杜義祥 南晶 謝紅 田丹 張正斌 魯周琴 王衛(wèi)華

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·短篇論著·

初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療費(fèi)用和治療效果分析

杜義祥 南晶 謝紅 田丹 張正斌 魯周琴 王衛(wèi)華

搜集2012年7月至2015年12月有武漢市4個(gè)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核住院隔離治療試點(diǎn)區(qū)的戶籍、有醫(yī)療保障、定點(diǎn)結(jié)核病醫(yī)院診斷為初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核的598例患者,均進(jìn)行了住院隔離治療；對(duì)患者的一般資料、住院天數(shù)、診療費(fèi)用、項(xiàng)目補(bǔ)助、痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咂骄≡禾鞌?shù)為(19.6±5.76) d，86.79% (519/598)的患者住院在2周以上。人均住院費(fèi)用11 386元；人均醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷8626元，占總費(fèi)用的75.76% (8626/11 386)；人均試點(diǎn)項(xiàng)目補(bǔ)貼1856元，占總費(fèi)用的16.30% (1856/11 386)；自費(fèi)904元，占總費(fèi)用的7.94% (904/11 386)?？菇Y(jié)核藥物治療第7天、第14天痰涂片陰轉(zhuǎn)率分別為50.98% (235/461)和61.15% (255/417)，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率分別為22.01% (92/418)和37.09% (135/364)。多渠道籌資解決肺結(jié)核患者隔離住院費(fèi)用是可行的，對(duì)于初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者實(shí)行住院隔離治療最適宜時(shí)間需進(jìn)一步研究。

結(jié)核, 肺； 醫(yī)院, 隔離； 費(fèi)用, 醫(yī)療； 治療結(jié)果； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計(jì)

涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者是結(jié)核病的主要傳染源，是結(jié)核感染控制措施[1]和接觸者調(diào)查[2]關(guān)注的焦點(diǎn)。2012年7月武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)生計(jì)生委”)設(shè)立?？?，在江岸、江漢、硚口和武昌4個(gè)區(qū)開展了初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療試點(diǎn)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“隔離治療試點(diǎn)項(xiàng)目”)。本研究采用回顧性研究方法對(duì)試點(diǎn)區(qū)2012年7月至2015年12月初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療費(fèi)用及治療效果進(jìn)行分析，為完善肺結(jié)核住院政策提供參考。

材料和方法

一、入選對(duì)象

入選對(duì)象為有江漢區(qū)、江岸區(qū)、硚口區(qū)和武昌區(qū)的戶籍、有醫(yī)療保障[城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)]、定點(diǎn)結(jié)核病?？漆t(yī)院診斷為初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核(依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》[3])、均進(jìn)行住院隔離治療的患者，共計(jì)598例。

二、入選患者一般情況

1.性別：男461例，占77.09%；女137例，占22.91%。男∶女=3.36∶1。

2.年齡：平均年齡(52.50±16.33)歲，中位年齡55歲。0～歲1例，占0.17%；15～歲65例，占10.87%；25～歲64例，占10.70%；35～歲59例，占9.87%；45～歲129例，占21.57%；55～歲174例，占29.10%；≥65歲106例，占17.73%。

3.職業(yè)：家政家務(wù)及待業(yè)277例，占46.32%；離退休163例，占27.26%；商業(yè)服務(wù)47例，占7.86%；學(xué)生25例，占4.18%；工人24例，占4.01%；其他(公務(wù)人員、教師、醫(yī)生等)33例，占5.52%；不詳29例，占4.85%。

4.婚姻：已婚463例，占77.42%；未婚101例，占16.89%；離婚20例，占3.34%；喪偶14例，占2.34%。

5.醫(yī)療保障類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保270例，占45.15%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保311例，占52.01%；大學(xué)生醫(yī)保8例，占1.34%；公費(fèi)醫(yī)療5例，占0.84%；新農(nóng)合4例，占0.67%。

三、經(jīng)費(fèi)來(lái)源

自2012年起武漢市政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，每年在江岸、江漢、硚口和武昌4個(gè)區(qū)每個(gè)區(qū)撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)20萬(wàn)、市級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)20萬(wàn)，進(jìn)行初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者傳染期住院隔離治療試點(diǎn)。

四、診療行為

患者住院期間醫(yī)院的診斷治療以《初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑》[4]為標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間為14～21 d，其中抗結(jié)核藥物治療(2H-R-Z-E/4H-R)至少14 d?？菇Y(jié)核藥物治療前、治療第7和第14天進(jìn)行痰涂片(治療前3次，治療第7天和第14天各2次)和痰培養(yǎng)檢查，并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。住院期間按照傳染性肺結(jié)核感染控制管理[5],并進(jìn)行結(jié)核病健康教育。出院后轉(zhuǎn)診到患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成全療程督導(dǎo)治療。

五、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

2012年7月1日至2014年11月30日住院醫(yī)療費(fèi)根據(jù)《初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑》發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分以90%的比例補(bǔ)貼，2014年12月1日至2015年12月31日改為按醫(yī)保可報(bào)銷目錄報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分(自費(fèi)部分除外)，據(jù)實(shí)給予報(bào)銷，最高封頂為2000元，不設(shè)起付線。

支付減免費(fèi)用不包括下列費(fèi)用：(1)醫(yī)療單位按規(guī)定應(yīng)減免的費(fèi)用；(2)患者本人所在單位報(bào)銷的費(fèi)用；(3)相關(guān)部門(如民政局等)補(bǔ)助的費(fèi)用；(4)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按規(guī)定享受報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；(5)參加新農(nóng)合按規(guī)定領(lǐng)取的醫(yī)療補(bǔ)助；(6)超出本市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)保辦法或新農(nóng)合制度所規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(7)社會(huì)各界捐助的資金；(8)大學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用。

六、資料分析

利用SPSS 18.0對(duì)入選住院患者的一般資料、住院天數(shù)、診療費(fèi)用、項(xiàng)目補(bǔ)助、痰涂片和培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

一、住院時(shí)間

598例患者住院時(shí)間范圍1～55 d，平均住院時(shí)間(19.6±5.76) d，中位時(shí)間18 d，86.79%的患者住院時(shí)間在2周以上(表1)。

表1 本組初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療時(shí)間

二、住院費(fèi)用及分擔(dān)

人均住院費(fèi)用11 386元、中位數(shù)11 145元；人均醫(yī)保報(bào)銷8626元，占總費(fèi)用的75.76%，中位數(shù)8358元；人均項(xiàng)目補(bǔ)貼1856元，占總費(fèi)用的16.30%，中位數(shù)1659元；人均自費(fèi)904元，占總費(fèi)用7.94%，中位數(shù)867元。

三、痰涂片與培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果

598例患者入院隔離進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療前均為涂陽(yáng)和培陽(yáng)，抗結(jié)核藥物治療第7天、第14天時(shí)的痰涂片陰轉(zhuǎn)率分別為50.98%和61.15%，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率分別為22.01%和37.09%(表2)。

討 論

一、 開展住院隔離治療費(fèi)用和效果研究的必要性

涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者是結(jié)核病的主要傳染源，涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者經(jīng)過規(guī)律抗結(jié)核藥物治療2～3周后傳染性明顯下降，因此在發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者后對(duì)其進(jìn)行住院隔離治療，可有效降低其對(duì)周圍人群的傳播，進(jìn)而降低與涂陽(yáng)培陽(yáng)患者近期密切接觸者的發(fā)病危險(xiǎn)性[6]。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期健康教育，可提高其全程進(jìn)行規(guī)律治療的依從性。有條

表2 本組初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者入院隔離抗結(jié)核藥物治療第7天和第14天痰菌陰轉(zhuǎn)情況

注 部分患者無(wú)痰或痰標(biāo)本不合格，以致痰涂片和痰培養(yǎng)例數(shù)不足598例

件地區(qū)對(duì)于這類患者實(shí)施住院隔離治療是達(dá)到上述目的的方式之一，對(duì)這部分結(jié)核病患者住院費(fèi)用和效果進(jìn)行研究，對(duì)政府制定結(jié)核病防治政策具有重要的價(jià)值和意義。

二、 多渠道籌資解決患者住院費(fèi)用的可行性

住院費(fèi)用是初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療的重要影響因素。有研究表明，醫(yī)保是降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要途徑。享受醫(yī)保的患者報(bào)銷后疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯下降[7]。本研究表明，人均住院(19.6±5.76) d，人均住院費(fèi)用11 386元，人均醫(yī)保報(bào)銷8626元，占總費(fèi)用的75.76%；人均項(xiàng)目補(bǔ)貼1856元，占總費(fèi)用的16.30%；個(gè)人自費(fèi)904元，占總費(fèi)用的7.94%。鑒于目前我國(guó)大部分人群都有醫(yī)療保障，對(duì)于享有醫(yī)療保障的患者，按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策可以報(bào)銷大部分住院費(fèi)用。余下患者自費(fèi)部分可以通過政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)解決，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高患者住院隔離治療的積極性和依從性。有研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋增加了對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的可及性[3]。通過醫(yī)保、政府專項(xiàng)資金和個(gè)人等多渠道籌資解決初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療的費(fèi)用是可行的。

三、患者自付醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性

本研究表明，對(duì)于有醫(yī)療保障的初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核患者，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)904元，只占住院費(fèi)用的7.94%?；颊咦约撼鲚^少的部分經(jīng)費(fèi)，對(duì)于個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)壓力不大，可以承受。另一方面，定點(diǎn)結(jié)核病醫(yī)院作為住院提供方，規(guī)范診斷和治療行為，合理控制費(fèi)用，也可以減少政府、醫(yī)保及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、患者出院時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)情況

本研究顯示，初治涂陽(yáng)培陽(yáng)肺結(jié)核住院隔離進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療14 d時(shí)的痰涂片陰轉(zhuǎn)率為61.15%，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為37.09%。尚有38.85%的患者痰涂片陽(yáng)性、62.91%的患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，表明這部分患者出院時(shí)仍具有一定傳染性。因?yàn)楸驹圏c(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、醫(yī)院床位、患者經(jīng)濟(jì)及住院時(shí)間限制等原因，部分患者出院時(shí)傳染性未完全消除。有文獻(xiàn)報(bào)道，化療可減少咳嗽，減少微滴產(chǎn)生。經(jīng)計(jì)算，菌量減少加上咳嗽頻率減少的聯(lián)合作用，經(jīng)2周化療后原始感染力下降99.965%。雖然如此，但菌量仍持續(xù)在104以上，這個(gè)菌量足以引起痰涂陽(yáng)，因此仍有潛在的感染性[8]。所以，最適宜的住院隔離時(shí)間尚需探索。

本研究目前階段主要針對(duì)初治涂陽(yáng)、有醫(yī)療保障的本市戶籍人口患者，而對(duì)于復(fù)治涂陽(yáng)患者、無(wú)醫(yī)保患者、非本市戶籍患者，未陰轉(zhuǎn)即出院患者的后續(xù)治療，以及患者生活費(fèi)用及法律保障等問題，尚需要進(jìn)行多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。

志謝 本試點(diǎn)項(xiàng)目評(píng)估得到中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心和中國(guó)衛(wèi)生部-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目辦公室的大力支持和指導(dǎo)！

[1] World Health Organization. Policy on TB infection control in health care facilities， congregate settings control and households. Genava： World Health Organization，2009.

[2] World Health Organization. Implementing the WHO stop TB strategy：a handbook for national tuberculosis control programmes. Genava： World Health Organization，2009.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：1-3.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》和耐多藥肺結(jié)核等3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]8號(hào)[EB/OL]. (2012-02-16)[2016-09-05]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/lclj/201306/b9eefe2a94404ff3ac612ba4a022f4f2.shtml.

[5] 王黎霞，成詩(shī)明，何廣學(xué).中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:16-19.

[6] 何方，張弘，梁瑞英，等.北京市朝陽(yáng)區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者住院隔離治療的影響因素研究.中國(guó)防癆雜志，2015,37(4)：385-388.

[7] 王娜，王黎霞，李仁忠.四地市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院住院初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析.中國(guó)防癆雜志，2012,34(2)：79-83.

[8] 嚴(yán)碧涯，端木宏謹(jǐn). 結(jié)核病學(xué). 北京：北京出版社，2003:79.

(本文編輯：范永德)

Costs and effects incurred during quarantined inpatient treatment of smear and culture positive pulmonary tuberculosis

DUYi-xiang,NANJing,XIEHong,TIANDan,ZHANGZheng-bin,LUZhou-qin,WANGWei-hua.

WuhanInstituteforTBControl,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

WANGWei-hua,Email:drwang65@163.com

General medical files, days of hospitalization, costs incurred during diagnosis and treatment, program subsidies, sputum smear and culture results collected from 598 smear positive TB patients who satisfy the following conditions: local residents of area that the piloting program covers; patients who are covered by medical insurance; and their smear positivity is diagnosed by a referral TB hospital or medical establishment equivalent, are statistically analyzed. Mean number of days of hospitalization is (19.6±5.76) d， with 86.79% (519/598) of these patients receiving inpatient treatment for more than 2 weeks. Mean costs of hospitalization is 11 386 yuan; Mean amount of reimbursement on a per patient basis is 8626 yuan, with a reimbursement rate of 75.76% (8626/11 386); Mean amount of program subsidies on a per patient basis is 1856 yuan, accounting for 16.30% (1856/11 386) of all costs; Mean amount of self-paying costs is 904 yuan, accounting for 7.94% (904/11 386) of all costs. Sputum smear conversion rates at 7 and 14 days after initiating of anti-TB treatment are 50.98% (235/461) and 61.15% (255/417) respectively; sputum culture conversion rates at the same intervals are 22.01% (92/418) and 37.09% (135/364) respectively. Multi channel financing is feasible in solving the cost of hospitalization in patients with pulmonary tuberculosis. For newly diagnosed smear-positive pulmonary tuberculosis patients, the most appropriate time to carry out hospital isolation treatment needs further study.

Tuberculosis, pulmonary； Hospitals, isolation； Fees, medical； Treatment outcome； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.021

430030 武漢市結(jié)核病防治所 武漢市肺科醫(yī)院

王衛(wèi)華,Email: drwang65@163.com

2016-07-18)