董青青 趙勇 張寬
關(guān)鍵詞:骨折康復(fù);筋骨并重;功能恢復(fù)
中圖分類號:R272.968.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1005-5304(2016)05-0107-02
骨傷的治療無論手術(shù)還是非手術(shù),其目的就是要最大限度恢復(fù)其功能。但目前多數(shù)骨科治療方法僅能為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,要想達(dá)到最終目的還要積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1]??祻?fù)作為骨折治療中必不可少的一部分,以“筋骨”為著眼點(diǎn),以恢復(fù)軀體關(guān)節(jié)功能為最終目的,有其自身理論特色。筋骨在骨傷科中的辨證應(yīng)用由來已久,可追溯到《內(nèi)經(jīng)》,“筋骨并重”理念的明確并將其作為骨折治療原則,則是由中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)創(chuàng)始人尚天裕教授總結(jié)提出,隨后在臨床不斷被擴(kuò)展應(yīng)用。筋骨并重的理論亦適用于骨折康復(fù)醫(yī)學(xué),但有其自身特色。
1 筋骨并重理論溯源
早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于筋與骨的論述,如“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”,“肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓”等,為后世骨傷科發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》首論治傷14個步驟,除著眼于各種整骨手法,亦重視筋肉及功能的調(diào)理,如“凡曲轉(zhuǎn),如手腕、腳凹、手指之類,要轉(zhuǎn)動,用藥貼,將絹片包之。后時時運(yùn)動,蓋屈則得伸,得伸則不能屈,或屈或伸,時時為之方可”及“除痕方,欲傷后瘡愈無痕,用此”等?!夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云:“夫手法者,為兩手安置所傷之筋骨,使仍復(fù)于舊也?!泵鞔_提出不僅應(yīng)使骨結(jié)構(gòu)復(fù)位,筋亦需歸槽的手法理念。
尚天裕教授首次總結(jié)提出“筋骨并重”的骨折治療理念[2],并將其作為治療骨折的4項(xiàng)基本原則之一,貫穿整個骨折臨床治療中。其核心內(nèi)容包括:①筋骨
并重的內(nèi)涵為骨折愈合和功能恢復(fù)并進(jìn)。“筋與骨”是骨折治療中的4對基本矛盾之一,治療中,雙方相互矛盾,又相互依存。因此,骨折斷端的愈合與以筋為動力系統(tǒng)的軀體功能的恢復(fù)同等重要。②筋骨并重含有骨與軟組織并重的涵義。復(fù)位、固定、功能鍛煉和內(nèi)外用藥是處理骨折的4項(xiàng)基本步驟,早期無損傷(或少損傷)的正確復(fù)位則是復(fù)位的基本原則。不增加局部損傷面的骨與軟組織并重的骨折復(fù)位思想亦是現(xiàn)代骨折治療中微創(chuàng)理念的雛形。③“骨肉相連,筋能束骨”是筋骨并重的中醫(yī)理論依據(jù)。骨折的整復(fù)和固定需要施加一定的外力,而其依據(jù)是肢體本身的內(nèi)在固定力,即骨折部位骨膜、肌肉等軟組織馬韁繩的牽拉作用,至于適當(dāng)?shù)募∪馐湛s活動所產(chǎn)生的內(nèi)在動力,更是維持固定、矯正殘余移位的主要因素。
因此,功能活動不僅是骨折治療的目的,也是維持固定促使骨折愈合的重要手段,即“骨肉相連,筋能束骨”。
2 骨折康復(fù)視角下筋骨并重理論應(yīng)用思考
2.1 筋骨的內(nèi)涵及關(guān)系
2.1.1 結(jié)構(gòu) 骨包括骨骼、關(guān)節(jié),此無爭議。筋的含義較為模糊,在中醫(yī)骨折康復(fù)中,筋可指骨骼肌、韌帶、關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)血管神經(jīng)等骨周圍一切軟組織的總稱。骨為筋提供附著點(diǎn)與著力點(diǎn),筋為骨提供連接與動力,“以骨為支架,以筋為聯(lián)結(jié)”,二者相互影響,傷筋可至骨,骨病必傷筋。
2.1.2 功能 筋骨是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),軀體的動靜則是筋骨的功能體現(xiàn)。軀體的動靜是指骨與骨骼肌的運(yùn)動狀態(tài),也是人體運(yùn)動系統(tǒng)的基本功能。動,可分為主動運(yùn)動和被動運(yùn)動。其中主動運(yùn)動包含隨意運(yùn)動、助力運(yùn)動和抗阻運(yùn)動,是指骨骼肌的等張、等長及等速3種運(yùn)動形態(tài),在人體可表現(xiàn)為軀體關(guān)節(jié)的運(yùn)動和人體靜態(tài)環(huán)境下的姿勢控制,有全身運(yùn)動和局部運(yùn)動之分;被動運(yùn)動是指被動功能訓(xùn)練。靜,是指骨骼肌松弛狀態(tài)下的靜態(tài)平衡。動是絕對的,靜是相對的。
2.2 骨折康復(fù)過程中筋骨并重理論的辨證應(yīng)用
骨科康復(fù)治療和臨床治療是并列的,而不是臨床治療的延續(xù)部分,同樣強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行,以保證好的效果[3]。甚至有學(xué)者認(rèn)為,急性期開始的所有醫(yī)療內(nèi)容,都含有康復(fù)的意義[4]。因此,康復(fù)必須從早期開始,開始越早功能恢復(fù)的效果就越好。在治療骨折過程中,整復(fù)中就有固定,固定后就可開始活動,在活動中骨折還可繼續(xù)自動整復(fù)[2]。由此可知,復(fù)位、制動、功能鍛煉不僅有治療意義,也有康復(fù)涵義,不僅是時間上治療階段逐步延伸的遞進(jìn)關(guān)系,也是空間上治療方法相互揉合的并列關(guān)系。在骨折康復(fù)中,“筋骨并重”是骨折后筋與骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)和功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)的辯證關(guān)系,從骨折復(fù)位開始,就需要將筋骨并重的康復(fù)理念深入其中,并明確各階段主次矛盾。
2.2.1 骨折復(fù)位階段:正骨順筋,筋骨并重 此期筋骨結(jié)構(gòu)復(fù)位是康復(fù)基礎(chǔ)?;颊吖钦酆螅莿咏铄e,需借助各種復(fù)位手法使骨歸位、筋復(fù)槽,并盡可能減少筋的二次損傷。復(fù)位可分為急性復(fù)位和慢性復(fù)位。急性復(fù)位即常規(guī)的手法、手術(shù)一次性完整復(fù)位,需借助筋的內(nèi)在牽拉力快速復(fù)位;慢性復(fù)位即整復(fù)和制動相結(jié)合的復(fù)位,如屈曲型單純性胸腰椎壓縮骨折的墊枕復(fù)位法,需借助筋的肌肉夾板作用慢性復(fù)位。因此,復(fù)位方法的不同,筋的作用亦不同,需區(qū)別對待。
2.2.2 骨折制動階段:定骨調(diào)筋,以骨為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對不穩(wěn),保持骨折斷端相對穩(wěn)定,調(diào)理損傷的筋骨結(jié)構(gòu),盡量維持功能為康復(fù)著眼點(diǎn)。優(yōu)化的結(jié)構(gòu)決定優(yōu)化功能,功能亦可反作用于結(jié)構(gòu)。有研究表明,橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后橈骨高度、掌傾角、尺傾角與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度呈正相關(guān),其相關(guān)系數(shù)分別為0.88、0.76、0.28(P<0.05);但當(dāng)骨折復(fù)位治療后橈骨高>6.0 mm、掌傾角>5°、尺偏角>18°時,自測腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率仍然較高[5]。因此,結(jié)構(gòu)的愈合是本階段的重心,但適當(dāng)?shù)募∪饣顒佑挚纱龠M(jìn)筋骨愈合。本期以靜為主,以動為輔,以調(diào)養(yǎng)為主,以調(diào)理為輔。在不影響骨折穩(wěn)定情況下,復(fù)位后患者即可開始主動做患處肌肉等長舒縮活動,并可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步活動骨折部位上下關(guān)節(jié),亦可由醫(yī)師根據(jù)治療情況行骨折局部理筋治療,從而改善骨折局部及全身的血液循環(huán),調(diào)理筋對骨的牽拉、約束作用,達(dá)到調(diào)節(jié)并維持骨折復(fù)位、防止肌肉萎縮粘連及骨折延遲愈合和不愈合的目的。如江氏等[6]發(fā)現(xiàn)“定骨舒筋”法,即用一定的手法固定骨折斷端,保持骨折不出現(xiàn)移位或再折的前提下進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動和被動活動,對髕骨閉合性骨折的提前愈合和關(guān)節(jié)的盡早康復(fù)具有良好的臨床療效。此期處理得當(dāng),將為下一階段的功能鍛煉奠定良好基礎(chǔ)。
2.2.3 功能鍛煉階段:用筋束骨,以筋為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定,功能恢復(fù)為康復(fù)重點(diǎn)。本階段康復(fù)技術(shù)種類繁多,也是目前臨床上較為重視的康復(fù)階段,功能鍛煉以筋的助力運(yùn)動和抗阻運(yùn)動為主,被動運(yùn)動為輔,目的是克服攣縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)肌力及加強(qiáng)周圍組織的穩(wěn)定性,以防止骨折的再次發(fā)生。此期不僅要重視筋的功能恢復(fù),亦應(yīng)著眼于骨的調(diào)養(yǎng),尤其骨質(zhì)脆弱的老年人,如骨折后期可給予患者補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的中醫(yī)藥調(diào)理。
3 結(jié)語
筋骨并重是骨折康復(fù)治療的核心思想,是結(jié)構(gòu)和功能的辨證關(guān)系指導(dǎo),是骨折康復(fù)靈魂之所在,而骨折康復(fù)技術(shù)則是筋骨并重理論指導(dǎo)下的具體治療方法。在骨折康復(fù)的視角下,對其進(jìn)行深入探討,將給骨折康復(fù)的理論及臨床帶來一種新的視角和啟發(fā),充實(shí)骨傷康復(fù)學(xué)的內(nèi)容,提高臨床療效。但因臨床骨折類型繁多,故上述筋骨辨證關(guān)系的探討尚失于籠統(tǒng),有待不斷細(xì)化提高。
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