張維　崔海濱　葛懷娥

[摘 要] 目的：探討納米碳負(fù)顯影甲狀旁腺和淋巴結(jié)在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值。方法：選取73例甲狀腺癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組術(shù)中以納米碳黑染淋巴結(jié)，甲狀旁腺負(fù)顯影，對(duì)照組未采取黑染，比較2組術(shù)后甲狀旁腺功能及淋巴結(jié)清掃情況。結(jié)果：觀察組發(fā)現(xiàn)清掃淋巴結(jié)（9.2±1.2）枚/例，高于對(duì)照組的（7.8±1.0）枚/例，暫時(shí)性甲旁減恢復(fù)時(shí)間為（15.8±5.2）d，明顯少于對(duì)照組（46.2±16.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組甲狀旁腺誤切率及低鈣血癥、暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：納米碳負(fù)顯影有助于甲狀旁腺識(shí)別和定位，可在徹底清掃淋巴結(jié)同時(shí)保護(hù)甲狀旁腺。

[關(guān)鍵詞] 納米碳；負(fù)顯影； 甲狀旁腺；淋巴結(jié)；甲狀腺癌

中圖分類號(hào)：R736.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-050-03

DOI：10.11876/mimt201602018

甲狀腺癌屬于常見內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率約占全部惡性腫瘤1.7%[1]。據(jù)報(bào)道，我國甲狀腺癌年發(fā)病率約為5/10萬～7/10萬，以女性患者為主[2]。暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌手術(shù)最常見、最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，甲狀旁腺解剖學(xué)形態(tài)與淋巴及脂肪組織區(qū)分難度大，因此術(shù)中極易損傷甲狀旁腺。研究顯示，甲狀腺全切術(shù)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為6.9%～46.0%，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為8%～35.3%[3]。本研究于術(shù)中應(yīng)用甲狀腺淋巴系統(tǒng)納米碳負(fù)顯影技術(shù)，通過將甲狀旁腺“負(fù)顯影”有效保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷及誤切甲狀旁腺，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年9月-2014年12月我院收治甲狀腺癌患者中選取73例為研究對(duì)象，患者均首次行甲狀腺癌根治術(shù)，根據(jù)處理方法不同分為觀察組和對(duì)照組，2組患者在性別、年齡及腫瘤最大徑等方面比較結(jié)果見表1，2組具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

2組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。觀察組全麻后取后仰頸伸位，于頸前部切開頸白線，分離頸前肌群，顯露甲狀腺前端，為防止破壞甲狀腺周圍淋巴管網(wǎng)，不打開側(cè)方及后側(cè)間隙。以注射器抽取納米炭懸混注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041829），于甲狀腺病灶周圍選取1～3個(gè)注射點(diǎn)，向甲狀腺內(nèi)注射納米炭，每個(gè)注射點(diǎn)0.1～0.2mL，注射時(shí)回抽確認(rèn)未注入血管內(nèi)，注射完畢后以紗布加壓，避免納米炭懸外溢污染術(shù)野。5min后甲狀腺周圍淋巴結(jié)呈現(xiàn)絲狀黑色染影，30min后甲狀旁腺未被黑染而呈“負(fù)顯影”狀，VI區(qū)淋巴結(jié)完全黑染顯影。清掃被染黑組織，保留未被染黑組織，行腺葉+峽部切除術(shù)及VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，在徹底清掃淋巴結(jié)同時(shí)保護(hù)甲狀旁腺及其血供。對(duì)照組除未使用納米炭懸混注射液外，其他手術(shù)理念及操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1） 根據(jù)病理檢查結(jié)果判定甲狀旁腺誤切檢獲情況；2）術(shù)前檢測(cè)血甲狀旁腺素（parathyroid hormone， PTH）水平，觀察有無手足抽搐、口唇麻木等典型低鈣癥狀，如復(fù)查PTH低于正常值或較術(shù)前降低75%以上，出現(xiàn)一次低血鈣癥狀為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退和一過性低鈣血癥，6個(gè)月后仍為上述情況則記為永久性甲狀旁腺功能減退和永久性低鈣血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺誤切情況

術(shù)后病理檢查觀察組未出現(xiàn)甲狀旁腺誤切，黑染組織中未檢獲甲狀旁腺，對(duì)照組誤切甲狀旁腺7例，誤切率為19.4%（7/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P<0.05）。

2.2 術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退情況

觀察組術(shù)后一過性低鈣血癥及永久性低鈣血癥發(fā)生比例均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退和恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 淋巴結(jié)清掃

觀察組黑染組織中共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)296枚，平均（9.2±1.2）枚/例，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)185枚，平均（6.4±2.3）枚/例；對(duì)照組共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)189枚，平均（7.8±1.0）枚/例，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)176枚，平均（5.8±2.5）枚/例，觀察組發(fā)現(xiàn)及清除淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

正常甲狀旁腺呈棕紅色、紅褐色或橘黃色，其腺體較小，且解剖學(xué)位置變異大，血供脆弱，病理狀態(tài)下易與周圍脂肪組織、淋巴結(jié)及部分甲狀腺增生性小結(jié)節(jié)混淆，術(shù)中較難辨認(rèn)，可能被誤認(rèn)為淋巴結(jié)而切除。甲狀旁腺損傷可導(dǎo)致外胚層器官營養(yǎng)性損害、四肢麻木、肌無力及手足抽搐等癥狀，甚至出現(xiàn)精神障礙[4]，嚴(yán)重影響患者正常生活，并成為醫(yī)療糾紛主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，防止出現(xiàn)低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退。

納米碳作為一種新興示蹤劑，相比于亞甲藍(lán)、專利藍(lán)、異硫藍(lán)等傳統(tǒng)淋巴染料，其具有示蹤速度快、淋巴趨向性強(qiáng)、黑染率高、與周圍組織色彩對(duì)比度高及消退緩慢等特點(diǎn)[5]。研究指出，相比于亞甲藍(lán)，納米碳淋巴結(jié)成像時(shí)間延長，可為手術(shù)醫(yī)師提供充足時(shí)間，可重復(fù)性高，有助于淋巴結(jié)清掃[6]。其可染黑惡性腫瘤引流淋巴組織，定位前哨淋巴結(jié)，進(jìn)而判斷腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移情況，為確定淋巴清掃范圍提供參考，防止出現(xiàn)淋巴清掃遺漏或過度情況。術(shù)中采用納米碳進(jìn)行淋巴造影既可徹底清掃癌細(xì)胞，又可防止因手術(shù)范圍過大而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，其原理為甲狀旁腺不接納甲狀腺淋巴回流，甲狀旁腺與甲狀腺間淋巴循環(huán)互相獨(dú)立[7]。將納米炭懸混注射液注入甲狀腺后因納米碳僅經(jīng)淋巴組織引流，甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)均會(huì)被黑染，甲狀旁腺不染黑，加之納米碳不易進(jìn)入血管，因此被黑染僅為甲狀腺及淋巴，易與未染黑甲狀旁腺區(qū)分而避免誤切甲狀旁腺[8]。

甲狀旁腺損傷所致低鈣血癥是甲狀腺癌根治術(shù)主要并發(fā)癥之一[9-10]。一過性甲狀旁腺損傷可通過短時(shí)間靜脈補(bǔ)鈣代償治療，但永久性甲狀旁腺損傷恢復(fù)時(shí)間較長，且需終身面臨手足抽搐，發(fā)生跌倒等意外事故可能危及生命安全威脅。本研究應(yīng)用納米碳負(fù)顯影的觀察組低鈣血癥及暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率均明顯低于未采用納米碳對(duì)照組，且暫時(shí)性甲旁減恢復(fù)時(shí)間更短，甲狀旁腺誤切率更低，與王軍武等[12]研究結(jié)果一致。表明應(yīng)用納米碳可較好區(qū)分淋巴和甲狀旁腺，在徹底清掃淋巴結(jié)同時(shí)避免損傷甲狀旁腺。同時(shí)注入納米碳顆?？裳杆龠M(jìn)入淋巴管，同時(shí)亦會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬，因此淋巴結(jié)可被納米碳染黑[13]，有助于識(shí)別淋巴結(jié)，減少淋巴結(jié)遺漏，清掃徹底。同時(shí)通過淋巴結(jié)黑染方便病理取材，降低淋巴結(jié)計(jì)數(shù)過程中人為因素干擾[15]。

綜上所述，納米碳負(fù)顯影甲狀旁腺有助于甲狀旁腺定位及保護(hù)，在降低甲狀旁腺誤切率和甲狀旁腺功能減退發(fā)生率同時(shí)，可徹底清掃淋巴結(jié)，提高患者生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Ferlay J， Shin H R， Bray F， et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008： GLOBOCAN 2008[J]. Int .T Cancer，2010，127（12）：2893-2917.

[2] 劉玉琴，張書全，陳萬青，等.中國2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，33（10）：1044-1048.

[3] Cavicchi O，Piccin O，Caliccti U，et al. Accuracy of PTH assay and corrected calcium in early prediction of hypoparathy roidism after thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（5）：594-600.

[4] 姚京，劉洋，田文. 分化型甲狀腺癌再次手術(shù)技巧探討[J]. 中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（9）：981-986.

[5] Montgomery LL， Thorne AC， Van Zee KJ， et al. lsosulfan blue dye reactions during sentinel lymph node mapping for breast cancer[J].Anesth Analg，2002，95（2）：385-388.

[6] Hao RT，Chen J，Zhao LH，et al. Sentinel lymph node biopsy using car bon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroid microcarcinoma[J]. EJSO，2012，38（8）：718-724.

[7] 劉志飛.納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)作用的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[8] 淳林.納米碳在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

[9] Lee YS， Nam KH，Chung W Y，et al. Post-operative complications of thyroid cancer in single center experience[J]. Korean Med Sci，2012，25（4）：541-545.

[10] MOOT A，MCGILL J，ALLENDORF J，et al. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma[J]. World J Surg，2010， 34（6）： 1187-1191

[11] M Kihara，A Miyauchi，K Kontani，et al.Recovery df parathyroid function after total thyroidectomy： Long-term follow-up study[J]. J Surg Res，2005，75（7）：532-536.

[12] 王軍武，冉崇福. 納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)作用研究[J]. 西南國防醫(yī)藥，2014，24（6）：609-612.

[13] Hagiwara A，Takahashi T，Sawai K，et al. Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink：experimental and clinical observations[J]. Lymphology，1992，25（2）：84- 89.

[14] 楊曉暉，王勇，王平. 納米碳在腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，18（4）：263-265.

[15] 陳萬志，呂云霞，謝嶸，等. 納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)應(yīng)用[J]，臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（24）：1918-1924.