無以溫腎固精，對于這類患者多用人參、桂枝、龍牡之品。人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載[9]：“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。”有很好的強心氣，安精神的作用，心為君主之官，心氣足則腎氣固。當然這類患者也有性格膽小，害怕失敗的因素，臨床經(jīng)常鼓勵患者，相信自己，增強信心，對于提高心氣有著重要的作用。

4分析與結(jié)語

本文從解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)補脾胃、滋陰和陽四個角度選取了運用桂枝湯的四個醫(yī)案。案一，小兒外感，用于解肌發(fā)汗，治療虛人外感。案二，臟無他病，時自汗出，用以調(diào)和營衛(wèi)。案三，脾胃中虛，師法建中，調(diào)補脾胃，王道緩圖。案四，夫失精家，桂加龍牡，滋陰和陽，建中氣，交心腎。而這四個醫(yī)案有一個共同點：虛人。其一，小兒面色不華；其二，年過七七，面白，脈細弱；其三，形羸膚白，少氣脈細；其四，形瘦膚暗，四末欠溫。也就是說桂枝湯是在培扶虛人的基礎上才能發(fā)揮上述四個功效，辛甘酸甘合化，扶正以祛邪解肌發(fā)汗，扶正從脾胃以調(diào)營衛(wèi)，調(diào)補脾胃，滋陰和陽，陰陽雙補。從這個角度講桂枝湯證在治療雜病方面適合于虛證，而活用桂枝湯的關鍵就是把握其證虛的指征，其人或面色不華或形羸少氣或四末欠溫或脈細緩等，把握其形氣脈證的關鍵，才能靈活應用。

此外，學習一方，要知其能，還要知其所不能。桂枝湯以桂枝命名，桂枝為君藥，畢竟是一個溫補的方劑，臨床不可濫用，不適合傷寒表實證以及濕熱內(nèi)蘊，毒熱內(nèi)盛等各種陽證。最后，治病當活潑潑的，學一方，明其理，師其法，靈活拓展是關鍵。

參考文獻

[1]清·章楠.醫(yī)門棒喝[M].刻本.蠡城：三友益齋，1909：3．

[2]曹穎甫.經(jīng)方實驗錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：18.

[3]郭子光，馮顯遜.傷寒論湯證新編[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2010：26.

[4]聶惠民.傷寒論與臨證[M].廣州：廣東科技出版社，1993：36.

[5]曹穎甫.經(jīng)方實驗錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：18.

[6]彭鑫，王洪蓓.張仲景方劑實驗研究[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：14.

[7]董廷瑤.幼科芻言[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1983：223.

[8]清·吳鞠通.溫病條辨[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，1972：192.

[9]清·顧觀光輯.神農(nóng)本草經(jīng)[M].蘭州：蘭州大學出版社，2004：16.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-25)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.033

作者簡介：王博峰(1989- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：方藥量效關系研究。E-mail：690069330@qq.com通訊作者：傅延齡(1959- )，博士，教授，博士生導師，主任醫(yī)師。研究方向：方藥量效關系研究。E-mail：fuyanling@bucm.edu.cn