筋骨并重理論在骨折康復(fù)中的應(yīng)用思考

董青青 趙勇 張寬

關(guān)鍵詞：骨折康復(fù)；筋骨并重；功能恢復(fù)

中圖分類號：R272.968.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0107-02

骨傷的治療無論手術(shù)還是非手術(shù)，其目的就是要最大限度恢復(fù)其功能。但目前多數(shù)骨科治療方法僅能為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，要想達(dá)到最終目的還要積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1]?？祻?fù)作為骨折治療中必不可少的一部分，以“筋骨”為著眼點(diǎn)，以恢復(fù)軀體關(guān)節(jié)功能為最終目的，有其自身理論特色。筋骨在骨傷科中的辨證應(yīng)用由來已久，可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，“筋骨并重”理念的明確并將其作為骨折治療原則，則是由中西醫(yī)結(jié)合骨傷學(xué)創(chuàng)始人尚天裕教授總結(jié)提出，隨后在臨床不斷被擴(kuò)展應(yīng)用。筋骨并重的理論亦適用于骨折康復(fù)醫(yī)學(xué)，但有其自身特色。

1 筋骨并重理論溯源

早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于筋與骨的論述，如“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”等，為后世骨傷科發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》首論治傷14個步驟，除著眼于各種整骨手法，亦重視筋肉及功能的調(diào)理，如“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕、腳凹、手指之類，要轉(zhuǎn)動，用藥貼，將絹片包之。后時時運(yùn)動，蓋屈則得伸，得伸則不能屈，或屈或伸，時時為之方可”及“除痕方，欲傷后瘡愈無痕，用此”等?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“夫手法者，為兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！泵鞔_提出不僅應(yīng)使骨結(jié)構(gòu)復(fù)位，筋亦需歸槽的手法理念。

尚天裕教授首次總結(jié)提出“筋骨并重”的骨折治療理念[2]，并將其作為治療骨折的4項(xiàng)基本原則之一，貫穿整個骨折臨床治療中。其核心內(nèi)容包括：①筋骨

并重的內(nèi)涵為骨折愈合和功能恢復(fù)并進(jìn)。“筋與骨”是骨折治療中的4對基本矛盾之一，治療中，雙方相互矛盾，又相互依存。因此，骨折斷端的愈合與以筋為動力系統(tǒng)的軀體功能的恢復(fù)同等重要。②筋骨并重含有骨與軟組織并重的涵義。復(fù)位、固定、功能鍛煉和內(nèi)外用藥是處理骨折的4項(xiàng)基本步驟，早期無損傷（或少損傷）的正確復(fù)位則是復(fù)位的基本原則。不增加局部損傷面的骨與軟組織并重的骨折復(fù)位思想亦是現(xiàn)代骨折治療中微創(chuàng)理念的雛形。③“骨肉相連，筋能束骨”是筋骨并重的中醫(yī)理論依據(jù)。骨折的整復(fù)和固定需要施加一定的外力，而其依據(jù)是肢體本身的內(nèi)在固定力，即骨折部位骨膜、肌肉等軟組織馬韁繩的牽拉作用，至于適當(dāng)?shù)募∪馐湛s活動所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，更是維持固定、矯正殘余移位的主要因素。

因此，功能活動不僅是骨折治療的目的，也是維持固定促使骨折愈合的重要手段，即“骨肉相連，筋能束骨”。

2 骨折康復(fù)視角下筋骨并重理論應(yīng)用思考

2.1 筋骨的內(nèi)涵及關(guān)系

2.1.1 結(jié)構(gòu) 骨包括骨骼、關(guān)節(jié)，此無爭議。筋的含義較為模糊，在中醫(yī)骨折康復(fù)中，筋可指骨骼肌、韌帶、關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)血管神經(jīng)等骨周圍一切軟組織的總稱。骨為筋提供附著點(diǎn)與著力點(diǎn)，筋為骨提供連接與動力，“以骨為支架，以筋為聯(lián)結(jié)”，二者相互影響，傷筋可至骨，骨病必傷筋。

2.1.2 功能 筋骨是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，軀體的動靜則是筋骨的功能體現(xiàn)。軀體的動靜是指骨與骨骼肌的運(yùn)動狀態(tài)，也是人體運(yùn)動系統(tǒng)的基本功能。動，可分為主動運(yùn)動和被動運(yùn)動。其中主動運(yùn)動包含隨意運(yùn)動、助力運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，是指骨骼肌的等張、等長及等速3種運(yùn)動形態(tài)，在人體可表現(xiàn)為軀體關(guān)節(jié)的運(yùn)動和人體靜態(tài)環(huán)境下的姿勢控制，有全身運(yùn)動和局部運(yùn)動之分；被動運(yùn)動是指被動功能訓(xùn)練。靜，是指骨骼肌松弛狀態(tài)下的靜態(tài)平衡。動是絕對的，靜是相對的。

2.2 骨折康復(fù)過程中筋骨并重理論的辨證應(yīng)用

骨科康復(fù)治療和臨床治療是并列的，而不是臨床治療的延續(xù)部分，同樣強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行，以保證好的效果[3]。甚至有學(xué)者認(rèn)為，急性期開始的所有醫(yī)療內(nèi)容，都含有康復(fù)的意義[4]。因此，康復(fù)必須從早期開始，開始越早功能恢復(fù)的效果就越好。在治療骨折過程中，整復(fù)中就有固定，固定后就可開始活動，在活動中骨折還可繼續(xù)自動整復(fù)[2]。由此可知，復(fù)位、制動、功能鍛煉不僅有治療意義，也有康復(fù)涵義，不僅是時間上治療階段逐步延伸的遞進(jìn)關(guān)系，也是空間上治療方法相互揉合的并列關(guān)系。在骨折康復(fù)中，“筋骨并重”是骨折后筋與骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)和功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)的辯證關(guān)系，從骨折復(fù)位開始，就需要將筋骨并重的康復(fù)理念深入其中，并明確各階段主次矛盾。

2.2.1 骨折復(fù)位階段：正骨順筋，筋骨并重 此期筋骨結(jié)構(gòu)復(fù)位是康復(fù)基礎(chǔ)?；颊吖钦酆螅莿咏铄e，需借助各種復(fù)位手法使骨歸位、筋復(fù)槽，并盡可能減少筋的二次損傷。復(fù)位可分為急性復(fù)位和慢性復(fù)位。急性復(fù)位即常規(guī)的手法、手術(shù)一次性完整復(fù)位，需借助筋的內(nèi)在牽拉力快速復(fù)位；慢性復(fù)位即整復(fù)和制動相結(jié)合的復(fù)位，如屈曲型單純性胸腰椎壓縮骨折的墊枕復(fù)位法，需借助筋的肌肉夾板作用慢性復(fù)位。因此，復(fù)位方法的不同，筋的作用亦不同，需區(qū)別對待。

2.2.2 骨折制動階段：定骨調(diào)筋，以骨為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對不穩(wěn)，保持骨折斷端相對穩(wěn)定，調(diào)理損傷的筋骨結(jié)構(gòu)，盡量維持功能為康復(fù)著眼點(diǎn)。優(yōu)化的結(jié)構(gòu)決定優(yōu)化功能，功能亦可反作用于結(jié)構(gòu)。有研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后橈骨高度、掌傾角、尺傾角與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.88、0.76、0.28（P<0.05）；但當(dāng)骨折復(fù)位治療后橈骨高>6.0 mm、掌傾角>5°、尺偏角>18°時，自測腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率仍然較高[5]。因此，結(jié)構(gòu)的愈合是本階段的重心，但適當(dāng)?shù)募∪饣顒佑挚纱龠M(jìn)筋骨愈合。本期以靜為主，以動為輔，以調(diào)養(yǎng)為主，以調(diào)理為輔。在不影響骨折穩(wěn)定情況下，復(fù)位后患者即可開始主動做患處肌肉等長舒縮活動，并可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步活動骨折部位上下關(guān)節(jié)，亦可由醫(yī)師根據(jù)治療情況行骨折局部理筋治療，從而改善骨折局部及全身的血液循環(huán)，調(diào)理筋對骨的牽拉、約束作用，達(dá)到調(diào)節(jié)并維持骨折復(fù)位、防止肌肉萎縮粘連及骨折延遲愈合和不愈合的目的。如江氏等[6]發(fā)現(xiàn)“定骨舒筋”法，即用一定的手法固定骨折斷端，保持骨折不出現(xiàn)移位或再折的前提下進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動和被動活動，對髕骨閉合性骨折的提前愈合和關(guān)節(jié)的盡早康復(fù)具有良好的臨床療效。此期處理得當(dāng)，將為下一階段的功能鍛煉奠定良好基礎(chǔ)。

2.2.3 功能鍛煉階段：用筋束骨，以筋為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，功能恢復(fù)為康復(fù)重點(diǎn)。本階段康復(fù)技術(shù)種類繁多，也是目前臨床上較為重視的康復(fù)階段，功能鍛煉以筋的助力運(yùn)動和抗阻運(yùn)動為主，被動運(yùn)動為輔，目的是克服攣縮、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、增強(qiáng)肌力及加強(qiáng)周圍組織的穩(wěn)定性，以防止骨折的再次發(fā)生。此期不僅要重視筋的功能恢復(fù)，亦應(yīng)著眼于骨的調(diào)養(yǎng)，尤其骨質(zhì)脆弱的老年人，如骨折后期可給予患者補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的中醫(yī)藥調(diào)理。

3 結(jié)語

筋骨并重是骨折康復(fù)治療的核心思想，是結(jié)構(gòu)和功能的辨證關(guān)系指導(dǎo)，是骨折康復(fù)靈魂之所在，而骨折康復(fù)技術(shù)則是筋骨并重理論指導(dǎo)下的具體治療方法。在骨折康復(fù)的視角下，對其進(jìn)行深入探討，將給骨折康復(fù)的理論及臨床帶來一種新的視角和啟發(fā)，充實(shí)骨傷康復(fù)學(xué)的內(nèi)容，提高臨床療效。但因臨床骨折類型繁多，故上述筋骨辨證關(guān)系的探討尚失于籠統(tǒng)，有待不斷細(xì)化提高。

參考文獻(xiàn)：

[1] 董?；?尚天裕實(shí)用中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：776.

[2] 《尚天裕醫(yī)學(xué)文集》編委會.尚天裕醫(yī)學(xué)文集1958-1991[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，1994：97-106.

[3] 莫通.骨科臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997：7.

[4] 南登崑，黃曉琳.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：10.

[5] 湯駿，高偉陽，徐華梓.橈骨遠(yuǎn)端骨折影像學(xué)測量指標(biāo)與近期療效的關(guān)系[J].中華手外科雜志，2008，24（2）：69-71.

[6] 江湧，邢基斯，黎土明，等.“定骨舒筋”用于髕骨骨折早期康復(fù)的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（10）：718-720.