王文達(dá) 阮文楓 劉輝 平安松

作者單位：430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科

Revision following the recurrence of the giant cell tumor in the cervical vertebra:1 case report

WANG Wen-da,RUAN Wen-feng,LIU Hui,PING An-song.Department of Orthopedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei,430071,PRC

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頸椎骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)翻修一例

王文達(dá) 阮文楓 劉輝 平安松

作者單位：430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科

Revision following the recurrence of the giant cell tumor in the cervical vertebra:1 case report

WANG Wen-da,RUAN Wen-feng,LIU Hui,PING An-song.Department of Orthopedics,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei,430071,PRC

【關(guān)鍵詞】頸椎；骨巨細(xì)胞瘤；復(fù)發(fā)；病例報(bào)告

1940 年，Jaffe[1]首次報(bào)道了骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor，GCT)。GCT 是一種常見于長(zhǎng)骨干骺端的低度惡性腫瘤，多發(fā)生于 20～40 歲的女性患者[2]。脊柱 GCT 相對(duì)少見，約占脊柱原發(fā)腫瘤的 1.4%～9.4%[3]，好發(fā)于胸腰椎和骶尾骨[4]，而頸椎 GCT 則更為罕見。近期我院收治1 例頸椎 GCT 復(fù)發(fā)的患者，報(bào)告如下。

臨床資料

患者，女，34 歲，2014 年 5 月因“頸肩部疼痛 1 年余，加重伴左手麻木 7 天”入院。查體：頸椎壓痛 (約C3～5棘突) 。左頸肩及左上肢感覺略有減退，左臂偶有隱痛，左手拇指及食指麻木。病理征未引出。外院 CT、MRI 示 C5椎體病理性骨折 (圖 1a～d)。由于脊髓受壓癥狀明顯，于全麻下行前路 C5椎體切除＋鈦網(wǎng)植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果提示 GCT (圖 1e～f)。2014 年 9 月患者再次出現(xiàn)左上臂疼痛，12 月出現(xiàn)右手間斷性疼痛不適，逐漸出現(xiàn)麻木，2015 年 1 月出現(xiàn)腰腹部麻木不適，右下肢無力步態(tài)不穩(wěn)，于 2015 年 2 月再次入院。查體：兩側(cè)頸肩及雙上肢感覺略有減退，雙上臂痛覺過敏，雙側(cè)屈肘肌力 III 級(jí)，伸腕、伸肘、屈伸肌力 II 級(jí)；腹背部感覺麻木；右下肢感覺減退，肌力 III 級(jí)＋，肌張力不高，Hoffmann 征 (+)，Babinski 征 (+)。CT、X 線及 MRI 檢查結(jié)果：頸椎 GCT 術(shù)后；椎體左側(cè)軟組織信號(hào)影，復(fù)發(fā)可能性大；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。于 2015 年 3 月分期在全麻下行前后路 C5椎體鈦網(wǎng)及前路鋼板取出翻修術(shù)＋左側(cè)椎板切除＋腫瘤切除釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見原 C5椎體所植鈦網(wǎng)處充滿腫瘤組織，C4和 C6椎體被腫瘤組織侵犯。左側(cè)椎動(dòng)脈被腫瘤包裹，切斷并結(jié)扎。選擇合適大小的加長(zhǎng)鈦網(wǎng)及鋼板固定于 C4～7節(jié)段。術(shù)中送檢組織病理匯報(bào)：GCT。術(shù)后患者雙手仍有麻木不適，感覺稍減退，雙下肢活動(dòng)感覺可 (圖 2)。請(qǐng)放化療科會(huì)診后轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。行 C5椎體 IMRT (PTV-GTV：60 Gy；PTV-CTV：46 Gy) 放療。過程中無惡心嘔吐等不適，1 個(gè)月后完成放療出院。術(shù)后 3 個(gè)月門診隨訪，患者雙手腫脹消失，左手麻木及感覺減退情況好轉(zhuǎn)。內(nèi)固定物無松動(dòng)移位。無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

圖 1　患者，女，34 歲 a～b：術(shù)前 CT 示 C5骨質(zhì)破壞、壓扁；c～d：術(shù)前 MRI 示 C5水平脊髓受壓，椎體及椎旁軟組織影；e～f：病理 (HE×10) 示 GCTFig.1 A 34-year old female patient a-b:preoperative CT showed C5destruction and compression; c-d:preoperative MRI showed that the C5level of spinal cord was compressed,vertebral body and paravertebral soft tissue shadow; e-f:pathological results (HE×10) showed GCT

圖 2　a～b：翻修術(shù)前 X 線片；c～d：翻修術(shù)前 CT 示左側(cè)椎體附件破壞；e～h：翻修術(shù)前 MRI 示腫瘤侵犯上下椎體，脊髓受壓；i～l：前路及后路翻修術(shù)后 X 線片；m～n：翻修術(shù)后 MRI 示腫瘤已切除，脊髓壓迫解除Fig.2 a-b:Pre-revision X-ray; c-d:pre-revision CT showed that the left appendix of the vertebra was destroyed; e-h:pre-revision MRI showed the tumor invaded adjacent vertebral bodies,the spinal cord was compressed; i-l:post-revision X-ray; m-n:prerevision MRI showed the tumor was removed and the spinal cord compression was eliminated

討 論

一、復(fù)發(fā)原因

腫瘤行手術(shù)切除后，體內(nèi)仍會(huì)存在微小病灶或殘留腫瘤細(xì)胞。術(shù)后相同部位再次出現(xiàn)同種類型的腫瘤，即腫瘤復(fù)發(fā)。過去多認(rèn)為 GCT 是良性腫瘤，在病理學(xué)上依據(jù)基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞的比例及基質(zhì)細(xì)胞的分化將其分為三級(jí)[1]。但是研究發(fā)現(xiàn)，病理分級(jí)對(duì)臨床的治療和預(yù)后無指導(dǎo)意義。目前，多依據(jù)生物學(xué)特征將 GCT 分為無侵襲性、中度侵襲性、侵襲性三類[5]。GCT 因其具有較強(qiáng)的侵襲性、多發(fā)生溶骨性破壞、可發(fā)生轉(zhuǎn)移或惡變等特點(diǎn)屬于低度惡性腫瘤。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[6]，筆者認(rèn)為，本例復(fù)發(fā)原因有以下幾點(diǎn)：(1) GCT 容易復(fù)發(fā)，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率約為 22.4%～41.7%[7]。所以，術(shù)后復(fù)發(fā)本身就是 GCT 的術(shù)后并發(fā)癥之一。(2) GCT 治療的推薦方案是手術(shù)根治性切除[8]。由于脊椎周圍存在重要的神經(jīng)及大血管，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊柱 GCT 的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度均較大[9]，頸椎手術(shù)本身也是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，處理不慎會(huì)發(fā)生頸髓損傷、四肢癱瘓。易出現(xiàn)腫瘤切除范圍不夠廣泛、徹底。(3) 一次手術(shù)準(zhǔn)備不充分，對(duì)腫瘤侵襲的范圍和手術(shù)應(yīng)該切除的范圍不夠明確。這與手術(shù)醫(yī)師的臨床技術(shù)水平密切相關(guān)。(4) 對(duì)于術(shù)中的情況估計(jì)不足。很多情況下，由于難以控制的出血，造成切除范圍不夠充分而復(fù)發(fā)。一次手術(shù)中將病椎咬除骨質(zhì)未經(jīng)處理即同人工異體骨植入鈦網(wǎng)行內(nèi)固定，這也是造成復(fù)發(fā)的重要原因。(5) 手術(shù)后續(xù)治療不完善，微小病灶或殘留腫瘤細(xì)胞得不到有效處理，使腫瘤復(fù)發(fā)。

二、復(fù)發(fā)治療

首先，要確診是 GCT 復(fù)發(fā)。高宇等[10]隨訪 14 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可見病變區(qū)域內(nèi)再次出現(xiàn)膨脹性骨折破壞和軟組織腫物且破壞范圍更大，可由單椎體擴(kuò)展為多椎體，CT、MRI 具有診斷意義。治療的目的仍是盡可能完整地切除腫瘤，緩解臨床癥狀，重建脊柱生理穩(wěn)定性，改善患者生活質(zhì)量。其中，重建脊柱生理的穩(wěn)定性是難點(diǎn)也是重點(diǎn)。頸椎翻修手術(shù)存在多種手術(shù)方式：前路多節(jié)段減壓融合，因處理節(jié)段過長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)植骨塊移位、融合失效；后路選擇性擴(kuò)大減壓，雖減壓充分，但易造成脊柱失穩(wěn)[11]；前路椎弓根螺釘技術(shù)，有良好的生物學(xué)穩(wěn)定性[12]，但缺乏大樣本翻修手術(shù)的臨床應(yīng)用。目前，前后聯(lián)合入路仍是頸椎翻修手術(shù)的首選。筆者在翻修手術(shù)中，先行前路更換加長(zhǎng)鈦網(wǎng)、鈦板 (不建議超過 3 個(gè)節(jié)段)，行復(fù)發(fā)腫瘤切除。因腫瘤大部分位于椎體，前路暴露容易，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。再行后路減壓及螺釘固定，維持頸椎的生理穩(wěn)定性。術(shù)中鈦網(wǎng)應(yīng)用骨水泥填充，原因有如下幾點(diǎn)[13]：(1)骨水泥填充鈦網(wǎng)能有效恢復(fù)脊柱高度，通過加壓可得到滿意的生理曲度；(2) 骨水泥無骨性融合，術(shù)后可獲得生物穩(wěn)定性，無不融合、內(nèi)植物移位等并發(fā)癥；(3) 骨水泥凝固過程中釋放的熱量有助于對(duì)局部腫瘤細(xì)胞的殺滅，破壞局部神經(jīng)末梢，起到止痛的效果；(4) 考慮到患者費(fèi)用以及遠(yuǎn)期生存率，相較于人工椎體、滅活自體骨等方式，骨水泥更加適用于本例患者。手術(shù)外輔助治療亦是不可缺少的重要部分。術(shù)前動(dòng)脈栓塞可減少術(shù)中出血，甚至可能成為 GCT 的主要治療方式，阻止腫瘤進(jìn)展。近年有研究證實(shí)，地諾單抗作為一種 RANKL 抑制劑，可以降低骨溶解，控制 GCT 的進(jìn)展，增加 GCT 對(duì)治療的反應(yīng)性、降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥[14]。尤其在治療復(fù)發(fā) GCT方面，優(yōu)勢(shì)更加明顯[15]。2013 年，美國(guó)食品和藥物管理局 (FDA) 已經(jīng)批準(zhǔn)其用于復(fù)發(fā)性或晚期 GCT 患者的治療[16]。術(shù)后立體定向放療技術(shù)已被應(yīng)用于臨床[17]。筆者認(rèn)為，術(shù)后的放療應(yīng)作為 GCT 的常規(guī)治療。本例患者術(shù)后待傷口愈合，轉(zhuǎn)至放化療科繼續(xù)治療。

頸椎 GCT 是一種臨床上少見的侵襲性腫瘤，復(fù)發(fā)率高，但報(bào)道不一。目前文獻(xiàn)少有對(duì)復(fù)發(fā)頸椎 GCT 翻修手術(shù)的報(bào)告。本例采用分期頸椎前后路手術(shù)治療復(fù)發(fā)頸椎GCT，分期手術(shù)安全性高，前路切除腫瘤，提供椎體高度，后路螺釘固定，維持脊柱生理穩(wěn)定。術(shù)后患者自覺癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，行輔助化療，尚待進(jìn)一步的隨訪。

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(本文編輯：王萌)

.病例報(bào)告 Case report.

【Abstract】Objective To report a revision case following the recurrence of the giant cell tumor (GCT) in the cervical vertebra.Methods A female patient (34 years old) had complained with neck-shoulder pain for more than one year and aggravated left hand numbness for 7 days.Physical examination:cervical tenderness,left shoulder and upper limb hypaesthesia,left thumb and index finger numbness.Pathologic reflex had not been drawn out.CT and MRI showed C5pathological fracture.An anterior spine subtotal corpectomy of C5and fusion with titanium mesh were conducted under general anesthesia.Pathological results showed GCT.After the surgery,the patient complained with left arm pain,right hand pain and numbness,waist and abdomen numbness,right lower limb weakness,and walking instability.So she was admitted to hospital again.Physical examination:double upper limbs’ and right lower limb’s muscle weakness,Hoffmann sign (+),Babinski sign (+).CT and MRI showed soft tissue signals in the left of C5,indicating GCT recurrence.An anterior and posterior C5titanium mesh removal and reconstruction,left laminectomy,tumor resection with screw rod system and internal fixation were conducted under general anesthesia.Results Pathological results showed GCT.The patient’s two legs felt good,but numbness and hypaesthesia still existed in hands.The patient was transfered to oncology department for radiotherapy.Conclusions GCT in cervical vertebra is a kind of rare invasive tumor in clinic.Anterior and posterior staging operation is safe and effective.

【Key words】Cervical vertebrae; Giant cell tumor of bone; Recurrence; Case reports

(收稿日期：2015-06-30)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.016

中圖分類號(hào)：R738.1