劉源

[摘 要] 目的：探討胃癌切除術(shù)采用不同清掃方式對患者術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)傷程度影響。方法：對2012年5月至2014年12月在我院行胃癌切除術(shù)患者資料進(jìn)行前瞻非隨機(jī)性分析，247例患者根據(jù)切除方式分為標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)（D2手術(shù)組）、擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（D3手術(shù)組）、姑息性切除組（D0手術(shù)組），其中D2組148例，D3組35例，D0組64例。并根據(jù)病灶全切、遠(yuǎn)端切除，切除方式的不同進(jìn)一步劃分為不同亞組，比較3組患者及各亞組的手術(shù)創(chuàng)傷程度（術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)前、術(shù)后不同時點(diǎn)患者血清中炎癥因子變化）。結(jié)果：姑息組患者的輸血量高于根治組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。D2組、D3組患者術(shù)后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D2組、D3組術(shù)后各時點(diǎn)IL-10含量高于D0組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。全胃切除患者中，3組患者輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)學(xué)差異（P>0.05），而遠(yuǎn)端胃切除患者，D2組、D3組輸血量明顯少于D0組（P<0.05）。結(jié)論：胃癌切除后行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃與姑息性切除相比，并不增加患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)生發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 胃癌；根治性切除術(shù)；姑息性切除術(shù)；創(chuàng)傷

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）02-047-03

DOI：10.11876/mimt201602017

胃癌是消化系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)是其主要治療手段。臨床以D2淋巴結(jié)清掃作為治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]，但有關(guān)手術(shù)方式（根治性或姑息性）、病灶切除及淋巴結(jié)清掃范圍等問題尚存在爭議。Mita K等[2]研究表明擴(kuò)大臟器和淋巴結(jié)清除范圍能夠顯著改善患者預(yù)后。Songun I等[3]則認(rèn)為擴(kuò)大根治手術(shù)范圍會增加手術(shù)創(chuàng)傷并增加術(shù)后并發(fā)癥。鑒于這些問題不確定性，本研究擬對我院近3年間行胃癌切除術(shù)患者進(jìn)行分析，探討不同清掃方式對患者創(chuàng)傷程度及并發(fā)癥影響，為臨床手術(shù)治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年5月至2014年12月在我院確診并行手術(shù)治療胃癌患者進(jìn)行前瞻非隨機(jī)分析。共納入247例患者，年齡40～65歲。所有患者均簽署知情同意書并完成了術(shù)后隨訪。排除合并嚴(yán)重心肺腦等嚴(yán)重疾病者、無法完成隨訪或隨訪過程中由于其他疾病死亡者、曾行胃腸道手術(shù)患者以及發(fā)生腹腔或腹腔外廣泛轉(zhuǎn)移患者。根據(jù)患者切除方式分為標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)（D2手術(shù)組）、擴(kuò)大胃癌根治術(shù)（D3手術(shù)組）、姑息性切除組（D0手術(shù)組），其中D2組148例，D3組35例例，D0組64例。各組患者一般資料（年齡、性別、文化程度）及分型無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），D2組、D3組患者腫瘤直徑，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期N2～N3、TNM 分期IV期、浸潤深度T4、有無發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1、以及局限型和浸潤型分型（Borrmann分型）低于D0組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者全麻氣管插管后取平臥位，在上腹部正中做一個15～20cm切口，仔細(xì)探查腹腔，向上提起大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸大網(wǎng)膜附著處結(jié)扎離斷大網(wǎng)膜以及橫結(jié)腸，范圍從結(jié)腸肝區(qū)至結(jié)腸脾區(qū)。結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、脾胃韌帶，D2手術(shù)組、D3手術(shù)組清掃淋巴結(jié)后，進(jìn)行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)或全胃切除，選擇遠(yuǎn)端胃切除行BillrothI或II式吻合，選擇全胃切除行Roux-eny食管空腸吻合。D0組患者：對患者進(jìn)行腹腔探查后只進(jìn)行原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移病灶以及浸潤病灶切除，而不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d抽取外周靜脈血，采用ELISA試劑盒檢驗(yàn)，監(jiān)測炎癥因子IL-6和抗炎因子IL-10變化。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

分別統(tǒng)計各組患者術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及各組患者術(shù)前、術(shù)后2h、術(shù)后1d、術(shù)后3d外周靜脈血IL-6和IL-10變化。

采用門診復(fù)查和電話方式進(jìn)行隨訪，出院患者每月進(jìn)行一次電話隨訪，每6個月進(jìn)行一次門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

所有患者均順利完成手術(shù)。與D0組患者相比，D2組、D3組患者術(shù)中輸血量分別為（252.7±108.3）mL、（290.1±80）mL，少于D0組 （470.4±113.2）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而3組患者手術(shù)時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 不同手術(shù)方式下3組患者不同時點(diǎn)IL-6和IL-10變化

3組患者術(shù)后外周血炎癥因子IL-6、IL-10水平均顯著變化，于術(shù)后1d達(dá)到峰值，而后開始下降。D2組、D3組患者術(shù)后2h、1d、2d、3d IL-6含量稍低于D0組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D2組、D3組IL-10含量高于D0組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 遠(yuǎn)端胃切除和全胃切除對術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)影響

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中，與D0組出血量（490.0±97.45）mL相比，D2組、D3組患者輸血量少于D0組，為（273.3±89）mL、（422.6±108.3）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)生發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全胃切除術(shù)中，兩組患者相比輸血量、手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為臨床上治療進(jìn)展期胃癌常用方法已經(jīng)廣泛被外科醫(yī)生所接受，但對于晚期和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者行根治術(shù)能否延長患者生存時間、提高其生存質(zhì)量卻存在一定爭議[4]。Fomin等 [5-6]研究表明擴(kuò)大患者根治范圍，會增加患者創(chuàng)傷并且可能會引起癌細(xì)胞脫落，提高患者癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險。但是丁文賢等[7]研究表明行D3清掃術(shù)，擴(kuò)大患者根治范圍，切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以明顯改善患者預(yù)后。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為姑息性手術(shù)切除范圍小、手術(shù)耗時短，因此比D2組、D3組患者術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但我們研究結(jié)果表明：與D2組、D3組患者相比，D0組患者雖然在手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率上比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但術(shù)中出血量卻明顯增加。全胃切除術(shù)下兩組患者以上觀察指標(biāo)雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但在遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)下，D2組、D3組患者術(shù)中出血量更少。而且D2組、D3組患者術(shù)后不同時點(diǎn)血清中炎癥因子IL-6比D0組高，而抗炎因子IL-10也比D0組增加。相關(guān)研究表明[8]炎癥因子是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中最重要和敏感一種炎癥介質(zhì)，它通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素釋放，因此也是反應(yīng)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)良好指標(biāo)，而IL-10是人體中一種重要抗炎因子，它通過抑制IL-6分泌和淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞活性來拮抗炎癥細(xì)胞炎癥反應(yīng)，另有研究[9]表明IL-10水平升高可以改善患者預(yù)后降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中D2組、D3組患者IL-10比D0組顯著升高，由此可以得出與姑息性手術(shù)相比胃癌根治術(shù)不僅不會增加患者術(shù)中創(chuàng)傷而可以還可能減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能是標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大根治性手術(shù)術(shù)，是從血管根部對血管進(jìn)行銳性分離，無須處理血管分支，可以有效減少出血量[10]。而姑息性手術(shù)由于需要從已被侵犯腫瘤組織和器官中分離，且手術(shù)分離面積更大，需要處理出血微小血管更多，所以手術(shù)操作時間長、術(shù)中出血多[11]。李洪永等[12]研究表明對于未出現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或侵犯大血管胃癌患者在身體可以耐受麻醉手術(shù)情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇擴(kuò)大胃癌根治術(shù)。雖然根治術(shù)有一定優(yōu)勢，但是目前對于實(shí)行根治術(shù)患者如何掌握適應(yīng)癥目前尚未達(dá)成統(tǒng)一，Deng J[13]和Butte JM[14]研究表明接受胃癌根治性切除術(shù)患者廣泛切除病灶臟器和擴(kuò)大清掃淋巴結(jié)范圍會延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但Zhang JZ等[15]認(rèn)為對于滿足根治條件胃癌患者，應(yīng)首選擴(kuò)大根治術(shù)。筆者認(rèn)為與姑息性切除相比，胃癌患者行根治術(shù)不會增加患者術(shù)后創(chuàng)傷，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Sasako M. Gastric cancer eastern experience[J]. Surg Oncol Clin N Am， 2012；21：71-77.

[2] Mita K， Ito H， Fukumoto M， et al. Surgical outcomes and survival after extended multiorgan resection for T4 gastric cancer[J]. Am J Surg， 2012， 203（1）：107-111.

[3] Songun I， Putter H， Kranenbarg EM， et al. Surgical treatment of gastric cancer： 15-year follow-up results of the randomized nationwide Dutch D1 D2 trial[J]. Lancet Oncol， 2010，11（5）：439-449.

[4] Gastinger I， Ebeling U， Meyer L， et al. Advanced gastric cancer. Are there still indications for palliative surgical interventions[J]. Chirurg， 2012，83（5）：472-9.

[5] Fomin PD， Ivanchov PV.Comparison of the results of radical and palliative operations for gastric cancer complicated by an acute hemorrhage[J].Klin Khir，2011，23（1）：5-8.

[6] Xu Q， Gu L， Luo M， et al. Surgical modalities for gastric carcinoma with concurrent portal hypertension： a retrospective study[J]. Hepato-gastroenterology， 2011，58（110）：1632-7.

[7] 丁文賢，王篤杰，邢漢飛，等.不同手術(shù)方式治療老年胃癌術(shù)后預(yù)后分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（1）：102-103.

[8] Santos BF， Hungness ES.Natural orifice translumenal endoscopic surgery： progress in humans since white paper[J].Word J Gastroenterol， 2011， 17（13）：1655-1665.

[9] Silveira F P， Nicoluzzi J E， Saucedo Junior N S， et al. Evaluation of serum levels of interleukin-6 and interleukin-10 in patients undergoin laparoscopic versus conventional cholecystectomy[J]. Revista do colegio brasileiro de cirurgioes， 2012， 39（1）：33-40.

[10] 吳暉，徐萍萍，何裕隆，等.胃癌手術(shù)方式對患者手術(shù)創(chuàng)傷程度影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（38）：2694-8.

[11] 徐曉武.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的臨床研究與薈萃分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2011.

[12] 李洪永，李國強(qiáng).胃癌根治術(shù)對患者生存率影響研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（12）：1577-8.

[13] Deng J， Liang H， Sun D， et al. Extended lymphadenectomy improvement of overall survival of gastric cancer patients with perigastric node metastasis[J]. Langenbocks Arch Surg， 2011， 396（5）：615-623.

[14] Butte JM， Kerrigan N， Waugh E， et al. Complications and mortality of extended gastrectomy for gastric cancer. Rev Med Chil.2010，138（138）：1487-1494.

[15] Kong SH， Yoo MW，KIM JW， et al. Validation of limited lymphadenectomy for lower-third gastric cancer based on depth of tumour invasion[J]. Br J Srug，2011，98（1）：65-72.