于永敏 任鵬飛 程俊偉 陳永芳 馬崢 李瑞 陳裕

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·短篇論著·

γ-干擾素釋放試驗聯(lián)合胸腔積液腺苷脫氨酶檢測對結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷價值

于永敏 任鵬飛 程俊偉 陳永芳 馬崢 李瑞 陳裕

選取2012年1月至2013年12月在鄭州市第六人民醫(yī)院結(jié)核科住院的滲出性胸腔積液患者120例，經(jīng)臨床綜合診斷分為結(jié)核性胸膜炎患者79例(病例組)，非結(jié)核性胸膜炎患者41例(對照組)。采集患者靜脈血和胸腔積液，進(jìn)行γ-干擾素釋放試驗(IGRA)與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測。最終，以血IGRA檢測聯(lián)合胸腔積液ADA檢測均為陽性作為結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，特異度為97.56%(40/41)，與血IGRA和胸腔積液ADA單項檢測的特異度[分別為95.12%(39/41)、90.24%(37/41)]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為19.99、9.48，P值分別為1.000、0.250)；其陽性預(yù)測值為98.53%，均高于單項檢測的97.44%和94.52%；陽性似然比為34.77，高于各單項檢測的19.72和8.95，說明其可降低誤診率。以血IGRA檢測聯(lián)合胸腔積液ADA檢測均為陰性作為非結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，敏感度為98.73%(78/79)，與血IGRA檢測敏感度[96.20%(76/79)]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.66，P=0.500)；高于胸腔積液ADA檢測的敏感度[87.34%(69/79)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.99，P=0.041)；其陰性預(yù)測值為97.30%，均高于各單項檢測的92.86%和78.72%；陰性似然比為0.01，低于各單項檢測的0.04和0.14，說明其可降低漏診率。研究結(jié)果表明，血IGRA檢測聯(lián)合胸腔積液ADA檢測在結(jié)核性胸膜炎診斷中有較好的臨床應(yīng)用價值。

結(jié)核； 胸腔積液； 干擾素γ； 腺苷脫氨酶

傳統(tǒng)方法診斷結(jié)核性胸膜炎準(zhǔn)確率較低[1-2]。近年來，血γ-干擾素釋放試驗(IGRA)在結(jié)核病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，對各類結(jié)核病的診斷均有明顯的輔助診斷效果[3-11]。研究表明，血IGRA檢測結(jié)核性胸膜炎的敏感度在90%以上[9-12]，胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測的敏感度在90%左右[13]，這兩種檢測方法對結(jié)核性胸膜炎輔助診斷均有一定的參考價值，但血IGRA與胸腔積液ADA聯(lián)合檢測對于結(jié)核性胸膜炎的參考價值鮮有研究。筆者旨在分析血IGRA與胸腔積液ADA聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎輔助診斷的價值。

資料和方法

1.對象：選取2012年1月至2013年12月在鄭州市第六人民醫(yī)院結(jié)核科住院的滲出性胸腔積液患者為研究對象，共120例。經(jīng)臨床綜合診斷分為結(jié)核性胸膜炎組共79例(病例組)，非結(jié)核性胸膜炎組共41例(對照組)。

2.分組標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)核性胸膜炎：中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[14]結(jié)核性胸膜炎診斷指標(biāo)：①胸腔積液涂片、培養(yǎng)或組織中查到結(jié)核分枝桿菌；②病理學(xué)檢查提示干酪性肉芽腫；③影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核性胸膜炎；④臨床特點符合結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核菌素試驗陽性；⑤抗結(jié)核治療2個月后，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)。符合①、②任意一項或者③、④、⑤至少兩項可劃歸為結(jié)核性胸膜炎。(2)非結(jié)核性胸膜炎：排除結(jié)核性胸膜炎的其他患者。

3.研究方法：患者入院時均進(jìn)行了血IGRA和胸腔積液ADA檢測。(1)血IGRA檢測：采用進(jìn)口BD肝素抗凝管采集患者靜脈全血4～6 ml，嚴(yán)格按照結(jié)核感染T細(xì)胞檢測試劑盒(購自北京萬泰生物有限公司)說明書進(jìn)行檢測，樣品中γ-干擾素(γ-IFN)含量(去除陰性對照的檢測管值)>14 pg/ml且同時>陰性對照管值的1/4時為陽性。(2)胸腔積液ADA檢測：應(yīng)用胸腔穿刺或者胸腔閉式引流術(shù)抽取患者的胸腔積液，操作時嚴(yán)格按腺苷脫氨酶(ADA)測定試劑盒(酶比色法；購自浙江康特生物科技有限公司)檢測說明書進(jìn)行。ADA濃度>45 U/L為陽性。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計算各方法的檢測效能指標(biāo)。各方法間敏感度、特異度等指標(biāo)的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各檢測效能指標(biāo)計算方法如下：敏感度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%；特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×

100%；陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陽性數(shù))×100%；陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陰性數(shù))×100%；陽性似然比=敏感度/(1-特異度)；陰性似然比=(1-敏感度)/特異度。

結(jié) 果

1.檢測結(jié)果比較：血IGRA與胸腔積液ADA檢測陽性符合率87.18%(68/78)，陰性符合率88.10%(37/42)(表1)。兩種方法檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=64.92，P=0.302)，對兩種方法進(jìn)行一致性檢驗，Kappa=0.733。

表1 胸腔積液ADA檢測和血IGRA檢測對胸腔積液患者的檢測結(jié)果比較

2.檢測效能比較：對于結(jié)核性胸膜炎，血IGRA檢測敏感度為96.20%(76/79)、特異度為95.12%(39/41)；胸腔積液ADA檢測敏感度為87.34%(69/79)、特異度為90.24%(37/41)，兩種方法比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為1.21、3.87，P值分別為0.061、0.625)。

以血IGRA檢測聯(lián)合胸腔積液ADA檢測均為陽性作為結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，特異度為97.56%(40/41)，與血IGRA和胸腔積液ADA單項指標(biāo)的特異度[分別為95.12%(39/41)、90.24%(37/41)]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為19.99、9.48，P值分別為1.000、0.250)；陽性預(yù)測值和陽性似然比均高于各單項檢測。兩種檢測結(jié)果非同時陽性的12例結(jié)核性胸膜炎患者都存在一定的臨床癥狀，診斷性抗結(jié)核藥物治療有效。

表2 血IGRA檢測、胸腔積液ADA檢測及聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎檢測效能的比較

以血IGRA檢測聯(lián)合胸腔積液ADA檢測均為陰性作為非結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，敏感度為98.73%(78/79)，與血IGRA檢測的敏感度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.66，P=0.500)；與胸腔積液ADA檢測敏感度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.99，P=0.041)；其陰性預(yù)測值均高于各單項檢測；陰性似然比均低于各單項檢測。

討 論

血IGRA檢測采用結(jié)核分枝桿菌特異抗原[卡介苗和大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中普遍缺失的缺失區(qū)1(deleted region 1,RD1)編碼的早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6) 和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)]在體外刺激待檢測者的全血，最后通過檢測γ-干擾素濃度進(jìn)而判斷受試者結(jié)核分枝桿菌感染情況，具有較高的敏感度和特異度[1-8]。本次研究結(jié)果顯示，IGRA檢測結(jié)核性胸膜炎的敏感度和特異度分別是96.20%和95.12%，與李志惠等[9]研究結(jié)果(分別是93.92%和95.54%)、劉珍瓊等[15]研究結(jié)果(分別是93.75%和96.15%)相近。但該方法為檢測機(jī)體是否存在結(jié)核感染，無法區(qū)分潛伏期感染和活動性結(jié)核病[16]，且也會存在一定的假陽性(由于堪薩斯、蘇氏、海、戈登分枝桿菌也存在ESAT-6和CFP-10蛋白引起)。

ADA是一種核酸分解過程中的代謝酶，在胸腺、脾臟和其他淋巴組織中，特別是T淋巴細(xì)胞中含量較高[17]。ADA可能參與了機(jī)體細(xì)胞對結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答過程，從而導(dǎo)致在胸腔積液中的活性增強(qiáng)。本次研究結(jié)果顯示，胸腔積液ADA對結(jié)核性胸膜炎的敏感度和特異度分別是87.34%和90.24%，與劉莉敏等[17]研究結(jié)果(分別為86.21%和96.79%)相近。但該方法在炎癥早期或者機(jī)體免疫功能減退的患者中可能存在假陰性；在肺炎旁積液和類風(fēng)濕病中可能存在假陽性[18]。另外，年齡、體質(zhì)量指數(shù)和吸煙等均能夠影響結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的ADA水平[19]。

血IGRA檢測和胸腔積液ADA檢測對結(jié)核性胸膜炎檢測均有一定的臨床價值，但均存在影響因素。聯(lián)合檢測血IGRA和胸腔積液ADA，以二者均為陽性作為結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，陽性似然比為34.77，輔助作為陽性診斷的準(zhǔn)確率為98.53%；相比單個指標(biāo)檢測，可提高陽性預(yù)測值和陽性似然比，降低誤診率。聯(lián)合檢測血IGRA和胸腔積液ADA，以二者均為陰性作為非結(jié)核性胸膜炎輔助診斷時，陰性似然比為0.01，輔助作為排除診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到97.30%；相比單個指標(biāo)檢測，可提高陰性預(yù)測值，降低陰性似然比，降低結(jié)核性胸膜炎的漏診率。聯(lián)合檢測血IGRA和胸腔積液ADA，若二者檢測結(jié)果不一致，則需要根據(jù)患者情況進(jìn)行臨床綜合判斷，必要時行診斷性抗結(jié)核藥物治療。

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(本文編輯：李敬文)

Value of the blood interferon-γ release assay combined with the hydrothorax adenosine deaminase detection in the diagnosis tuberculous pleural

YUYong-min,RENPeng-fei,CHENGJun-wei,CHENYong-fang,MAZheng,LIRui,CHENYu.

ClinicalLaboratory,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450015,China

CHENYu,Email:chenyuhnzz@163.com

A total of 120 patients with exudative pleural effusion hospitalized in the Tuberculosis Department of the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou from January 2012 to December 2013 were selected, 79 patients were with tuberculous pleural effusions and 41 patients with non-tuberculous pleural effusions. All the patients were tested with the peripheral blood interferon gamma concentration and the hydrothorax adenosine deaminase (ADA) activity respectively. The specificity of the blood interferon-γ release assay (IGRA) combined with the hydrothorax adenosine deaminase detection was 97.56% (40/41), with no statistically significant difference compared with single detection (IGRA 95.12% (39/41), ADA 90.24% (37/41);χ2values were 19.99 and 9.48,Pvalues were 1.000 and 0.250), but the positive predictive value (98.53%) and positive likelihood ratio (34.77) were higher than those of IGRA (97.44%, 19.72) and ADA (94.52%, 8.95), indicating that it could reduce the misdiagnosis rate. The sensitivity of the combined test was 98.73% (78/79) with no statistically significant difference compared with IGRA (96.20% (76/79)) (χ2=25.66,P=0.500), but statistically different from that of ADA (87.34% (69/79)) (χ2=6.99,P=0.041); meanwhile, the negative predictive value (97.30%) was higher than that of IGRA (92.86%) and ADA (78.72%), the negative likelihood ratio (0.01) was less than that of IGRA (0.04) and ADA (0.14), indicating that the combined test could reduce the rate of misdiagnosis. Compared to single detection, IGRA combined with the hydrothorax ADA detection has more important value in diagnosis of tuberculous pleural effusion.

Tuberculosis; Pleural effusion; Interferon-gamma; Adenosine deaminase

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.023

鄭州市普通科技攻關(guān)計劃(131PPTGG383-2)

450015 鄭州市第六人民醫(yī)院檢驗科(于永敏)，結(jié)核科(任鵬飛、程俊偉、陳永芳、馬崢、李瑞、陳裕)

陳裕，Email：chenyuhnzz@163.com

2016-09-01)