周　梅　尹華英　程　茜　李語薇　文　靜

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無明顯腦損傷早產兒早期口腔吸吮模式與6月齡時神經發(fā)育結局相關性研究

周梅尹華英程茜李語薇文靜

摘要目的對無明顯腦損傷早產兒早期口腔吸吮模式與6月齡時神經發(fā)育結局行相關性分析，為早產兒早期神經干預提供依據。方法納入2013年10月至2015年4月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院的、無明顯腦損傷的、胎齡＞28周的早產兒。以新生兒口腔運動評估量表(NOMAS)作為診斷工具用于早產兒吸吮問題的評估。通過直接或間接(錄像)方法觀察早產兒的進食行為，根據吸吮過程中舌、頰的運動和節(jié)律等28個條目的評估，分為吸吮模式正常、紊亂和障礙。在矯正年齡6月齡時完成貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)的測試，于BSID測試當日行體格測量。結果128例無明顯腦損傷早產兒進入本文分析，BSID隨訪時平均矯正年齡(6.2±0.5)個月。口腔運動正常和異常組分別為73例和55例，兩組基線情況差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)?？谇贿\動正常組智力發(fā)展指數(MDI)和精神運動發(fā)育指數(PDI)均高于口腔運動異常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。NOMAS條目吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調與嬰兒早期的不利神經發(fā)育結局顯著相關(RR =3.53，95%CI: 1.48～8.42)。結論無明顯腦損傷早產兒的早期正?？谇晃蹦Ｊ脚c6月齡時神經發(fā)育結局有明顯相關性，但異常吸吮模式對神經發(fā)育延遲的預測意義有待進一步隨訪研究，吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調可能預示不利的神經發(fā)育結局。

關鍵詞早產兒;吸吮模式;神經發(fā)育;評估

作者單位重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒?？?，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地重慶，410014

早產兒因發(fā)育不成熟以及產前和產時的不利因素，易發(fā)生不同類型或不同程度的腦損傷，導致早產兒后期出現(xiàn)包括運動、感覺、語言和認知障礙在內的不良神經發(fā)育結局［1，2］。早期識別無明顯腦損傷早產兒的不良神經發(fā)育結局是困難的。吸吮是新生兒的基本活動，由腦的中樞模式發(fā)生器(CPGs)控制［3］。有研究者提出吸吮紊亂可能是嬰幼兒神經發(fā)育問題的首個跡象，口腔運動的異?？赡芊从吃绠a兒大腦發(fā)育問題，但相關研究較少且樣本量較小，缺乏足夠證據證明兩者之間的明確聯(lián)系［4～6］。目前國際上對新生兒吸吮功能的評估方法有多種，其中新生兒口腔運動評估量表(NOMAS)由于具有非侵入性，可滿足非營養(yǎng)性吸吮和營養(yǎng)性吸吮狀態(tài)下評估的優(yōu)點，被臨床廣泛應用［7，8］。中國目前已完成對NOMAS的翻譯、修訂和信效度研究［9］。本研究采用NOMAS(中文版)對早產兒吸吮行為進行評估，探討無明顯腦損傷早產兒早期口腔吸吮模式與神經發(fā)育結局的相關性，為早期神經干預提供依據。

1　方法

1.1倫理和知情同意本研究經重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(我院)倫理委員會通過，家屬知情并簽署同意書。

1.2納入標準①我院新生兒科病房早產兒;②出生胎齡29～37周;③住院時間超過受孕后年齡(PMA) 36周;④住院期間至少有1次奶瓶喂養(yǎng)(奶量＞5 mL)下吸吮行為錄像。

1.3排除標準①頭顱影像學表現(xiàn)為腦室內出血Ⅲ或Ⅳ級、腦室周圍白質軟化;②重度窒息;③新生兒遺傳代謝疾病篩查陽性，心臟超聲診斷為復雜先天性心臟病，口面部畸形;④神經系統(tǒng)畸形、先天性消化道畸形等其他嚴重合并癥;⑤6月齡時未來院行貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)和體格生長測評。

1.4NOMAS NOMAS通過直接或間接(錄像)方法觀察新生兒進食行為，根據吸吮過程中舌、頰的運動和節(jié)律等28個條目的評估［10，11］。①正常吸吮:新生兒在營養(yǎng)性吸吮或非營養(yǎng)性吸吮過程中能保持吸吮-吞咽-呼吸的協(xié)調，比例1∶1∶1，吸吮脈沖每組10～30次，吸吮間歇短暫。②吸吮紊亂:吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調，吸吮節(jié)律不規(guī)則。③吸吮障礙:舌、下頜反應和運動異常以及不成熟造成喂養(yǎng)中斷。

1.4.1NOMAS評分系統(tǒng)參考國外文獻［12］，①正常吸吮脈沖模式采用3級評分法，針對每個條目，無正常吸吮脈沖出現(xiàn)為0分，正常吸吮脈沖數＜總吸吮脈沖數50%為1分，正常吸吮脈沖數≥總吸吮脈沖數50%為2分;正常吸吮評分介于1～20分，分數越高表明吸吮功能越好。②紊亂和障礙模式采用2級評分法，針對每個條目，不出現(xiàn)此異常吸吮特征為0分，出現(xiàn)此異常吸吮特征為1分;吸吮紊亂評分介于1～8分，吸允障礙評分介于1～10分，分數越低表明吸吮功能越好。

1.4.2NOMAS測評方法根據Palmer的研究方法，將早產兒經口喂養(yǎng)(奶量≥5 mL)的吸吮過程錄像，每周錄制1次直至早產兒出院，并記錄其喂養(yǎng)奶量和喂養(yǎng)過程中呼吸、心率和經皮血氧飽和度的變化。視頻由非評估人員進行編號。通過NOMAS網上培訓的2名研究者在不知曉早產兒臨床信息的情況下僅對視頻最初2 min時段的吸吮行為獨立評估。若2位研究者對某編號視頻的評估結果不一致時討論決定。

1.5神經行為心理測試早產兒在矯正年齡6月齡時行BSID的測試［13］，由通過BSID培訓的1名研究者完成。測試智力發(fā)展指數(MDI)、精神運動發(fā)展指數(PDI)，＜69為發(fā)育遲滯，～79為臨界狀態(tài)，～89為中下，～109為中等，～119為中上，～129為優(yōu)秀，＞130為非常優(yōu)秀。

1.6體格生長指標測量于BSID測試當日完成。由兒童保健科護士按標準測量方法測量體重、身長和頭圍。體重采用盤式杠桿稱量，精確至50 g;身長采用標準量床測量，精確至0.1 cm;頭圍采用標準軟尺測量，精確至0.1 cm。

1.7分組依據按照PMA 36～37周的NOMAS評估結果，將吸吮模式正常的早產兒歸入口腔運動正常組，吸吮模式紊亂或障礙的早產兒歸入口腔運動異常組。

1.8統(tǒng)計學方法數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料采用±s描述，非正態(tài)分布計量資料用中位數(P25，P75)描述，正態(tài)分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗;計數資料用計數和百分比描述，率的比較用χ2檢驗，單元格理論頻數≥5時使用Pearson χ2檢驗，單元格理論頻數＜5時使用Fisher精確概率法;對NOMAS得分和神經發(fā)育結局(MDI、PDI)行Spearman相關性分析，計算相關系數(r) ;相對危險度(RR)按發(fā)生率比值計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況2013年10月至2015年4月我院符合本文納入標準的早產兒438例，排除病例流程見圖1，行吸吮模式錄像后矯正年齡6月齡時有BSID結果早產兒128例進入本文分析。需要說明的是，本文438例均完成了NOMAS測評，至6月齡時失訪率達41.3% (181/438)，進入本文分析與矯正年齡6月齡時未完成BSID評估的早產兒一般情況比較，除胎齡與出生體重差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，余指標差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1　病例納入和排除流程圖

表1　完成與未完成BSID評估早產兒一般情況比較［±s，M(P25，P75)，n(%)］

表1　完成與未完成BSID評估早產兒一般情況比較［±s，M(P25，P75)，n(%)］

注　一般先心病:不包含多個病理解剖改變或多種心內外大血管畸形并存的先天性心臟病

矯正年齡6月齡時BSID未完成　完成　χ2/t/Z P (n =181)(n =129) 男/女　105/76　72/57　 0.1480.700胎齡35.635.3－3.348 0.001/周(35.0，36.1)(34.1，36.0)出生體重/g　 2 466±436　 2 338±466　 2.478　 0.014低出生體重　87(48.1)　 76(58.9)　 3.555　 0.059小于胎齡兒　19(10.5)　 14(10.8)　 0.007　 0.934一般先心病　88(48.6)　 63(48.8)　 0.001　 0.970顱內出血　32(17.7)　 26(20.2)　 0.3030.582

128例無明顯腦損傷早產兒BSID隨訪時平均矯正年齡(6.2±0.5)個月?？谇贿\動正常組73例(男45例) ;口腔運動異常組55例(男27例)，均為吸吮紊亂，無吸吮障礙。表2顯示，兩組早產兒一般情況和小于胎齡兒(SGA)、低出生體重、顱內出血(Ⅰ或Ⅱ級)和一般先天性心臟病的比例差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

表2　口腔運動正常組和異常組早產兒一般情況比較［±s，M(P25，P75)，n(%)］

表2　口腔運動正常組和異常組早產兒一般情況比較［±s，M(P25，P75)，n(%)］

注　一般先心病:不包含多個病理解剖改變或多種心內外大血管畸形并存的先天性心臟病

新生兒口腔運動評估正常組(n =73)異常組(n =55) χ2/t/Z P 男/女　45/28　27/28　 2.0080.156胎齡/周35.4 (34.4，36.0) 35.0 (34.0，35.7) －1.906 0.057出生體重/g　 23 23±406　 2 325±514?。?.011 0.991小于胎齡兒　6(8.2)　 8(14.5)　 1.289　 0.256出生體重＜2 500 g 41(56.2)　 32(58.2)　 0.052　 0.819顱內出血(Ⅰ或Ⅱ) 15(20.5)　 11(20.0)　 0.001　 0.939 0.980一般先心病　36(49.3)　 27(49.1)　 0.001

2.26月齡體格指標和神經發(fā)育結局表3顯示，兩組早產兒在矯正年齡6月齡時的體重、身長和頭圍的差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。MDI和PDI口腔運動正常組均高于口腔運動異常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中MDI或PDI中上水平，口腔功能異常組3.6%，口腔功能正常組13.7%，MDI或PDI中等水平，口腔功能異常組72.7%，口腔運動正常組78.1%，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。MDI或PDI中下水平，口腔功能異常組20%，口腔運動正常組6.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MDI或PDI臨界水平3例。

表3　口腔運動正常組與異常組矯正年齡6月齡時體格指標和神經發(fā)育結局的比較［±s，n(%)］

表3　口腔運動正常組與異常組矯正年齡6月齡時體格指標和神經發(fā)育結局的比較［±s，n(%)］

注　PDI或PDI＜69為發(fā)育遲滯，～79為臨界狀態(tài)，～89為中下，～109為中等，～119為中上，～129為優(yōu)秀，＞130為非常優(yōu)秀

新生兒口腔運動評估正常組(n =73)異常組(n =55) χ2/t P體重/kg　7.9±1.3　 8.0±1.2　?。?.315 0.803 0.753身長/cm　66.5±2.9　 66.4±2.5?。?.164 0.870頭圍/cm　42.8±1.5　 42.8±1.4?。?.167 0.868 MDI　107.4±7.7　 102.3±10.1－3.114 0.002 PDI　100.8±8.7　 97.4±8.9　 2.171　 0.032中上　10(13.7)　 2(3.6)　 3.738　 0.053中等　57(78.1)　 40(72.7)　 0.490　 0.494中下　5(6.8)　 11(20.0)　 4.960　 0.026臨界　1(1.4)　2(3.6)　 0.062

2.3NOMAS得分與神經發(fā)育結局的Spearman相關性分析口腔運動正常組NOMAS(19.0±1.2)分與矯正年齡6月齡時MDI(r = 0.083，P = 0.487)與PDI(r = 0.141，P = 0.236)呈正相關，口腔運動異常組NOMAS(2.3±0.8)分與矯正年齡6月齡時MDI(r =－0.048，P = 0.725)與PDI (r =－0.093，P =0.498)呈負相關;兩者的相關性均非常弱。

2.4 NOMAS吸允紊亂條目對神經發(fā)育結局的相對危險度

表4顯示，吸吮紊亂模式中的“無節(jié)律的下頜運動”、“下頜啟動困難”、“無節(jié)律的舌運動”和“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”4個條目為危險因素(RR值＞1)，其中與不利神經發(fā)育結果有顯著聯(lián)系的因素是“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”(RR =3.53，95%CI: 1.48～8.42)。

表4　NOMAS吸吮紊亂條目對矯正年齡6月齡時神經發(fā)育結局的相對危險度(n)

3　討論

本文觀察期間完成NOMAS評估的早產兒438例，6月齡時完成BSID測試的早產兒為129例，失訪率達41.3%，為了考察失訪早產兒是否因基線情況會對6月齡時BSID造成影響，本文對完成與未完成BSID的早產兒基線情況比較，在胎齡和出生體重2個因素差異有統(tǒng)計學意義，以未完成BSID胎齡和出生體重更大。雖然失訪率較高，但從基線情況分析并不會對6月齡時BSID造成影響。

胎兒在12～14周開始出現(xiàn)吞咽，在13周時出現(xiàn)吸吮動作。不成熟吸吮-吞咽模式出現(xiàn)于32～34周，表現(xiàn)為吞咽前后的短暫吸吮，34周后逐步建立成熟吸吮-吞咽模式，吸吮-吞咽比例達1∶1，吸吮-吞咽速率、吸吮脈沖及每次吸吮奶量逐漸增多，直到33～36周才能觀察到有組織有節(jié)律的吸吮運動［14，15］。吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調是實現(xiàn)安全有效口腔進食的前提，足月兒出生時即可達到，早產兒因延髓吸吮吞咽和呼吸中樞功能發(fā)育的不成熟，在36～37周PMA時能達到成熟水平［16］。研究認為吸吮的CPGs包括腦干(孤束核和背側延髓網狀結構)運動控制部分和周圍網狀結構的感覺控制部分［17］。腦干延髓部分參與營養(yǎng)性吸吮節(jié)奏性的控制，尤其是疑核，孤束核和位于延髓較低位置的舌下神經。三叉神經、面神經、舌下神經、舌咽神經、迷走神經和副神經等6對顱神經及3個頸椎段(C1～3)參與吸吮吞咽、舌及呼吸運動的調控［18］。腦的髓鞘化白質相對容積在29～34周僅增加了1%～2%，而36～41周卻增加了5%，髓鞘化反映了神經纖維傳導功能的成熟［19］。這些研究結果表明神經系統(tǒng)的發(fā)育與吸吮組織協(xié)調性的成熟是平行的。

本研究對128例早產兒跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，在矯正年齡6月齡時吸吮紊亂的早產兒MDI與PDI明顯低于吸吮正常的早產兒，這一結論與國外研究相似。Palmer等［11］首先使用NOMAS對34例嬰兒口腔運動功能評估，18例早產兒在24和36月齡進行BSID測評發(fā)現(xiàn)，吸吮障礙的嬰兒比吸吮正常的嬰兒更易出現(xiàn)發(fā)育落后。中國臺灣Tsai等［6］對27例無明顯腦損傷早產兒隨訪發(fā)現(xiàn)，36周后仍存在吸吮紊亂(口腔運動異常組)的早產兒在矯正年齡6月齡時其PDI明顯低于口腔運動功能正常組，且異常組神經發(fā)育延遲比例高于正常組，至12月齡時其PDI和MDI明顯低于正常組。本研究兩組早產兒神經發(fā)育延遲的比例無明顯差異，原因可能是本研究早產兒的平均出生胎齡為(34.9±1.3)周，高于Tsai等［6］研究的早產兒。Schonhaut等［20］研究指出新生兒后期出現(xiàn)神經發(fā)育延遲的風險與其出生胎齡呈線性反比關系，出生胎齡越小在生長后期越容易出現(xiàn)發(fā)育延遲。

本研究BSID評分為中下水平的早產兒比例口腔運動異常組高于正常組，但兩組矯正年齡6月齡BSID評分為臨界或遲滯水平的早產兒比例差異無統(tǒng)計學意義，說明異常吸吮模式對嬰兒早期的神經發(fā)育延遲的預測意義尚不明顯，其原因可能與隨訪時間較短(僅隨訪至矯正年齡6月齡)，早產兒認知、語言和社會能力等方面的發(fā)育問題尚未顯現(xiàn)有關，因此還需要進一步隨訪比較。

本研究提示對于BSID評分為中下水平的早產兒需要繼續(xù)觀察評估，必要時給予干預。研究證明大腦早期具備良好的代償和重組能力，且年齡越小代償和重組能力越強，在環(huán)境中豐富的視、聽和觸覺等感覺刺激下，大腦能以新生的細胞重建神經系統(tǒng)受損害部分或替代已死亡的細胞，使腦在損傷部位周圍有效地實行改建或重組，腦功能能得到良好的代償［21，22］。根據腦發(fā)育的特點對早期出現(xiàn)口腔運動異常的早產兒進行隨訪評估，及時采取有效的干預措施，能減輕或改善不利的神經發(fā)育結局。最近Poore等［23］描述了控制吸吮、吞咽和語言的神經網絡之間潛在的聯(lián)系，早期的吸吮能力可以預測后期神經發(fā)育結局，特別是語音和語言方面的發(fā)育，強調應該進一步研究早期預測和治療技術，以改善吸吮和語言能力的發(fā)育異常。

本研究對NOMAS條目對神經發(fā)育結局的相對危險度進行分析發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)“無節(jié)律的下頜運動”、“下頜啟動困難”、“無節(jié)律的舌運動”和“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”等異常吸吮特征的早產兒后期更易出現(xiàn)中下或臨界水平的神經測評結果，其中與不利神經發(fā)育結局顯著相關的危險因素是“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”。吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調功能指為盡量縮短氣流阻斷時間而有效吸吮、快速吞咽食物的能力，比例為1∶1∶1或2∶2∶1。此功能涉及大腦結構功能的完善包括腦神經、腦干功能區(qū)和皮質區(qū)域的完善和成熟，若早產兒獲得協(xié)調能力的PMA延遲，可能預示神經發(fā)育異常。對早產兒出現(xiàn)的具有高危險度的異常吸吮特征早期識別將有助于早期干預的開展。Nieuwenhuis等［24］對44例早產兒進行NOMAS評估，發(fā)現(xiàn)異常吸吮模式中“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”與3月齡時異常不安運動相關性顯著，但“無節(jié)律的下頜和舌運動”與異常不安運動相關性不明顯，認為其可能與早產兒生理性不成熟相關，隨著胎齡增長會逐漸減少。雖然“無節(jié)律的下頜運動”和“無節(jié)律的舌運動”與不利神經發(fā)育結局相關性不顯著，但在NOMAS評分原則中“無節(jié)律的下頜和舌運動”包括以下3種情況:每次吸吮周期吸吮的次數相差很大、過渡性吸吮和吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(PMA接近于37周)。說明無節(jié)律的舌和下頜運動是吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調的一種表現(xiàn)形式，與不利神經發(fā)育結局仍有相關性，應當作為危險因素考慮。

Wolthuis-Stigter等［25］研究顯示在PMA達到37周后的4～6周仍出現(xiàn)“無節(jié)律的下頜和舌運動”、“吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調”、“不能維持吸吮2 min”和“持續(xù)出現(xiàn)與年齡不相符的不成熟吸吮形態(tài)(低于40周)”等異常吸吮特征的早產兒，在2歲時更易出現(xiàn)神經發(fā)育延遲，本研究結果與上述研究相似，但隨訪時間較短。本研究在實際測評過程發(fā)現(xiàn)，早產兒持續(xù)吸吮時間較少能達到2 min。已有研究提出由于受神經及心肺功能的影響，早產兒持續(xù)吸吮時間為30 s，“不能維持吸吮2 min”和“持續(xù)出現(xiàn)與年齡不相符的不成熟吸吮形態(tài)(低于40周)”更適用于PMA達到40周的早產兒［9］。由于本研究NOMAS評估時PMA＜40周，上述2條異常吸吮特征出現(xiàn)較少，所以未被列為危險因素(RR＜1)。早產兒的吸吮功能隨年齡增長不斷發(fā)育成熟，評估時的PMA可能會對異常吸吮特征的出現(xiàn)造成影響，目前對早產兒吸吮行為評估的最佳年齡尚有爭議，還需進一步探討。

本研究存在的局限性: NOMAS部分條目的評估存在一定的主觀性;早產兒口腔運動功能的評估從出生至足月最好連續(xù)評估，因臨床因素的限制缺乏吸吮模式的連續(xù)評估結果;未納入出生胎齡＜30周的早產兒，結果有一定的局限性。

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(本文編輯:張崇凡)

The association between early sucking patterns and neurodevelopmental outcomes at 6 months corrected age in preterm infants without obvious brain injury

ZHOU Mei，YIN Hua-ying，CHENG Qian，LI Yu-wei，WEN Jing(Department of Primary Healthcare，Children＇s Hospital of Chongqing Medical University，Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders，Key Laboratory of Pediatrics in Chongqing，Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders，Chongqing，400014，China)
Corresponding Author: YIN Hua-ying，E-mail: Sarah6524@126.com

AbstractObjective To investigate the association between early sucking patterns and neurodevelopmental outcomes in preterm infants without obvious brain injury.Methods Sucking behaviors of 128 preterm infants born at 28 to 37 weeks of gestation were videotaped.The Neonatal Oral-Motor Assessment Scale (NOMAS) was used to assess initial 2-min sucking behaviors of the subjects.The subjects were divided into normal and abnormal sucking pattern groups based on the NOMAS scores at 36～37 weeks postmenstrual age.At 6 months corrected age，infants were administered the Bayley Scales of Infant Development (BISD) test and anthropometry measurements.Results The infants in abnormal sucking pattern group had significantly lower Mental Development Index and Psychomotor Development Index of the BISD than normal sucking pattern group (P = 0.002，P = 0.032).Infants in abnormal sucking group showed a higher rate of below average scores than normal group (P = 0.026).The incoordination of sucking，swallowing，and breathing significantly increased the odds of adverse neurodevelopmental outcomes at 6 month corrected age (RR = 3.53，95% CI: 1.48－8.42).Conclusion Sucking patterns in preterm infants without obvious brain injury are associated with adverse neurodevelopmental outcomes.But the clinical predictive value of abnormal sucking patterns for developmental delay needs to be determined in a longer term follow-up.Incoordination of sucking，swallowing，and breathing may be an early signal of adverse neurodevelopmental outcomes.

Key wordsPreterm infants; Sucking pattern; Neurodevelopment; Evaluation

(收稿日期:2015-11-13修回日期: 2016-01-20)

通訊作者尹華英，E-mail: Sarah6524@126.com

基金項目重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研項目:渝衛(wèi)科教［2011］47號-2011-2-251) ; 2013至2014年度國家臨床重點專科建設項目:國衛(wèi)辦醫(yī)涵［2013］544號

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.003