郭淑芬 郝正瑋 戈艷蕾 趙雅寧

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老年髖部骨折患者正念水平與家庭康復(fù)效果的Logistical 回歸分析

郭淑芬 郝正瑋 戈艷蕾 趙雅寧

【摘要】目的 研究老年髖部骨折患者正念水平與家庭康復(fù)效果的關(guān)系，為社區(qū)老年髖部骨折患者綜合康復(fù)提供依據(jù)。方法 應(yīng)用方便抽樣方法隨訪 168 例老年髖部骨折固定術(shù)后患者，采用正念注意覺知量(mindful attention awareness scale，MAAS)、依從性量表等評價患者正念水平及依從性，結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)功能(Harris 評分) 及日常生活能力 (Barthel 指數(shù)) 變化情況分析老年髖部骨折患者正念水平與家庭康復(fù)的關(guān)系。結(jié)果 168 例老年髖部骨折的 Harris 評分為 (69.4±10.1) 分、Barthel 指數(shù)評分為 (54.2±10.2) 分、正念水平評分為 (54.0±4.9) 分；老年髖部骨折患者正念水平評分與 Harris 評分及 Barthel 指數(shù)評分呈正相關(guān) (P＜0.05)；Logistic 回歸分析顯示高水平正念是老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)的保護(hù)因素，OR 值為 0.59。 高正念水平組患者遵醫(yī)行為因素如吸煙、飲酒及飲食、用藥、康復(fù)鍛煉和體位保護(hù)等依從性方面優(yōu)于低正念水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；正念水平評分與康復(fù)依從性評分呈正相關(guān) (P＜0.05)。結(jié)論 老年髖部骨折術(shù)后患者正念水平越高，其遵醫(yī)行為越好，有利于提高家庭康復(fù)效果。

【關(guān)鍵詞】老年人；髖；骨折；康復(fù)；正念

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，據(jù)統(tǒng)計，我國每年因骨質(zhì)疏松癥造成老年髖部骨折人數(shù)約 180 多萬。目前，對此類骨折，臨床上大多應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行早期康復(fù)治療，其目的是促進(jìn)患者早期站立，以減少長期臥床帶來的多種不良影響。目前，有學(xué)者相繼指出對老年骨折患者進(jìn)行心理干預(yù)，可增進(jìn)患者的康復(fù)效果，有利于軀體功能障礙的恢復(fù)。正念源于東方古老的禪修，其機(jī)制核心強(qiáng)調(diào)個體對進(jìn)入意識狀態(tài)的當(dāng)下不進(jìn)行判斷和控制的思維模式或自我行為調(diào)節(jié)方式，可將個人從不健康的行為模式中解放出來。研究顯示，利用正念機(jī)制形成的心理干預(yù)方法有助于患者對疾病應(yīng)激和壓力的管理，提高治療效果和生命質(zhì)量[1-2]。家庭康復(fù)是老年髖部骨折患者恢復(fù)必經(jīng)過程，分析家庭康復(fù)關(guān)鍵可控因素，有助于患者出院后家庭康復(fù)的實施和社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)方案的建立。本研究隨訪 168 例老年髖部骨折固定術(shù)后患者，結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)功能(Harris 評分) 及日常生活能力 (Barthel 指數(shù)) 變化情況分析正念水平與家庭康復(fù)后的關(guān)系，旨在為老年髖部骨折患者社區(qū)健康教育及康復(fù)方案的制訂提供理論支持。

資料與方法

一、一般資料

2013 年 1 月至 2014 年 1 月，隨訪我市骨傷?？漆t(yī)院行髖部骨折術(shù)后出院的老年患者 188 例，剔除不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的 20 例，實際納入分析 168 例。其中男 66 例，女 102 例；平均年齡 (76.2±8.6) 歲；有配偶的占 81%。骨折原因：84% 為跌倒，12% 為外傷，4% 為病理性骨折，均為良性骨腫瘤 (異位骨化的發(fā)生部位主要在股骨頸)。

二、入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡＞60 歲者；(2) 一側(cè)骨折患者；(3) 身體性能測試總分為 12～28 分者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 雙側(cè)股骨骨折者；(2) 既往有對側(cè)股骨骨折、粉碎性骨折；(3) 癡呆、認(rèn)知障礙、精神障礙患者等；(4) 全身性疾病比較嚴(yán)重，存在嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥致使本研究難于順利完成；(5)嚴(yán)重肝腎功能損害；(6) 所有惡性腫瘤、過早絕經(jīng)(＜40 歲)、長期素食、生活完全不能自理者等。

三、研究方法

采用現(xiàn)場調(diào)查，征得患者同意后進(jìn)行與其一對一面對面調(diào)查。內(nèi)容包括一般資料采集、相關(guān)治療情況、正念水平調(diào)查、與骨折預(yù)后相關(guān)行為的依從性調(diào)查。以患者出院后 6 個月為終點進(jìn)行隨訪。

1.髖關(guān)節(jié)功能評測：采用 Harris 功能量表，滿分 100 分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。從疼痛 (44 分)、功能 (47 分)、畸形 (4 分)、運動范圍(5 分) 4 個方面進(jìn)行療效評價。Harris 評分＞90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

2.日常生活能力：采用 Barthel 指數(shù)評分，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾 (洗臉、梳頭、刷牙、剃須)、穿衣 (解系紐扣、拉鏈、穿鞋等)、控制大小便、用廁 (包括拭凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動、上樓梯。總分為 0～100 分，＞60 分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；41～60 分為可，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40 分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成，需要他人幫助。

3.正念水平評測：正念注意覺知量表 (mindful attention awareness scale，MAAS)，對基于“當(dāng)前的注意和覺知”概念的正念水平進(jìn)行評分。MAAS 量表是單維度結(jié)構(gòu)，包括 15 個項目，涉及日常生活中個體的認(rèn)知、情緒、生理等方面。分?jǐn)?shù)較高，注意和覺知水平相對較高，正念水平也較高。

4.跌倒行為評測：應(yīng)用計時起立－步行測驗(timed up and go test，TUGT) 預(yù)測跌倒風(fēng)險：測試時受試者坐在 46 cm 高的靠背椅上，聽到口令后從靠背椅上起立，向前行走 3 m，然后轉(zhuǎn)身 180°，走回座椅處坐下；測試者記錄從下口令開始到坐回椅子之間的時間，時間越長表示功能性活動及平衡能力、體能越差，跌倒的可能性越大。

5.家庭功能評定：本研究選擇家庭功能量表中家庭總的功能 (general functioning，GF) 因子從總體上評定家庭的功能，包括 1、6、11、16、21、26、3l、36、41、46、51、56 共 12 項條目。根據(jù)量表將家庭功能得分＜3 分的定義為家庭功能差，將家庭功能得分≥3 分的定義為家庭功能好。

6.與骨折康復(fù)相關(guān)調(diào)查依從性行為調(diào)查：合理飲食、藥物治療、康復(fù)鍛煉、體位保護(hù)及個體健康行為 (如吸煙行為和戒煙情況、飲酒情況等)。問卷采用 4 分制評分，1 分表示根本做不到，2 分表示偶爾做得到，3 分表示基本做得到，4 分表示完全做到，最高分為 28 分。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，研究中數(shù)據(jù)均用±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用 t 檢驗、χ2檢驗、Logistic 回歸和 Pearson 相關(guān)分析，單側(cè) P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 168 例經(jīng) MAAS 評測后，高正念水平78 例，男 26 例，女 52 例 (均已絕經(jīng))；低正念水平 90 例，男 40 例，女 50 例 (均已絕經(jīng))。Harris 評分為 (69.4±10.1) 分、Barthel 指數(shù)評分為 (54.2± 10.2) 分，正念水平評分為 (54.0±4.9) 分。老年髖部骨折患者正念水平和康復(fù)評分的相關(guān)性結(jié)果見表 1。

老年髖部骨折患者家庭康復(fù)效果影響因素及賦值詳見表 2。以 Barthel 指數(shù)變化為因變量 y 判斷家庭康復(fù)一般 (y＝0)/良好 (y＝1)，以各種可能影響療效的因素作為自變量 x，逐個進(jìn)行 Logistic 回歸分析，引入判定標(biāo)準(zhǔn) P＝0.05，分析結(jié)果見表 3。

高正念水平患者依從性行為如吸煙、飲酒及飲食、用藥、康復(fù)鍛煉和體位保護(hù)等方面優(yōu)于低正念水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2＝26.271、19.086、14.277、17.622、24.689、29.960、6.298；P＜0.05)。經(jīng) Pearson 相關(guān)分析，患者正念水平評分與康復(fù)依從性評分正相關(guān) (r＝0.677，P＝0.000) (表 4)。

表 1　老年髖部骨折患者正念水平和康復(fù)評分的相關(guān)性結(jié)果Tab.1 Elderly patients with hip fracture fixation:correlation results of mindfulness level and rehabilitation score

表 2　老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)效果影響因素賦值表Tab.2 Elderly patients with hip fracture fixation postoperatively:family rehabilitation effects and tables of values of influence factors

表 3　老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)效果 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Elderly patients with hip fracture fixation postoperatively:logistic regression analysis results of family rehabilitation effects

表 4　正念水平高、低兩組患者健康行為因素、依從性的比較Tab.4 A comparison of healthy behavior factors and compliance in high and low mindfulness level groups

討 論

研究顯示老年髖部骨折患者的預(yù)后不容樂觀，能恢復(fù)社會行走的僅占 14.63%，室內(nèi)行走的患者占 64.64%[3]。臨床資料報道老年人骨折后，其預(yù)后受多方面因素影響：研究認(rèn)為女性患者因絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨量迅速丟失及代償性骨髓質(zhì)增生影響骨折預(yù)后[4]；而當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥明顯、骨折的原因與跌倒行為有關(guān)時，大多患者會出現(xiàn)懼怕而停止康復(fù)鍛煉，喪失功能恢復(fù)的最佳時機(jī)[5-7]；而當(dāng)患者骨折類型為開放性時，往往因肌肉、韌帶、血管等的軟組織損傷以及創(chuàng)面污染造成的術(shù)后感染，而增加術(shù)后組織修復(fù)和功能恢復(fù)的難度，影響預(yù)后[8]。老年人骨折后，除手術(shù)和早期康復(fù)階段主要在醫(yī)院進(jìn)行外，大部分時間主要為家庭康復(fù)，此階段社區(qū)醫(yī)護(hù)的家庭訪視、家庭康復(fù)指導(dǎo)尤為關(guān)鍵。因此，了解家庭康復(fù)關(guān)鍵可控因素，對骨折患者社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)方案的建立有良好的指導(dǎo)意義。本研究采用 Harris 和 Barthel 指數(shù)量表評價了出院 6 個月的 168 例老年髖部骨折患者家庭康復(fù)情況，通過相關(guān)性分析及 Logistic 回歸顯示高水平正念是老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)的保護(hù)因素，OR值為 0.59，提示高正念水平對老年髖部骨折術(shù)后患者家庭康復(fù)效果有一定促進(jìn)作用。骨折事件以及該事件帶來的生活方式及生活質(zhì)量的下降，患者常常帶有明顯的負(fù)性情緒，而正念是個體一種自我行為調(diào)節(jié)方式，可以幫助個體在出現(xiàn)不良情緒時停止行動模式，加工產(chǎn)生正性情緒，改善個體對消極事件的應(yīng)激反應(yīng)方式，增強(qiáng)信心；此外，高正念水平有利于個體的基礎(chǔ)新陳代謝、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、提高感覺敏感度、增加免疫功能等[9]，這些可能是高正念水平患者家庭康復(fù)效果較好的原因。

一般情況下，老年髖部骨折患者的家庭康復(fù)主要是依據(jù)患者出院時以及出院后隨訪時制訂的康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行功能鍛煉，此階段康復(fù)依從性的好壞是家庭康復(fù)的關(guān)鍵。國內(nèi)學(xué)者張秀花等[10]對 68 例膝關(guān)節(jié)功能障礙的患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示治療組主動訓(xùn)練的依從性次數(shù) (16.94±4.45)較對照組主動訓(xùn)練依從性次數(shù) (14.03±3.01) 要好，大大降低了患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的疼痛程度，改善了患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。此外，學(xué)者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也相繼應(yīng)用不同的干預(yù)方法提高患者依從性、減少抑郁情緒，從而提高患者日常生活能力[11]。為進(jìn)一步分析正念水平對家庭康復(fù)的影響，筆者觀察了正念水平對老年患者康復(fù)依從性的影響，正念高水平組患者依從性以及相關(guān)健康行為如吸煙、飲酒、飲食等生活方式處在良好狀態(tài)的比率更高，說明正念水平有利于老年髖部骨折患者良好遵醫(yī)行為的建立。正念的錨點是個體對機(jī)體不舒適狀態(tài)的覺知進(jìn)而覺知自我的想法、思維調(diào)整，以達(dá)到增強(qiáng)自我控制感、終止不良健康行為過程[12-13]。目前，以正念為核心的心理干預(yù)技術(shù)已逐漸應(yīng)用到癌癥、冠心病、哮喘等慢性疾病的輔助治療中，起到了良好的效果[2,14-15]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)高水平正念可在一定程度上有利于老年髖部骨折術(shù)后患者康復(fù)依從性的建立，促進(jìn)老年髖部骨折患者家庭康復(fù)；提示醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)患者及家屬康復(fù)知識、技能的同時，應(yīng)采取相應(yīng)方法提高個體正念水平，調(diào)整患者自身對骨折疾病及相應(yīng)負(fù)性事件的反應(yīng)方式，從而更好地促進(jìn)老年骨折患者的康復(fù)。本研究未能考慮老年髖部骨折患者服用藥物的具體情況對家庭康復(fù)效果的影響，可能對最終事件的結(jié)果造成一定的偏差。

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(本文編輯：王萌)

.臨床研究與實踐 Clinical research and practice.

A logistic regression analysis of the correlation between mindfulness level and prognosis of family rehabilitation in elderly patients with hip fracture fixation

GUO Shu-fen,HAO Zheng-wei,GE Yan-lei,ZHAO Ya-ning.Tangshan People’s Hospital,Tangshan,Hebei,063000,PRC

【Abstract】Objective To analyze the correlation between the mindfulness level and family rehabilitation in elderly patients with hip fracture fixation by multivariate logistic regression analysis,and to provide a reference for the comprehensive rehabilitation of elderly patients with hip fracture fixation in the community.Methods Convenience samples of 168 elderly patients with hip fracture fixation were investigated by Mindful Attention Awareness Scale (MAAS),Harris Scale (hip function) and Barthel index (daily life ability).Results The scores of Harris,Barthel index and the mindfulness score were respectively (69.4 ± 10.1),(54.2 ± 10.2) and (54.0 ± 4.9).Mindfulness had positive correlation with Harris and Barthel index (P < 0.05).The logistic regression analysis showed that high level of mindfulness was the protective factor of patients’ rehabilitation (OR = 0.59).The compliance behaviors such as smoking,drinking and diet,medication,rehabilitation exercise and posture protection in the high mindfulness level group were obviously superior than in the low mindfulness level group (P < 0.05).There was positive correlation between the mindfulness and compliance behaviors (P < 0.05).Conclusions Higher level of mindfulness indicates better compliance,which is beneficial for family rehabilitation.

【Key words】Aged; Hip; Fractures,bone; Rehabilitation; Mindfulness

(收稿日期：2015-03-18)

Corresponding author:GE Yan-lei,Email:hlxzyn@126.com

通信作者：戈艷蕾，Email:hlxzyn@126.com

基金項目：河北省社科基金項目 (HB2GL047)
作者單位：063000 河北，唐山市人民醫(yī)院 (郭淑芬)；063000 唐山，華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 (郝正瑋、戈艷蕾、趙雅寧)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.013

中圖分類號：R683.3