武漢市耐多藥肺結(jié)核患者防治模式效果分析

周美蘭 杜義祥 王堅(jiān)杰 吳剛 陳梓 陳聰 王衛(wèi)華

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·論著·

武漢市耐多藥肺結(jié)核患者防治模式效果分析

周美蘭 杜義祥 王堅(jiān)杰 吳剛 陳梓 陳聰 王衛(wèi)華

目的 分析2006—2014年武漢市實(shí)施耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者防治模式的效果，為全球基金項(xiàng)目結(jié)束后制定我國(guó)MDR-TB防控措施提供參考和依據(jù)。 方法 2006年10月武漢市啟動(dòng)全球基金耐多藥肺結(jié)核防治項(xiàng)目，實(shí)施的主要內(nèi)容為MDR-TB疑似患者篩查、診斷；MDR-TB患者治療、隨訪復(fù)查和全程管理。本研究收集2006年10月1日至2014年6月30日武漢市結(jié)核病防治所登記的中國(guó)全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目基礎(chǔ)資料、報(bào)表數(shù)據(jù)、病案信息，進(jìn)行分析和總結(jié)。對(duì)登記管理的5524例涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行痰培養(yǎng)，經(jīng)菌種鑒定，結(jié)核分枝桿菌感染4870例；經(jīng)過藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)檢出MDR-TB患者593例。經(jīng)專家組討論，對(duì)359例MDR-TB患者以標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化方案相結(jié)合的方式進(jìn)行治療。分析MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸、藥物不良反應(yīng)情況；對(duì)初治涂陽和復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 武漢市MDR-TB患者防治模式的實(shí)施過程中，MDR-TB檢出率為12.2%(593/4870),其中初治涂陽和復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率分別為6.9%(188/2715)和18.8%(405/2155)，復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率高于初治涂陽患者(χ2=158.26，P<0.05)。359例(60.5%)MDR-TB患者接受治療，治愈率為73.3%(263/359)，初治涂陽和復(fù)治涂陽患者治愈率分別為76.6%(95/124)和71.5%(168/235)，復(fù)治涂陽患者中的復(fù)治失敗者的治愈率最低(57.9%，22/38)。359例MDR-TB患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為87.7%(315/359)，耳鳴或聽力下降、胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)腫痛發(fā)生率分別為50.8%(160/315)、46.0%(145/315)和43.2%(136/315)；環(huán)絲氨酸導(dǎo)致抑郁癥狀發(fā)生率為5.3%(6/113)；因重度不良反應(yīng)中斷治療率為3.6%(13/359)。 結(jié)論 武漢市實(shí)施的MDR-TB綜合防治模式取得了一定的效果，患者治愈率維持在較高水平，對(duì)于制定我國(guó)MDR-TB防控措施具有一定的參考價(jià)值。

結(jié)核，抗多種藥物性； 醫(yī)師診療模式； 治療結(jié)果； 武漢市

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)因療程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、療效差等特點(diǎn)而成為結(jié)核病的重要傳染源，為結(jié)核病防治帶來沉重負(fù)擔(dān)，是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一。2015年WHO全球結(jié)核病報(bào)告顯示：3.3%的初治肺結(jié)核患者和20%的復(fù)治肺結(jié)核患者罹患MDR-TB。據(jù)估計(jì)，2014年全球新發(fā)MDR-TB患者48萬例，中國(guó)新發(fā)MDR-TB 患者5.4萬例。全球MDR-TB治療成功率僅為50%[1]。

2006年我國(guó)試點(diǎn)實(shí)施全球基金耐多藥肺結(jié)核防治項(xiàng)目，武漢市是2個(gè)試點(diǎn)城市之一，于2006年10月啟動(dòng)并實(shí)施該項(xiàng)目。實(shí)施的主要內(nèi)容為MDR-TB疑似患者篩查、診斷；MDR-TB患者治療、隨訪復(fù)查和全程管理。筆者分析2006年10月1日至2014年6月30日武漢市MDR-TB防治模式主要做法，MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)、治療、治療轉(zhuǎn)歸、藥物不良反應(yīng)及免費(fèi)政策情況，為全球基金項(xiàng)目結(jié)束后，制定我國(guó)MDR-TB防控措施提供參考和依據(jù)。

資料和方法

一、實(shí)施MDR-TB防治模式的主要做法

武漢市實(shí)施MDR-TB防治模式的主要做法有：(1)持續(xù)政府承諾，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障，為MDR-TB患者提供全程免費(fèi)治療和管理；(2)進(jìn)一步采取積極的質(zhì)量保證措施，提高痰培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)的質(zhì)量，以加強(qiáng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者的水平；(3)多學(xué)科專家組討論確定治療方案、不良反應(yīng)處置，并進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)；(4)重視與保證高質(zhì)量、持續(xù)的二線抗結(jié)核藥物供應(yīng)；(5)進(jìn)一步建立健全的市-區(qū)-社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))三級(jí)結(jié)核病防治體系，落實(shí)MDR-TB患者治療管理；(6)實(shí)施患者支持和人文關(guān)懷策略，提高患者治療依從性，保證完成療程；(7)實(shí)時(shí)開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和效果評(píng)估。

二、MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)和治療管理

1. MDR-TB篩查：2006—2010年篩查對(duì)象以復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者[包括復(fù)發(fā)、初治失敗、復(fù)治失敗、其他(返回和遷入)]為主，2011—2014年逐步擴(kuò)大到新涂陽肺結(jié)核患者。篩查程序?yàn)閰^(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)將篩查對(duì)象的痰標(biāo)本送至武漢市結(jié)核病防治所，進(jìn)行痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。采用酸性改良羅氏固體培養(yǎng)基進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，以對(duì)硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基，區(qū)分結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌；采用比例法[2]，對(duì)6種抗結(jié)核藥物INH、RFP、EMB、Sm、Km和Ofx進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2. MDR-TB診斷：藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示至少對(duì)INH和RFP耐藥，診斷為MDR-TB患者。所有患者均由武漢市結(jié)核病防治所確診。2006年10月1日至2014年6月30日篩查涂陽肺結(jié)核患者5524例，經(jīng)藥敏試驗(yàn)檢出MDR-TB患者593例。

3. MDR-TB治療：具備以下條件者納入治療：(1)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)至少同時(shí)耐INH和RFP者；(2)簽署治療知情同意書；(3)經(jīng)專家組討論同意。治療方案經(jīng)專家組討論確定，以標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化治療方案相結(jié)合。標(biāo)準(zhǔn)化治療方案參照《中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(一期)實(shí)施細(xì)則》[2]和《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》[3]；個(gè)體化治療方案根據(jù)患者過去治療用藥史，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定。治療方式為住院隔離治療(256例)和門診督導(dǎo)治療(103例)相結(jié)合，療程為24個(gè)月。本研究納入治療者359例，其中男258例(占71.9%)、女101例(占28.1%)。

4. MDR-TB管理：市-區(qū)-社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))三級(jí)結(jié)核病防治網(wǎng)無縫對(duì)接，落實(shí)MDR-TB患者治療管理。住院期間由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行DOT；門診治療期間根據(jù)患者現(xiàn)住址分別在村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和武漢市結(jié)核病防治所耐多藥門診進(jìn)行督導(dǎo)化療。督導(dǎo)管理方式為醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)患者服藥(277例)和家庭督導(dǎo)員督導(dǎo)患者服藥(82例)。

三、給予MDR-TB患者免費(fèi)政策及人文關(guān)懷

1.免費(fèi)政策：武漢市結(jié)核病防治所是MDR-TB防治定點(diǎn)醫(yī)院，在全球基金項(xiàng)目和武漢市政府配套經(jīng)費(fèi)支持下，為武漢市戶籍人口中的MDR-TB疑似患者提供免費(fèi)篩查；為符合治療條件的MDR-TB患者提供全療程免費(fèi)抗結(jié)核藥物和不良反應(yīng)輔助治療藥物、免費(fèi)住院和隨訪復(fù)查、報(bào)銷注射費(fèi)和往返交通費(fèi)(每例患者60元/月)、免費(fèi)督導(dǎo)管理，MDR-TB患者全療程零負(fù)擔(dān)。免費(fèi)政策為武漢市耐多藥肺結(jié)核患者防治模式中的特有政策，由武漢市政府批準(zhǔn)實(shí)施。

2.人文關(guān)懷：在MDR-TB患者治療前和治療中，實(shí)施有特色的健康教育，每次一對(duì)一進(jìn)行健康宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)不少于1 h，內(nèi)容涵蓋患者耐藥情況、治療方案與療程、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和對(duì)策、隨訪復(fù)查頻率及日常生活中注意事項(xiàng)等；定期舉辦同伴教育活動(dòng)并提供心理疏導(dǎo)，解除患者憂慮和擔(dān)心。針對(duì)每例患者家庭情況，動(dòng)員家屬共同參與，為患者提供情感支持。

四、相關(guān)定義

1.登記分類[4]：初治患者指從未使用過抗結(jié)核藥物或使用抗結(jié)核藥物不超過1個(gè)月或首次行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記過的肺結(jié)核患者。復(fù)治患者是因不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者或初治失敗和復(fù)發(fā)患者。

2.治療和轉(zhuǎn)歸[3]：(1)治愈：患者完成療程，在療程的后12個(gè)月，至少最后5次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(間隔至少30 d)連續(xù)陰性；如出現(xiàn)1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，其后痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(間隔至少30 d)最少連續(xù)3次陰性。(2)失敗：在療程的后12個(gè)月，最后5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性；或最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性，判定為治療失敗(包括治療后臨床及影像學(xué)表現(xiàn)療效不佳或因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而臨床決定提前中止治療)。(3)丟失：患者未經(jīng)醫(yī)生允許治療中斷連續(xù)2個(gè)月或2個(gè)月以上。(4)死亡：在治療過程中患者由于各種原因?qū)е滤劳觥?5)不能組成有效方案：根據(jù)患者過去抗結(jié)核用藥史，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，不能構(gòu)成含4種有效抗結(jié)核藥物的MDR-TB治療方案。(6)原規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)：患者等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間，采用規(guī)劃方案治療2個(gè)月以上，診斷MDR-TB時(shí)，原規(guī)劃方案治療有效，復(fù)查痰菌陰轉(zhuǎn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析MDR-TB患者檢出率、接受治療率、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)，采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；對(duì)初治涂陽和復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、MDR-TB檢出率

2006年10月1日至2014年6月30日，對(duì)5524例涂陽肺結(jié)核患者痰標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其中培養(yǎng)陽性4977例(90.1%)，培養(yǎng)陰性529例(9.6%)，污染18例(0.3%)。經(jīng)菌種鑒定，非結(jié)核分枝桿菌107例(2.1%)，結(jié)核分枝桿菌 4870例。通過藥敏試驗(yàn)，檢出MDR-TB患者593例，檢出率12.2%。其中初治涂陽和復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率分別為6.9%和18.8%，復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率高于初治涂陽患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=158.26，P<0.05)。復(fù)治失敗、初治失敗、復(fù)發(fā)和其他患者M(jìn)DR-TB檢出率分別為36.7%、26.9%、17.3%和15.9%，以復(fù)治失敗檢出率最高。不同登記分類涂陽肺結(jié)核患者M(jìn)DR-TB檢出情況見表1。

二、MDR-TB患者治療管理

1.落實(shí)治療情況：593例MDR-TB患者中，落實(shí)治療者359例(60.5%)；未落實(shí)治療者234例(39.5%)。未落實(shí)治療的患者中，不能組成有效方案者74例(31.6%)、拒治者51例(21.8%)、失訪者43例(18.4%)、死亡者28例(11.9%)、原規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)者14例(6.0%)、外地打工者24例(10.3%)。不同年份MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)及落實(shí)治療情況見表2。

2.督導(dǎo)管理：256例(71.3%)住院治療患者由病區(qū)護(hù)士執(zhí)行DOT，平均住院29 d(11～93 d)。出院后及103例非住院患者，注射期由醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)化療，非注射期醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)277例(77.2%)，其中村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和武漢市結(jié)核病防治所耐多藥門診督導(dǎo)MDR-TB患者分別為46例、177例和54例，家庭成員督導(dǎo)82例。

3.不良反應(yīng)發(fā)生情況：359例落實(shí)治療的MDR-TB患者中，發(fā)生不良反應(yīng)315例(87.7%)。其中耳鳴或聽力下降不良反應(yīng)發(fā)生率最高(50.8%)，其次為胃腸道反應(yīng)(46.0%)、關(guān)節(jié)腫痛(43.2%)。2012年6月1日開始使用環(huán)絲氨酸，累計(jì)113例MDR-TB患者服用環(huán)絲氨酸，發(fā)生抑郁癥狀者6例(5.3%)。不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間多為治療后的2～6個(gè)月，因重度不良反應(yīng)中斷治療的患者13例(3.6%)。不良反應(yīng)發(fā)生情況見表3。

表1 不同登記分類涂陽肺結(jié)核患者M(jìn)DR-TB檢出情況

注a：含慢性患者，即經(jīng)過多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者；b：其他指除復(fù)發(fā)和初治失敗以外的復(fù)治涂陽患者，如返回、遷入等

表2 不同年份MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)及落實(shí)治療情況

注a：不能組成有效方案指根據(jù)過去用藥史和耐藥種類不能組成含有4種有效藥物的治療方案；b：死亡指等待藥敏結(jié)果期間患者因各種原因?qū)е碌乃劳?；c：2006年10月啟動(dòng)項(xiàng)目，12月開始進(jìn)行患者耐藥篩查；d：2014年統(tǒng)計(jì)1—6月的數(shù)據(jù)；e：小計(jì)總數(shù)為0，無構(gòu)成比

表3 315例MDR-TB患者化療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

注a：113例MDR-TB患者服用環(huán)絲氨酸

注a：含慢性患者，即經(jīng)過多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結(jié)核患者；b：其他指除復(fù)發(fā)和初治失敗以外的復(fù)治涂陽患者，如返回、遷入等

4.治療轉(zhuǎn)歸情況：359例MDR-TB患者落實(shí)治療，其中治愈263例(73.3%)、治療中死亡4例(1.1%)、失敗39例(10.9%)、丟失53例(14.8%)。初治涂陽患者治愈率76.6%、復(fù)治患者治愈率71.5%，復(fù)治患者中以復(fù)治失敗者的治愈率最低(57.9%)。不同登記分類MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果見表4。

討 論

目前關(guān)于我國(guó)MDR-TB防治的研究報(bào)道較少，已有的研究中探討MDR-TB流行趨勢(shì)、耐藥機(jī)制、耐藥影響因素的較多[5-7]，對(duì)MDR-TB診療管理的研究多從臨床角度探索不同技術(shù)及藥物療效之間的差異性，關(guān)于MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)模式和規(guī)范性治療管理模式的研究報(bào)道較少[8]。武漢市依托全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，以地方政府提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)作為補(bǔ)充，結(jié)合武漢市實(shí)際情況，對(duì)全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目的流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化和完善，形成了“政府承諾，實(shí)施免費(fèi)診治；市-區(qū)-社區(qū)三級(jí)聯(lián)動(dòng)，落實(shí)MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)、治療和管理；專家組集體討論確定治療方案；開展有特色的健康教育和患者關(guān)懷”的MDR-TB防治模式。經(jīng)過8年實(shí)施，取得良好成效，MDR-TB患者治愈率達(dá)到73.3%，接近WHO計(jì)劃——2015年MDR-TB治療成功率達(dá)到75%[9]的目標(biāo)。武漢市MDR-TB防治模式取得成功的主要原因如下。

一、持續(xù)的政府承諾和免費(fèi)政策是關(guān)鍵措施

政府承諾是項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵。2014年WHO全球結(jié)核病報(bào)告指出，有力的政府承諾是控制MDR-TB流行的5項(xiàng)重要措施之一[10]。本研究依托全球基金提供抗結(jié)核藥品、MDR-TB患者住院、隨訪復(fù)查及交通補(bǔ)助等經(jīng)費(fèi)支持；同時(shí)地方政府支持新建生物安全二級(jí)(BSL-2)實(shí)驗(yàn)室、配備生物安全柜，修建符合醫(yī)院感染控制要求的MDR-TB病區(qū)和門診專用診室；每年投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)20～50萬，補(bǔ)充項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不足。項(xiàng)目支持與地方政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)相結(jié)合，保證了MDR-TB患者全療程免費(fèi)治療和管理，人均免費(fèi)金額4.2萬元，患者“零負(fù)擔(dān)”，增加了治療依從性從而提高治愈率。

二、以涂陽肺結(jié)核為目標(biāo)人群發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者

本研究進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的涂陽肺結(jié)核患者共4870例，發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者593例，其中復(fù)治涂陽患者M(jìn)DR-TB檢出率為18.8%，復(fù)治失敗患者檢出率最高(36.7%)，初治涂陽患者檢出率6.9%。2006—2010年以復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者為目標(biāo)人群篩查MDR-TB，2011—2014年篩查對(duì)象擴(kuò)大到新涂陽肺結(jié)核患者，結(jié)果顯示，MDR-TB構(gòu)成比發(fā)生改變，后4年檢出的MDR-TB患者中，50%～60%來源于初治患者，與高謙和梅建[11]認(rèn)為的“傳播是造成我國(guó)結(jié)核病高耐藥率的主要原因”的觀點(diǎn)相吻合。因此，對(duì)于篩查MDR-TB的目標(biāo)人群，可根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件確定，在資源有限時(shí)，優(yōu)先對(duì)復(fù)治涂陽等高危人群進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，能以有限的投入盡可能地發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者；資源允許時(shí)建議對(duì)所有涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者。

三、落實(shí)治療管理，及時(shí)監(jiān)測(cè)和早期處理不良反應(yīng)

本研究359例(60.5%)納入項(xiàng)目落實(shí)的治療者，其中醫(yī)務(wù)人員全程督導(dǎo)管理277例，占77.2%；家庭成員督導(dǎo)82例，占22.8%。因多種藥物聯(lián)合治療，不良反應(yīng)發(fā)生率高，本研究中，359例MDR-TB患者不良反應(yīng)發(fā)生率為87.7%，與鄺浩斌等[12]報(bào)道的86.5%相似。耳鳴或聽力下降發(fā)生率為50.8%，耳毒性反應(yīng)可能與氨基糖苷類累積用藥時(shí)間有關(guān)。使用環(huán)絲氨酸的患者抑郁癥狀發(fā)生率為5.3%，低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[13-14]，可能與本研究對(duì)患者治療前評(píng)估，治療過程中有精神病專家密切觀察、及時(shí)處理相關(guān)不良反應(yīng)有關(guān)，但仍需引起足夠的重視和警惕。本研究96.4%為輕、中度不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)(46.0%)、關(guān)節(jié)痛(43.2%)、肝功能異常(18.4%)、甲狀腺功能減退(13.0%)等不良反應(yīng)通過及時(shí)監(jiān)測(cè)、早期對(duì)癥處理或調(diào)整治療方案可緩解。因重度不良反應(yīng)臨床中止治療的發(fā)生率較低(3.6%)。及時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和處理不良反應(yīng)非常重要，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其知曉可能發(fā)生的不良反應(yīng)，一旦不適及時(shí)就診。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理不良反應(yīng)，可以減少因不良反應(yīng)導(dǎo)致的中斷治療，從而提高治愈率。

四、多措并舉，取得高治愈率

文獻(xiàn)資料顯示：MDR-TB和(或)XDR-TB 治療成功率為36%～79%[15-16]，平均治療成功率為50%[1]。本研究MDR-TB治愈率達(dá)到73.3%。取得高治愈率主要有以下4個(gè)方面的原因：(1)武漢市結(jié)核病防治所具備預(yù)防和臨床醫(yī)療功能，可以實(shí)現(xiàn)患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理一體化。(2)多學(xué)科專家組(臨床專家、影像學(xué)專家、預(yù)防及心理咨詢專家)討論確定每例MDR-TB患者治療方案、不良反應(yīng)處置和療效評(píng)價(jià)，保證了患者的規(guī)范治療，減少丟失。(3)重視健康教育和人文關(guān)懷，提供情感支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保證患者按時(shí)隨訪復(fù)查，提高患者治療依從性。(4)高質(zhì)量藥品持續(xù)不斷的供應(yīng)是高治愈率的保證。

五、重視未接受治療患者的隨訪管理

本研究39.5%的MDR-TB患者因死亡、不能組成有效方案、原規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)、拒治、失訪和外地打工而未能落實(shí)治療管理，其中死亡和原規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)兩類患者(占17.9%，42/234)不會(huì)產(chǎn)生傳播危害。對(duì)不能組成有效方案和拒絕治療者，缺乏法律法規(guī)強(qiáng)制性隔離依據(jù)，本研究采取健康教育的方式，培訓(xùn)患者增強(qiáng)公共衛(wèi)生意識(shí)，建議其居家隔離，減少社區(qū)傳播。需要關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象是拒絕治療、失訪和外地打工三類患者(占50.4%，118/234)，分析原因?yàn)椋?1)本項(xiàng)目采取的傳統(tǒng)固體方法進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，耗時(shí)較長(zhǎng)，部分患者因搬遷、聯(lián)系方式改變而失訪；或因生活需要到外地打工，多次追蹤不到位；(2)部分患者因年齡大、基礎(chǔ)疾病多、行動(dòng)不便或吸毒等拒絕治療；(3)項(xiàng)目免費(fèi)政策宣傳力度不夠，導(dǎo)致患者認(rèn)識(shí)不足而未能主動(dòng)治療。2014年全球基金項(xiàng)目結(jié)束前已開始應(yīng)用分子生物學(xué)方法與液體培養(yǎng)相結(jié)合的方法開展藥敏試驗(yàn)，縮短了藥敏試驗(yàn)的報(bào)告時(shí)間。

目前，對(duì)規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)的患者是否更改治療方案爭(zhēng)論較多，專家意見不統(tǒng)一。主張更改治療方案的專家認(rèn)為INH和RFP藥敏試驗(yàn)可靠性高，可以為臨床更改治療方案提供依據(jù)。之所以用原規(guī)劃方案治療痰菌陰轉(zhuǎn)是由于強(qiáng)化期方案中除INH和RFP外，還含有PZA和EMB發(fā)揮作用；到繼續(xù)期時(shí)停用PZA和EMB，只用INH和RFP，但因患者對(duì)INH和RFP耐藥，可能導(dǎo)致治療無效，因此主張根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡早更改治療方案，避免無效治療增加耐藥，導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺損傷和耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播。主張規(guī)劃方案治療的專家認(rèn)為：藥敏試驗(yàn)為體外試驗(yàn)結(jié)果，可能與體內(nèi)環(huán)境有差異，且MDR-TB長(zhǎng)療程易導(dǎo)致患者治療依從性差而中斷治療?？梢栽谝?guī)劃方案治療下動(dòng)態(tài)觀察，每3個(gè)月進(jìn)行痰涂片和痰培養(yǎng)檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)陽性，立即實(shí)施耐多藥化療方案進(jìn)行治療。

六、本研究存在的不足

本研究缺乏DOT執(zhí)行情況對(duì)治療結(jié)果的影響、不同治療方案效果、感染控制效果及MDR-TB患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況與治療效果的關(guān)系等資料分析，有待今后進(jìn)一步總結(jié)。

綜上所述，武漢市MDR-TB防治模式在本地區(qū)具有可行性，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)、治療管理和效果評(píng)價(jià)大樣本隊(duì)列研究，建立了以地市級(jí)為中心的MDR-TB診療和管理模式，可為國(guó)家制定MDR-TB防控政策和技術(shù)措施提供參考和依據(jù)。但MDR-TB防控形式不容樂觀，需要多部門參與，從醫(yī)保政策、技術(shù)策略和經(jīng)費(fèi)投入等方面建立長(zhǎng)效機(jī)制，減少M(fèi)DR-TB產(chǎn)生和積極有效地治療現(xiàn)有患者，為消除MDR-TB而努力。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目(一期)實(shí)施細(xì)則(耐多藥結(jié)核病防治領(lǐng)域).北京:中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室,2010:31-39.

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[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政局,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版). 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

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(本文編輯：郭萌)

Effect analysis on control and prevention model of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis in Wuhan city

ZHOUMei-lan,DUYi-xiang,WANGJian-jie,WUGang,CHENZi,CHENCong,WANGWei-hua.

WuhanInstituteforTuberculosisControl,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

WANGWei-hua,Email：drwang65@163.com

Objective To analyze the effect of implementation of the model for control and prevention of multi-drug resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) in Wuhan city in 2006-2014, and to provide references for the development of MDR-TB control and prevention strategy after the Global Funds’ MDR-TB program in China. Methods In October 2006, Wuhan launched the Global Fund of MDR-TB program. The main content of the program included suspected MDR-TB cases screening and diagnosis; MDR-TB patients treatment, follow-up and mana-gement. Program baseline materials, report data; medical records of period between October 1th 2006 to June 30th 2014 were collected for analysis and evaluation， 5524 cases of sputum smear positive patients who had been registered in Wuhan, conducted sputum culture to identify strains, and 4870 cases of them were infectedM.Tuberculosis(MTB). With confirmation provided by a drug susceptibility test (DST), 593 cases of MDR-TB were detected. Through a consultation by a penal of experts, 359 of these confirmed MDR-TBs received treatment of standardized anti-MDR-TB chemo regimen supplemented with individualized drug choices. Treatment outcomes, adverse reactions and causes of non-treatment were analyzed. A comparison was drawn between MDR-TB detection rate of new smear positive TB cases and that of relapsed TB cases. Results The overall detection rate for MDR-TB is 12.2% (593/4870), of which, MDR-TB detection rates among new smear positive and relapsed TB cases are 6.9% (188/2715) and 18.8% (405/2155)respectively, MDR-TB detection rate of relapsed TB cases is higher than that of new smear positive TB cases (χ2=158.26,P<0.05). Among 359 MDR-TBs (60.5% of all MDR-TBs) who received treatment, cure rate is 73.3% (263/359), of which, cure rates for new smear positive and relapsed TB cases who turned out to be MDR-TB, are 76.6% (95/124) and 71.5% (168/235) respectively, MDR-TBs who registered under the classification of retreatment failure (chronical) has the lowest cure rate of 57.9% (22/38). Overall incidence of adverse reaction is 87.7% (315/359), incidences for tinnitus or hearing loss, gastronomical reactions and joint pain are 50.8% (160/315), 46.0% (145/315) and 43.2% (136/315) respectively. Incidence for cyclonserin induced depression is 5.3% (6/113). Only 3.6% (13/359) of those treated MDR-TB defaulted treatment due to severe adverse reactions. Conclusion Wuhan prevention and treatment model for MDR-TB has achieved some effectiveness. which has made possible for a large sample cohort analysis covering all aspects of MDR-TB management such as, case detection, treatment management and evaluation of efficacy, to establish a municipal center for MDR-TB treatment and management, which has reference value.

Tuberculosis, multidrug-resistant; Physicians practice patterns; Treatment outcome; Wuhan city

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.006

中國(guó)全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目(CHN-S10-G14-T)；武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(WG15A04)

430030 武漢市結(jié)核病防治所 武漢市肺科醫(yī)院

王衛(wèi)華，Email：drwang65@163.com

2016-07-14)