陳園園,杜 英

(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450001)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PCT異常高值的臨床分析

陳園園,杜 英

(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450001)

目的 探討降鈣素原(PCT)的臨床應(yīng)用以及院內(nèi)PCT異常高值時(shí)是否需要立即抗感染治療。方法 統(tǒng)計(jì)分析院內(nèi)2014年8月至2015年8月一年內(nèi)PCT的高值情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果 在不同的科室內(nèi)，PCT高值情況意義不同，并且不是所有PCT高值時(shí)都應(yīng)立即抗感染治療。結(jié)論 在實(shí)際工作中遇到的PCT高值結(jié)果并不能盲目判定為膿毒血癥，很多情況引起的全身性炎癥反應(yīng)都會(huì)使其異常增高。臨床應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT的轉(zhuǎn)化情況，了解其方法學(xué)的局限性，并結(jié)合其他相關(guān)檢查，如血培養(yǎng)等，對(duì)患者做出綜合分析。

降鈣素原； 感染； 臨床分析

近年來(lái)，降鈣素原(PCT)已逐漸成為各級(jí)醫(yī)院鑒別感染的首選項(xiàng)目。這一項(xiàng)目的蓬勃發(fā)展主要基于它能較好的區(qū)分細(xì)菌性感染與病毒性感染；評(píng)估膿毒血癥的嚴(yán)重程度；以及對(duì)抗菌藥物使用的指導(dǎo)。PCT是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為13 000，半衰期為25～30 h，在細(xì)菌感染過(guò)程中，細(xì)菌內(nèi)毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列促炎細(xì)胞因子[如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]刺激甲狀腺以外的組織(腸、肺、免疫細(xì)胞)釋放PCT入血[1]。以全身炎性反應(yīng)為特征的細(xì)菌感染可誘導(dǎo)PCT釋放。一般情況下，實(shí)驗(yàn)測(cè)得的PCT數(shù)值大致使用范圍是：<0.05 ng/mL,表示無(wú)或輕度全身反應(yīng)；<0.05 ng/mL，可能為局部感染或炎癥；0.5～2 ng/mL表示中度感染或炎癥；2～10 ng/mL，表示很可能為膿毒血癥；≥10 ng/mL,幾乎均為膿毒血癥或感染性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際工作中，不難發(fā)現(xiàn)PCT異常增高的情況。但是否所有患者PCT結(jié)果升高都應(yīng)該立即抗感染治療呢？帶著這樣的疑問(wèn)，筆者將院內(nèi)PCT 結(jié)果異常增高的情況作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)材料 降鈣素原試劑盒。儀器型號(hào)：FIA8000(南京基蛋生物科技有限公司)。

1.2 研究對(duì)象 院內(nèi)2014年8月至2015年8月1年內(nèi)所有的PCT陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 試驗(yàn)方法 免疫定量分析。質(zhì)控卡:南京基蛋生物提供。操作步驟：(1)提取患者血清標(biāo)本120 μL加入到降鈣素原檢測(cè)板。(2)將檢測(cè)板放置于FIA8000型儀器內(nèi)反應(yīng)15 min，使抗原抗體特異性結(jié)合。(3)儀器通過(guò)光電信號(hào)讀出數(shù)值。(4)運(yùn)用LIS軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

從2014年8月至2015年8月1年內(nèi)的PCT檢測(cè)數(shù)據(jù)分析，在共計(jì)1 761例陽(yáng)性檢測(cè)中，PCT>2 ng/mL者有583例。通過(guò)對(duì)這些陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)以及異常高值的分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各科室1年P(guān)CT檢測(cè)結(jié)果比較

3 討 論

3.1 PCT升高至10 ng/mL以上，主要見(jiàn)于重癥患者 (1)此類患者大多入院時(shí)首次PCT基數(shù)高，處于細(xì)菌感染狀態(tài)。在長(zhǎng)期藥物使用及疾病進(jìn)展等因素下，多器官功能受損。特別是腎功能急劇下降者，PCT明顯升高，有甚者高達(dá)50 ng/mL，此時(shí)患者可處于昏迷狀態(tài)。雖然很多文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)PCT只有1/3由腎臟排出，即使在無(wú)尿時(shí)，也不會(huì)積蓄。然而工作中我們發(fā)現(xiàn)血液濾過(guò)和血液透析，可以快速降低PCT數(shù)值，雖然兩者都無(wú)法完全將其清除[2]?？傊?，重癥患者PCT數(shù)值的變化總是和腎功能指標(biāo)的變化情況相一致。因此可以將腎功能作為重癥患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目。(2)由于病情需要(插管等)，重癥患者容易在免疫力低下時(shí)發(fā)生定植菌入侵，引起嚴(yán)重的膿毒血癥。此時(shí)聯(lián)合血培養(yǎng)的檢測(cè)，對(duì)臨床有很大幫助。(3)值得注意的是，部分重癥患者在長(zhǎng)期抗感染治療下，容易引起菌群失調(diào)，誘發(fā)胃腸功能紊亂，這樣的患者PCT數(shù)值也可高達(dá)10 ng/mL以上，并且臨床沒(méi)有明顯的器官功能衰竭或休克。換言之，腎功能沒(méi)有急劇損傷變化，血培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。這種情況應(yīng)該與患者長(zhǎng)期腹瀉、血液濃縮、菌群失調(diào),并刺激產(chǎn)生全身性炎性反應(yīng)有關(guān)。

3.2 手術(shù)患者PCT升高情況 心外科患者進(jìn)行大型心臟手術(shù)后1～2 d，PCT數(shù)值可達(dá)到10 ng/mL以上，甚至高達(dá)50 ng/mL。而在別的外科病區(qū)也有手術(shù)后PCT升高顯著者，但升高的幅度取決于手術(shù)或創(chuàng)傷的類型和程度，以及個(gè)體差異。通常不超過(guò)5 ng/mL。有報(bào)道說(shuō)肝移植或者食管切除術(shù)后，PCT可快速升至10 ng/mL[3]。這些患者往往并無(wú)膿毒血癥發(fā)生。很可能是組織創(chuàng)傷后，機(jī)體應(yīng)激或繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)造成。對(duì)于這類患者，我們不能建議臨床立即進(jìn)行血培養(yǎng)的檢測(cè)以及抗感染治療，而是需要密切關(guān)注患者的體溫及其他炎性指標(biāo)。如有明顯變化，需進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷。因?yàn)樾g(shù)后PCT升高的情況與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(如出血、感染、再手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)等)因此，連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT的進(jìn)展是術(shù)后發(fā)熱患者的不二選擇。

3.3 非手術(shù)患者 PCT的高值情況 (1)普外科腹痛患者PCT的數(shù)值經(jīng)常在2～10 ng/mL之間，這類患者也并非都是膿毒血癥，而是由于腹痛引起的全身性反應(yīng)使PCT升高。闌尾穿孔伴腹膜炎時(shí)PCT可高達(dá)10 ng/mL以上。胰腺炎患者PCT多處于1～10 ng/mL之間，提示重癥胰腺炎伴器官功能損害，或者感染性壞死，其數(shù)值可以提示預(yù)后不良[4]。(2)對(duì)于兒科患者，PCT升高常見(jiàn)于新生兒膿毒血癥。而嬰兒在出生后最初2天內(nèi)，PCT數(shù)值也可高達(dá)2～20 ng/mL[5]。先天性免疫缺陷患兒，在細(xì)菌感染后更容易引起膿毒血癥.密切隨訪患兒臨床表現(xiàn)，連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT數(shù)值，從而排除細(xì)菌感染的可能。研究顯示，兒童腦膜炎球菌感染的PCT平均水平高于成人，均值為21 ng/mL[6]。(3)需要注意的是呼吸科患者的PCT結(jié)果經(jīng)常是低水平的，這與患者多數(shù)是局部炎癥反應(yīng)或入院前使用抗菌藥物有很大關(guān)系。在此，PCT常常用來(lái)作為陰性排除，并且其診斷界值有所降低。而社區(qū)獲得性肺炎患者產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)時(shí),PCT也會(huì)異常增高至2～10 ng/mL。

3.4 其他PCT升高的情況 其他引起全身炎癥反應(yīng)的情況也會(huì)使PCT非特異性升高：原蟲(chóng)感染，腸痙攣引起的腹痛，長(zhǎng)期便秘，尿道膀胱反流[7]等都可以引起全身炎癥反應(yīng)，使PCT高于2 ng/mL，而無(wú)明顯膿毒血癥的跡象。

3.5 方法學(xué)的影響情況 由于實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)方法是免疫定量，很多因素都會(huì)影響抗原抗體反應(yīng)。如溶血、高蛋白的樣本會(huì)使數(shù)值假性升高甚至測(cè)不出。這是因?yàn)槟承┳陨砜贵w可能與實(shí)驗(yàn)用標(biāo)記抗體產(chǎn)生干擾或競(jìng)爭(zhēng)，從而發(fā)生錯(cuò)誤的免疫反應(yīng)。所以，標(biāo)本的質(zhì)量是決定我們實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確與否的先決條件。

3.6 小結(jié) 感染的診斷一直是臨床面臨的重大難題，雖然檢測(cè)方法多，但缺乏敏感且特異的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[8]。PCT作為診斷感染和膿毒血癥的首選項(xiàng)目，給患者帶來(lái)切實(shí)的利益。各級(jí)醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)目的重視也促使工作人員不斷探索，只有充分了解了PCT的局限性，才能發(fā)出一份滿意的報(bào)告。在實(shí)際工作中遇到的PCT高值結(jié)果并不能盲目判定為膿毒血癥，如文中所述的很多情況引起的全身性炎性反應(yīng)都會(huì)使PCT異常增高。連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT可以幫助判斷患者是否真的有膿毒血癥發(fā)生，而是否應(yīng)該立即抗感染治療，還需要我們密切聯(lián)系臨床，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，及其他檢查結(jié)果綜合分析。從而為患者制定個(gè)體化的診療方案，縮短抗菌藥物的使用周期。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-1009-02

2015-10-28)