陜西省結(jié)核病新型防治管理模式的實(shí)踐與思考

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陜西省結(jié)核病新型防治管理模式的實(shí)踐與思考

張?zhí)烊A

建立衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、CDC和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系，是做好新形勢(shì)下結(jié)核病防治工作的重要保障。筆者通過陜西省新型結(jié)核病防治管理模式的實(shí)踐，提示新型模式需要各級(jí)政府的大力支持，需要衛(wèi)生行政部門的醫(yī)政醫(yī)管和疾病預(yù)防控制部門雙核驅(qū)動(dòng)，在大衛(wèi)生大健康的理念下，建立起良好的政策、經(jīng)費(fèi)、機(jī)制和質(zhì)量保障體系，準(zhǔn)確把握體系建設(shè)的關(guān)鍵要素，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，才能構(gòu)建起管理科學(xué)、合作順暢、運(yùn)行高效、可持續(xù)發(fā)展的健康服務(wù)體系。

結(jié)核； 衛(wèi)生服務(wù)研究； 衛(wèi)生計(jì)劃實(shí)施； 醫(yī)師診療模式

構(gòu)建與完善結(jié)核病防治服務(wù)體系是控制結(jié)核病的首要條件，否則再好的防控策略，再多的資金也無人執(zhí)行。因此，我國(guó)老一輩結(jié)核病防控專家發(fā)出吶喊，沒有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)就沒有結(jié)核病防治工作。50多年來，我國(guó)結(jié)防機(jī)構(gòu)從無到有、從少到多，防控隊(duì)伍由小到大，防控能力從弱到強(qiáng)；進(jìn)入21世紀(jì)，全面走向現(xiàn)代結(jié)核病控制之路，結(jié)核病服務(wù)體系在不斷壯大與完善。2002年，WHO提出了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同參與的DOTS策略(public -private mix for DOTS，PPM -DOTS)，其核心內(nèi)容就是建立不同機(jī)構(gòu)間合作開展結(jié)核病防治工作[1]。隨著我國(guó)結(jié)核病防治工作的深入開展及領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》提出：逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、CDC分工明確和協(xié)調(diào)配合的新型結(jié)核病服務(wù)模式[2]，2013年衛(wèi)生部頒布的《結(jié)核病防治管理辦法》[3]中進(jìn)一步明確各機(jī)構(gòu)間職能。陜西省將這一防治模式寫入了《陜西省結(jié)核病防治規(guī)劃(2002—2010年)》[4]，并進(jìn)行積極的探索與實(shí)踐。

一、陜西省新型結(jié)核病防治管理模式的構(gòu)建

2002年，陜西省人民政府制定了《陜西省結(jié)核病防治規(guī)劃(2002—2010年)》[4]，全面實(shí)施DOTS策略，建立健全了三級(jí)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)；在每個(gè)縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心(以下簡(jiǎn)稱“CDC”)設(shè)立結(jié)核科，開設(shè)結(jié)核病門診，將所有肺結(jié)核患者歸口到CDC進(jìn)行統(tǒng)一登記、免費(fèi)診治管理。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)及《結(jié)核病防治管理辦法》的頒布，為適應(yīng)結(jié)核病防治工作的新要求，理順結(jié)核病臨床診療工作，陜西省2015年全面實(shí)施新型結(jié)核病防治管理模式(以下簡(jiǎn)稱“新型模式”)，其核心內(nèi)容是：“在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，建立定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)患者診治、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者訪視管理、CDC負(fù)責(zé)結(jié)核病防治規(guī)劃管理、衛(wèi)生監(jiān)督部門強(qiáng)化傳染病執(zhí)法監(jiān)督的分工明確和協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”。新型模式的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生計(jì)生委”)，業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)主要是各級(jí)CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生室)，詳見圖1。

圖1 陜西省新型結(jié)核病防治服務(wù)體系模式框架圖

二、構(gòu)建新型模式的指導(dǎo)思想

1.發(fā)揮政府在結(jié)核病防治工作中的主導(dǎo)地位：結(jié)核病控制工作是一項(xiàng)十分復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，單憑衛(wèi)生系統(tǒng)難以完成，需要全社會(huì)的參與、多部門的協(xié)作、有效的控制策略、科學(xué)的技術(shù)措施、完善的保障機(jī)制。因此，各級(jí)政府的承諾或意愿是至關(guān)重要的，只有各級(jí)政府加強(qiáng)對(duì)新型模式的領(lǐng)導(dǎo)，加大政策、人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備保障，強(qiáng)化監(jiān)督管理職能，才能保障新型模式的順暢運(yùn)行。

2.整合醫(yī)療資源，發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)：盡早發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者，給予規(guī)范化治療，實(shí)施精準(zhǔn)管理，是當(dāng)前結(jié)核病控制最有效的公共衛(wèi)生措施。結(jié)核病的醫(yī)療資源整合，正是符合了這一要求，最大限度發(fā)揮醫(yī)療、疾病控制和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自在結(jié)核病防治工作中的職能優(yōu)勢(shì)，形成合力，加速結(jié)核病的控制。

3.建立結(jié)核病分級(jí)診療制度及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)普通肺結(jié)核的診斷、治療和隨訪；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，以及耐多藥肺結(jié)核患者的診療工作；省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難、重癥患者的診療工作。省、市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院收治的患者出院后須轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院完成后續(xù)治療。

4.為患者提供規(guī)范的高質(zhì)量的診療服務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)較CDC的結(jié)核病防治門診具有良好的就醫(yī)環(huán)境和豐富的醫(yī)療資源，對(duì)涂陰肺結(jié)核患者的診斷、鑒別診斷，急、重、危患者的救治，并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)的處理具備相應(yīng)的資質(zhì)與能力；能夠按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》(簡(jiǎn)稱《指南》)和衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)肺結(jié)核的診療規(guī)范，為患者提供高質(zhì)量的臨床診療服務(wù)。

5.建立完善的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)檢測(cè)體系：在新型模式下，省、市、縣三級(jí)CDC建立疫情監(jiān)測(cè)、患者篩查、應(yīng)急處置、質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)等主要公共職能的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)體系；省、市、縣三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院建立臨床結(jié)核病診斷、化療方案的選擇、療效考核等為患者服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。兩大實(shí)驗(yàn)室體系從不同的職能為結(jié)核病的控制工作提供技術(shù)支持。

6.建立新型籌資與支付模式：建立醫(yī)療保險(xiǎn)為主、民政救助為輔與個(gè)人承擔(dān)少部分費(fèi)用的籌資支付模式，將結(jié)核病門診診療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，對(duì)結(jié)核病門診和住院治療實(shí)行單病種定額管理。各級(jí)CDC、定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目解決。

7.強(qiáng)化傳染病執(zhí)法監(jiān)督，做到依法防治：各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的執(zhí)法監(jiān)督，督促各部門依法開展結(jié)核病防治工作。

三、新型模式的實(shí)踐

陜西省“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃推行實(shí)施新型模式，其核心變化是由縣(區(qū))級(jí)CDC承擔(dān)的結(jié)核病臨床診療工作移交到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，截止到2015年6月，全省調(diào)查結(jié)果顯示，僅移交了30個(gè)縣(區(qū))，占全部縣(區(qū))的27.8%(30/108)；這一較緩的實(shí)施進(jìn)度受到陜西省衛(wèi)生計(jì)生委的高度重視，隨后采取了一系列強(qiáng)力措施，加快推進(jìn)新型模式的建設(shè)，截止到2016年6月，全省108個(gè)縣(區(qū))結(jié)核病臨床診療工作全部移交到定點(diǎn)醫(yī)院，具體措施如下。

1.由CDC與醫(yī)院的協(xié)商制變成政府行為：過去是CDC與醫(yī)院協(xié)商將臨床診療工作移交到醫(yī)院。2015年陜西省政府辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好重點(diǎn)傳染病防控工作的通知》(陜政辦發(fā)〔2015〕21號(hào))[5]，對(duì)陜西省六大傳染病實(shí)行精準(zhǔn)防控策略，對(duì)結(jié)核病要求“積極構(gòu)建新型模式，各縣(市、區(qū))衛(wèi)生計(jì)生行政部門在2015年6月底前，要明確至少1家綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院作為本行政區(qū)域內(nèi)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)核病患者的診療工作從CDC移交到定點(diǎn)醫(yī)院”。

2.由穩(wěn)步推進(jìn)變?yōu)樾l(wèi)生行政部門強(qiáng)力快速推進(jìn)：(1)為全面快速推進(jìn)新型模式，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委進(jìn)行多方調(diào)研、聽取匯報(bào)、專家論證后，制定下發(fā)了《陜西省加快推進(jìn)新型結(jié)核病防治管理模式實(shí)施方案(試行)》(陜衛(wèi)辦疾發(fā)〔2015〕77號(hào))[6](簡(jiǎn)稱《方案》)，以及《陜西省加快推進(jìn)新型結(jié)核病防治管理模式實(shí)施細(xì)則》[7](簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)，《方案》和《細(xì)則》明確了目標(biāo)、任務(wù)、各部門工作職責(zé)、移交工作進(jìn)度(四步曲：準(zhǔn)備階段、移交階段、試運(yùn)行階段和常態(tài)運(yùn)行階段)，以及具體工作要求。(2)召開全省新型模式現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，陜西省政府副秘書長(zhǎng)、省衛(wèi)生計(jì)生委主任親自出席會(huì)議，部署工作。(3)省級(jí)業(yè)務(wù)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院從事結(jié)核病臨床、檢驗(yàn)、放射、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告人員進(jìn)行全方位的技術(shù)培訓(xùn)。(4)省衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，逐縣進(jìn)行行政和業(yè)務(wù)督查，依據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，再次召開會(huì)議，進(jìn)行通報(bào)、交流經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)參觀工作做得好的地市，對(duì)做得不足的地市提出整改要求。(5)在全省10個(gè)區(qū)(市)各開展1個(gè)示范區(qū)建設(shè)試點(diǎn)工作。(6)2016年，從市委領(lǐng)導(dǎo)到CDC全部進(jìn)行包市、聯(lián)縣、抓鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精準(zhǔn)防控工作策略，繼續(xù)積極推進(jìn)新型模式建設(shè)工作。

3.分階段、分步驟積極穩(wěn)步推進(jìn)：(1)準(zhǔn)備階段。①各市(縣、區(qū))結(jié)合本地實(shí)際情況制定下發(fā)推進(jìn)新型模式工作實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)組。②市、縣衛(wèi)生計(jì)生部門指定一家綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院為本轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院按照陜西省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的要求，設(shè)置結(jié)核病門診、病房、實(shí)驗(yàn)室、抗結(jié)核藥物庫房等，配備足夠的人員和診療設(shè)備。③各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、CDC及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)。④移交有關(guān)資料。⑤各地衛(wèi)生行政部門對(duì)結(jié)核病臨床工作轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)公告及相關(guān)解釋宣傳工作。⑥制定本地肺結(jié)核患者免費(fèi)診療政策落實(shí)辦法，確保國(guó)家結(jié)核病免費(fèi)診療政策落到實(shí)處。(2)組織實(shí)施階段。①各地召開加快推進(jìn)新型模式工作啟動(dòng)會(huì)議，安排部署相關(guān)工作，明確各部門結(jié)核病防治職責(zé)。②定點(diǎn)醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)范開展結(jié)核病診療工作。③CDC派出相關(guān)業(yè)務(wù)人員蹲點(diǎn)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院開展工作。④定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范開展痰涂片鏡檢及培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(yàn)、快速檢測(cè)等項(xiàng)目工作，各級(jí)CDC結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量控制。⑤定點(diǎn)醫(yī)院、CDC及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)《細(xì)則》的要求做好患者相關(guān)信息的無縫銜接。⑥衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)解決新型模式推行過程中遇到的困難和問題。

4.加強(qiáng)組織管理：(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市(縣、區(qū))衛(wèi)生行政部門將新型模式作為2015年的重點(diǎn)工作來抓，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，迅速成立新型模式領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)分工，細(xì)化實(shí)施方案，建立“醫(yī)防合作”機(jī)制，每季度組織召開一次協(xié)調(diào)會(huì)，解決工作中出現(xiàn)的困難和問題。將有關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)審內(nèi)容，實(shí)行一票否決。(2)加大保障力度。各市(縣、區(qū))按照《方案》的有關(guān)要求，加強(qiáng)相關(guān)政策、人員、經(jīng)費(fèi)、物資保障。省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室(簡(jiǎn)稱“農(nóng)合辦”)出臺(tái)結(jié)核病門診報(bào)銷70%的政策，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。耐多藥患者納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，各縣(區(qū))在急救系統(tǒng)落實(shí)專車用于轉(zhuǎn)接肺結(jié)核患者，確保傳染源不在社會(huì)上自由流動(dòng)。各級(jí)公共衛(wèi)生涉及患者的經(jīng)費(fèi)全部撥付醫(yī)院，確保免費(fèi)政策的落實(shí)。(3)科學(xué)有序推進(jìn)。結(jié)核病診療工作的移交在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)下，做到分階段、分步驟、積極有序推進(jìn)，CDC和定點(diǎn)醫(yī)院做到無縫銜接，移交后，CDC派人進(jìn)駐醫(yī)院指導(dǎo)開展相應(yīng)工作。(4)強(qiáng)化防治措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加大對(duì)結(jié)核病的篩查和宣傳力度，促進(jìn)患者早發(fā)現(xiàn)、早就診。定點(diǎn)醫(yī)院做好患者的診斷、治療、隨訪檢查、密切接觸者篩查、健康教育等工作。CDC做好規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)、處置、培訓(xùn)、防治效果評(píng)價(jià)等工作。(5)加強(qiáng)督導(dǎo)考核。各市、縣衛(wèi)生行政部門加大對(duì)新型模式推進(jìn)工作的考核力度，每年組織一次綜合考核，考核結(jié)果與各單位年度目標(biāo)責(zé)任制考核相掛鉤，未達(dá)標(biāo)者予以通報(bào)批評(píng)，并限期整改。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院工作開展不合格的單位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審中取消其評(píng)審資格，同時(shí)取消其農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)報(bào)銷單位的資格。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織日常督導(dǎo)考核，縣(區(qū))級(jí)CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院每2個(gè)月進(jìn)行1次，市級(jí)CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)季度進(jìn)行1次，省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院每6個(gè)月進(jìn)行1次，考核結(jié)果由衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)。

四、新型結(jié)核病防治服務(wù)體系模式的實(shí)踐與思考

構(gòu)建結(jié)核病新型模式，順應(yīng)結(jié)核病防治工作發(fā)展的需要，契合深化醫(yī)療改革的潮流，有效整合了醫(yī)療衛(wèi)生資源，拓展了服務(wù)范圍，使原本單一的結(jié)核病控制模式向多元化控制模式轉(zhuǎn)變，有利于發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，提高診療服務(wù)水平，有效提升了防治工作能力。但是，這一模式在推行過程中遇到不少困難并出現(xiàn)許多新的問題，需要進(jìn)行深入研究和認(rèn)真思考加以解決。

1.各部門對(duì)新型模式的認(rèn)識(shí)截然不同：衛(wèi)生行政部門認(rèn)為無論從法律條文、機(jī)構(gòu)職能、醫(yī)療改革目標(biāo)，還是醫(yī)療政策，把結(jié)核病臨床診療工作交給醫(yī)院是非常正確的抉擇，理順了各自的職能。因此，在新型模式推進(jìn)過程中，態(tài)度堅(jiān)決，采取衛(wèi)生行政部門的醫(yī)政醫(yī)管和疾病預(yù)防控制部門雙核驅(qū)動(dòng)手段，積極推行；CDC喜憂參半，雖然解決了CDC人力資源不足、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和診治能力不足等問題，但是苦心經(jīng)營(yíng)了10多年的防控模式一旦被打破，重新構(gòu)筑，一時(shí)力不從心，患者管理難度增大，有些規(guī)劃指標(biāo)難以完成，壓力陡增；綜合醫(yī)院普遍缺乏大衛(wèi)生、大健康的公共衛(wèi)生意識(shí)，在公共衛(wèi)生工作的實(shí)施上乏力或者難以顧及，認(rèn)為結(jié)核病防治工作是公共衛(wèi)生問題，與自己關(guān)系不大，采取不愿接納的態(tài)度。

2.如何解決定點(diǎn)醫(yī)院的積極性：醫(yī)院普遍存在抵觸情緒，沒有積極性和主動(dòng)性，其核心在于：(1)當(dāng)前綜合醫(yī)院門診和住院患者普遍人滿為患，不缺病源，醫(yī)療資源緊張，客觀上有相當(dāng)一部分縣醫(yī)院沒有符合相關(guān)要求的傳染病門診和傳染病病區(qū)，以及具備一定條件的結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室。(2)結(jié)核病診療工作要求多，對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)小，即使有些醫(yī)院有傳染病區(qū)，也因運(yùn)行成本高而不愿用于傳染病的診治。(3)醫(yī)院缺乏傳染病醫(yī)生，加之結(jié)核病診治工作風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)濟(jì)效益差、業(yè)務(wù)局限，一般醫(yī)生不愿意干。(4)醫(yī)院承擔(dān)結(jié)核病診治工作，沒有補(bǔ)償，也影響了醫(yī)院的積極性。新型模式體現(xiàn)出“三位一體”的協(xié)作理念，醫(yī)院的缺位，將會(huì)對(duì)工作造成重大影響。因此，在新型模式下，要在大健康的理念下，積極探索對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償和規(guī)范化建設(shè)[8-9]，快速培育醫(yī)院的公共衛(wèi)生意識(shí)和積極投入工作的態(tài)度，擴(kuò)展工作思路，解決醫(yī)院結(jié)核病防治工作的出路。

3.以患者為中心的關(guān)懷理念如何貫徹：結(jié)核病臨床診治工作交到定點(diǎn)醫(yī)院，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)必然大幅度上升，給患者經(jīng)濟(jì)帶來災(zāi)難性支出，出現(xiàn)因病返貧、因病致貧現(xiàn)象。因此，在醫(yī)院、患者之間如何找到平衡點(diǎn)，需要認(rèn)真思考。新型模式可以講是當(dāng)前社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療改革發(fā)展的產(chǎn)物，隨之而來的結(jié)核病防治工作的上層建筑就應(yīng)該產(chǎn)生，原有的防控策略就需要優(yōu)化和創(chuàng)新，新的政策就得很好地服務(wù)于新的體系，讓醫(yī)院為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生服務(wù)，使得患者能夠看得起病，看好病，這是值得深入研究和亟待解決的問題。只有真正解決好醫(yī)院的利益問題和患者看病難、看病貴的問題，新型模式才能顯出活力。

4.充分發(fā)揮結(jié)核病專科醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源：縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院條件有限，普遍不愿收治結(jié)核病患者，而結(jié)核病?？漆t(yī)院卻想方設(shè)法爭(zhēng)奪患者。但是，他們不太愿意遵循雙向轉(zhuǎn)診制度，患者出院后，希望患者還來自己的醫(yī)院復(fù)診，不愿轉(zhuǎn)診，造成后期患者追蹤管理困難。目前，我國(guó)結(jié)核病防治評(píng)價(jià)體系和控制策略，還沒有很好地發(fā)揮結(jié)核病專科醫(yī)院的作用，需要深入研究和改進(jìn)。無論如何要堅(jiān)持以患者為中心的理念，尊重患者意愿，在新型模式下，積極探索結(jié)核病專科醫(yī)院為患者提供全療程服務(wù)，采取靈活多樣的治療管理模式，滿足患者需求。

5.醫(yī)院的監(jiān)管和保障政策急需跟上：醫(yī)院長(zhǎng)期形成的臨床定式難以改變，患者看病交錢天經(jīng)地義，出院后醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)隨訪患者；免費(fèi)政策、臨床路徑、《指南》相關(guān)要求，執(zhí)行起來存在一定困難。當(dāng)下，讓CDC監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)院認(rèn)為無論從法律角度還是公共衛(wèi)生醫(yī)師資質(zhì)問題都不具備。因此，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管要從深層次進(jìn)行探討，是否可以在衛(wèi)生行政部門授權(quán)和領(lǐng)導(dǎo)下，由CDC和醫(yī)院聯(lián)合成立結(jié)核病質(zhì)量控制中心，制定完善科學(xué)的考評(píng)體系，對(duì)醫(yī)院的診療工作程序和工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。與此同時(shí)，在新型模式下，公共衛(wèi)生惠民政策顯得微乎其微，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅度上升，醫(yī)療救助等保障政策急需跟上。

綜上所述，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、CDC分工明確和協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系不是簡(jiǎn)單地實(shí)行診療行為的轉(zhuǎn)移，而是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工程[10]，有許多工作要做，不可一蹴而就；需要各級(jí)政府大力支持，衛(wèi)生行政部門雙核驅(qū)動(dòng)，在大衛(wèi)生大健康的理念下，建立起良好的政策、經(jīng)費(fèi)、運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制和質(zhì)量保障體系，準(zhǔn)確把握體系建設(shè)的關(guān)鍵要素，統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，才能構(gòu)建起管理科學(xué)、合作順暢、運(yùn)行高效、可持續(xù)發(fā)展的健康服務(wù)體系。

[1] 逄宇,趙雁林.加強(qiáng)結(jié)核病的科學(xué)研究.中國(guó)防癆雜志,2013,35(9):639-642.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知(國(guó)辦發(fā)[2011]53號(hào))[EB/OL].北京：中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳，2011(2011-11-17)[2015-12-06]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.結(jié)核病防治管理辦法.2013-03-06.

[4] 陜西省人民政府辦公廳. 陜西省人民政府辦公廳印發(fā)陜西省結(jié)核病防治規(guī)劃(2002—2010年)的通知(陜政辦發(fā)[2002]第15號(hào)) [EB/OL]. 西安：陜西省人民政府辦公廳，2002(2002-03-01)[2016-09-10]. http://sifaku.com/falvfagui/35/zcaeeaa113d3.html.

[5] 陜西省人民政府辦公廳. 陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好重點(diǎn)傳染病防控工作的通知(陜政辦發(fā)〔2015〕21號(hào))[EB/OL].西安：陜西省人民政府辦公廳，2015(2015-03-30)[2016-09-10]. http://www.shaanxi.gov.cn/.

[6] 陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《陜西省加快推進(jìn)新型結(jié)核病防治管理模式實(shí)施方案(試行)》的通知(陜衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕77號(hào))[EB/OL]. 西安：陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2015(2015-05-06)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[7] 陜西省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室. 關(guān)于印發(fā)《陜西省新型結(jié)核病防治管理模式實(shí)施細(xì)則》的通知(陜衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2015〕190號(hào))[EB/OL].西安：陜西省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室，2015(2015-04-24)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[8] 姜世聞,張慧,王黎霞.我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系的發(fā)展與展望.中國(guó)防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[9] 姜世聞,張慧,劉小秋,等.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展與展望. 中國(guó)防癆雜志, 2013,35(10):765-767.

[10] 張佩如,李婷,夏勇,等.構(gòu)建結(jié)核病防治新型服務(wù)體系的思考.中國(guó)防癆雜志,2015,37(10):1070-1073.

(本文編輯：郭萌)

The practice and thinking of new TB management mode in Shaanxi province

ZHANGTian-hua.

ShaanxiProvincialInstituteforTBControlandPrevention,Xi’an710048,China

ZHANGTian-hua，Email：zhthfzhk@126.com

To establish the coordinated service system between tuberculosis (TB) designated medical institutions, centers for disease control and prevention (CDC) and basic medical and health institutions with a clear division of responsibilities and under the leadership of health administrative department, is an important guarantee of TB prevention and control work in the new situation. The new management model of TB prevention and control practice in Shaanxi province indicates that the new mode requires substantial support from all levels of government and driven by both medial administration and disease control and prevention departments. Under the concept of big health, to build up the health service system with scientific management, smooth cooperation, high-efficiency operation and sustainable development needs establishing the favorable system of policy, funding, mechanism and quality guarantee, accurately grasping the key elements of the system construction, and planning overall and implementing step by step.

Tuberculosis; Health services research; Health plan implementation; Physician’s practice patterns

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.004

710048 西安，陜西省結(jié)核病防治研究所

張?zhí)烊A，Email：zhthfzhk@126.com

2016-10-10)