王翔奕，郭勇，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川自貢 643000)

關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎

王翔奕，郭勇，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川自貢 643000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎的臨床療效。方法 2011年10月至2012年7月，頑固性跖腱膜炎患者共41例實(shí)行關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)治療。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后VAS值為0分者有38例(92.7%)，VAS值為1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)損傷及切口感染。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎，是安全有效的微創(chuàng)治療方法。

跖腱膜炎;關(guān)節(jié)鏡;跖腱膜切斷術(shù)

跖腱膜炎是臨床經(jīng)常見到的一種疾病，患者大多數(shù)通過休息、穿軟墊鞋、理療、口服藥物及封閉等保守治療后癥狀能有效緩解，但仍有部分患者保守治療療效不佳。自貢市第四人民醫(yī)院骨科自2011年10月至2012年7月采用關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎41例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2012年7月我科收治的41例跖腱膜炎，滿足以下條件: a)有跖腱膜炎的典型癥狀，如晨起時(shí)或休息后站起時(shí)的頭兩步疼痛劇烈，經(jīng)行走幾步后疼痛減輕，但隨著活動(dòng)的增加疼痛又逐漸加重。b)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)有固定壓痛點(diǎn)病程大于6個(gè)月，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)值大于等于7分，經(jīng)上述保守治療1個(gè)月以上療效不佳者。c)X線片排除跟骨腫瘤、應(yīng)力性骨折等病變者。

41例患者中體態(tài)肥胖者17例，正常者23例，瘦弱者1例。男性19例，女性22例;年齡36～68歲，平均53.4歲。單足發(fā)病者32例、雙足發(fā)病者9例。9例雙足發(fā)病者雙側(cè)均接受手術(shù)(其中1例患者因雙足癥狀有明顯差異而選擇先后接受手術(shù)，其余均雙足同時(shí)接受手術(shù))。病程7個(gè)月～5年，平均2.5年。術(shù)前VAS值為7～10分，平均8.4分。X線片示有跟骨骨刺者38例共46足。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患足術(shù)前3 d用1︰5 000的高錳酸鉀溶液浸泡20 min，bid，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d多普勒探測足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈并標(biāo)記(見圖1)。

圖1 多普勒探測足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈并標(biāo)記

1.3 手術(shù)方法 全麻，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾?；甲阕愀鷥?nèi)側(cè)2條5 mm小切口，穿刺錐置入，骨膜剝離器剝離跖腱膜上下軟組織，再置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，刨削軟組織，使視野清晰。射頻電刀或鉤刀切斷部分跖腱膜。使用髓核鉗咬除骨刺。放引流條1根，不縫合切口，無菌紗布加壓包扎(見圖2～7)。

圖2 消毒后置入關(guān)節(jié)鏡器械

1.4 術(shù)后處理 切口常規(guī)換藥，術(shù)后24 h拔出引流條，患足1周內(nèi)免負(fù)重，1周后開始逐漸負(fù)重恢復(fù)行走。

1.5 評價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。采用VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)中出血量2～5 mL，平均3 mL;手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均25 min(包括雙足同時(shí)手術(shù)者)。所有患者癥狀均有不同程度的改善，術(shù)后VAS值為0分者有38例(92.7%)，VAS值為1～3分者有3例(7.3%)。所有病例均無足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)損傷及切口感染。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下顯露跖腱膜

圖4 關(guān)節(jié)鏡下切斷部分跖腱膜

圖5 關(guān)節(jié)鏡下咬除跟骨骨刺

圖6 術(shù)前跟骨側(cè)位X線片

圖7 跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)后跟骨側(cè)位X線片

3 討論

跖腱膜是足底筋膜的淺層部分，和手掌腱膜相似，但比較發(fā)達(dá)而堅(jiān)韌，由縱行的白纖維組成?？煞譃橹虚g束、外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束。中間束最厚，起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)向前分為五束，分別止于各跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)皮膚、屈肌腱和腱纖維鞘。目前普遍認(rèn)為足底腱膜在跟骨結(jié)節(jié)上附著點(diǎn)的生物力學(xué)機(jī)制異常和跖腱膜退變是跖腱膜炎的主要原因［1］。其中跖腱膜退變是由肥胖、不良的生活習(xí)慣和年齡增長引起的，誘發(fā)跖腱膜炎形成與進(jìn)展的重要因素為足跟部著地時(shí)足底腱膜反復(fù)的高張力刺激［2］。當(dāng)作用力超過了跖腱膜所能承受的生理限度時(shí)，這種反復(fù)的應(yīng)力刺激造成跖腱膜起點(diǎn)處的輕微撕裂，從而在跖腱膜跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性的無菌性炎癥，長時(shí)間的反復(fù)刺激引起其附著處的骨質(zhì)增生，在X線片上的表現(xiàn)為跟骨骨刺，雖然DuVries［3］曾認(rèn)為跟骨骨刺是產(chǎn)生跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的主要原因，但目前的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為跟骨骨刺和跖腱膜炎疼痛無因果關(guān)系。

跖腱膜炎的治療方法分為保守和手術(shù)治療，一般經(jīng)過良好的保守治療，絕大多數(shù)患者的癥狀消失或緩解至不影響正常生活，只有小部分患者需要手術(shù)治療［4］。美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)指出，有下列條件之一者即有手術(shù)指證: a)有跖腱膜炎的典型癥狀，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)有固定壓痛點(diǎn)。b)病程大于6個(gè)月，經(jīng)保守治療1個(gè)月以上療效不佳者。c)除有行走痛或站立痛外，休息時(shí)也痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

手術(shù)治療跖腱膜炎的首選方法是跖腱膜切斷術(shù)，Cheng等［5］用三維有限元模型分析，推論施加于跖腱膜上的各種應(yīng)力通過跖腱膜切斷后予以消除，從而使疼痛緩解。目前跖腱膜切斷術(shù)的方式主要有，切開、經(jīng)皮和關(guān)節(jié)鏡。傳統(tǒng)的切開術(shù)能提供良好的直視視野，術(shù)中可以同時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的病變組織，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。經(jīng)皮切斷的方法能讓患者術(shù)后迅速返回正常的工作生活，但容易術(shù)中損傷神經(jīng)、血管。關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、直視下操作和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療跖腱膜炎的學(xué)者越來越多。

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)有引起足底動(dòng)脈損傷形成假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道［6－7］。筆者認(rèn)為術(shù)前可以使用多普勒探測足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈并標(biāo)記，手術(shù)過程中能避開足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈安全準(zhǔn)確地將跖腱膜切斷，在關(guān)節(jié)鏡直視下跖腱膜周圍的其他組織也幾乎不受損傷。雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為跖腱膜切斷與跖腱膜切斷加跟骨骨刺切除，兩者手術(shù)效果無明顯差異，但考慮到骨刺有可能是造成跟痛的因素之一，以及骨刺的存在對患者的心理造成了很大壓力，我們建議有跟骨骨刺的病例應(yīng)徹底切除骨刺。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜起點(diǎn)切斷術(shù)具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療頑固性跖腱膜炎安全有效的微創(chuàng)治療方法。但本研究病例數(shù)不多、隨訪時(shí)間不長，且缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)的長期隨訪，因此尚需進(jìn)一步更深入地研究。

［1］Wearing SC，Smeathers JE，Urry SR，et al.The pathomechanics of plantar fasciitis［J］.Sports Med，2006，7(7):585-611.

［2］Iring DB，Cook JL，Young MA，et al.Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2007，8(1):41.

［3］DuVries HL.Heel spur(calcaneal spur)［J］.Arch Surg，1957，74(13):536-542.

［4］Davis PF，Severud E.Painful heel syndrome: results of non-operative treatment［J］.Foot Ankle，1989，9(5): 254-256.

［5］Cheng HY，Lin CL，Wang HW，et al.Finite element analysis of plantar fascia under stretch-the relative contribution of windlass mechanism and achilles tendon force［J］.J Biomech，2008，11(2):1937-1944.

［6］Gentile AT，Zizoo CJ，Dahukey A，et al.Traumatic pseudoaneurysm of the lateral plantar artery after endoscopic plantar fasciotomy［J］.Foot Ankle int，1997，18(6):821-822.

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R686.1

B

1008－5572(2016)02－0177－03

2015-03-21

王翔奕(1982－)，男，主治醫(yī)師，四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，643000。