管紅云 譚衛(wèi)國(guó) 楊應(yīng)周 呂德良 吳清芳 車曉玲

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深圳市學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病影響因素的病例對(duì)照研究

管紅云 譚衛(wèi)國(guó) 楊應(yīng)周 呂德良 吳清芳 車曉玲

目的 探討深圳市學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的主要影響因素，為完善學(xué)校結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究方法，選取2014年9月至2015年12月在深圳市各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診的130例學(xué)生肺結(jié)核患者(病例組)及260名健康者(對(duì)照組)進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行條件多因素logistic 回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 (Waldχ2=6.074，P=0.014)、母親文化程度(高中、中職或大專：Waldχ2=6.261，P=0.012；本科及以上：Waldχ2=8.797，P=0.003)、睡眠時(shí)間(≥8 h/d)(Waldχ2=7.510，P=0.006)、經(jīng)常熬夜(Waldχ2=4.932，P=0.026)、鍛煉時(shí)間<0.5 h/d (除體育課之外；Waldχ2=7.586，P=0.006)、學(xué)習(xí)生活有壓力(“偶有壓力”，Waldχ2=5.023，P=0.025；“經(jīng)常有壓力”，Waldχ2=6.066，P=0.014)、上學(xué)形式(住校；Waldχ2=4.904，P=0.027)、居住情況(≥2人/間；Waldχ2=6.861，P=0.009)、課外經(jīng)常參與室內(nèi)活動(dòng)(Waldχ2=5.059，P=0.024)、存在校外結(jié)核病接觸史(Waldχ2=8.088，P=0.004)、未接受結(jié)核病防治知識(shí)教育(Waldχ2=15.504，P=0.000)等是肺結(jié)核發(fā)病的影響因素。多因素分析結(jié)果顯示：BMI<18.5 (β=0.582，Waldχ2=5.236，OR=1.790，95%CI=1.087～2.948，P=0.022)、鍛煉時(shí)間<0.5 h/d(除體育課之外；β=1.302，Waldχ2=7.054，OR=3.676，95%CI=1.407～9.608，P=0.008)、居住≥2人/間(β=1.384，Waldχ2=6.766，OR=3.991，95%CI=1.407～11.326，P=0.009)、上學(xué)形式(住校；β=0.824，Waldχ2=10.630，OR=2.279，95%CI=1.389～3.740，P=0.001)、校外結(jié)核病接觸史(β=0.741，Waldχ2=6.914，OR=2.098，95%CI=1.208～3.645，P=0.009)和未接受結(jié)核病防治知識(shí)教育(β=0.967，Waldχ2=14.891，OR=2.629，95%CI=1.609～4.295，P=0.000)是學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素；母親文化程度高(高中、中職、大專:β=-0.576，Waldχ2=5.202，OR=0.562，95%CI=0.343～0.922，P=0.023；本科及以上:β=-1.275，Waldχ2=7.779，OR=0.280，95%CI=0.114～0.685，P=0.005)和睡眠時(shí)間≥8 h/d(β=-1.190，Waldχ2=8.907，OR=0.304，95%CI=0.139～0.665，P=0.003)是保護(hù)因素。結(jié)論 學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的影響因素比較復(fù)雜，加強(qiáng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)、改善環(huán)境和睡眠、避免密切接觸結(jié)核病患者、強(qiáng)化健康教育可以降低肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)核，肺； 危險(xiǎn)因素； 病例對(duì)照研究； 回歸分析； 學(xué)生

學(xué)校人群是結(jié)核病的脆弱人群[1]，由于結(jié)核病的潛伏期長(zhǎng)，傳播方式容易實(shí)現(xiàn)，加以學(xué)校人群密集，密切接觸時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育快、免疫功能不完善、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、學(xué)生結(jié)核病的防治知識(shí)不足等原因，容易造成結(jié)核病的傳播和暴發(fā)[2-3]。深圳市學(xué)生肺結(jié)核患者來源廣泛，包括普通高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、普通中學(xué)和小學(xué)等，為了探索學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的主要影響因素，提高控制混雜因素的效率，本研究按1∶2配對(duì)的原則開展病例對(duì)照調(diào)查，為進(jìn)一步完善深圳市學(xué)校結(jié)核病防控策略提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

本研究采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究方法，共納入調(diào)查對(duì)象399名，其中選取2014年9月至2015年12月深圳市各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)新發(fā)現(xiàn)并確診的133例學(xué)生肺結(jié)核患者為病例組，排除年齡<6歲、無法聯(lián)系或外地學(xué)校的學(xué)生，實(shí)際納入130例。選取與病例組同學(xué)校、同班級(jí)、同性別、年齡±1歲，且結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(purified protein derivative test，PPD試驗(yàn))陰性，臨床綜合確診未患肺結(jié)核的266名學(xué)生為對(duì)照組，排除有肺部疾患、咳嗽2周以上或肺部有可疑病變者，實(shí)際納入260名。

對(duì)照組抽取方法：在同班級(jí)符合條件的對(duì)照者中盡量選取與病例組患者學(xué)號(hào)相鄰的2名學(xué)生。

二、研究對(duì)象的一般情況

本研究病例組130例(男85例，女45例)，對(duì)照組260名(男170名，女90名)，其一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組之間方差齊性，兩組平均年齡、身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

130例學(xué)生肺結(jié)核患者均為散發(fā)病例，其中小學(xué)生0例、初中生23例(17.7%)，高中生(含中等職業(yè)學(xué)校)71例(54.6%)，大學(xué)生 36例(27.7%)；男85例(65.38%)，女45例(34.62%)；涂陽肺結(jié)核58例(44.6%)，涂陰肺結(jié)核72例(55.4%)；首次就診機(jī)構(gòu)以市、區(qū)慢性病防治院(中心)最多(68例，52.31%)，其次是綜合性醫(yī)院(37例，28.46%)，其他25例(19.23%)；85例(65.38%)患者選擇休學(xué)治療，另有18例(13.85%)返回原籍治療，其他27例(20.77%)。

表1 病例組與對(duì)照組基本情況比較

三、研究方法

1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法：按《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》[4]的要求，各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)每確診1例學(xué)生肺結(jié)核患者，就需要常規(guī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和密切接觸者篩查，同時(shí)對(duì)患者所在班級(jí)的全部學(xué)生開展PPD試驗(yàn)。

2.問卷調(diào)查方法：采用1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。采用聘請(qǐng)的結(jié)核病防治專家設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括：(1)社會(huì)人口學(xué)特征：性別、年齡、民族、戶籍類別、身高、體質(zhì)量、父母文化程度等；(2)主要調(diào)查因素：是否住校、學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)環(huán)境、上網(wǎng)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠情況、學(xué)習(xí)生活壓力、居住環(huán)境、課外活動(dòng)和接受結(jié)核病防治知識(shí)教育情況；(3)流行病學(xué)史：卡介苗接種史、校外結(jié)核病患者接觸史等。

3.質(zhì)量控制：對(duì)所有調(diào)查員(慢性病防治機(jī)構(gòu)專業(yè)人員和學(xué)校校醫(yī))進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。調(diào)查后隨機(jī)抽取10%的調(diào)查表進(jìn)行電話復(fù)核。通過雙錄入方式建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行邏輯校錯(cuò)和雙重核查。

4.PPD試驗(yàn)：采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD；成都生物制品研究所生產(chǎn))0.1 ml(5 IU)于受試者左前臂掌側(cè)前1/3無瘢痕處行皮內(nèi)注射，注射72 h后測(cè)量皮膚反應(yīng)，記錄硬結(jié)的橫徑、縱徑和水泡等。PPD試驗(yàn)陰性反應(yīng)(硬結(jié)平均直徑<5 mm) 是入選對(duì)照組的條件之一。

5.相關(guān)定義：(1)學(xué)生肺結(jié)核患者：按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[5]，被各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確診為肺結(jié)核的學(xué)生患者(包括小學(xué)生、中學(xué)生和大學(xué)生)。(2)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)BMI<18.5為低體質(zhì)量，18.5≤BMI<23.9為正常，BMI≥24.0為超重。(3)熬夜：夜晚超過12點(diǎn)仍未睡覺，熬夜次數(shù)≥2次/周為經(jīng)常熬夜，1次/周為偶爾熬夜。(4)學(xué)習(xí)生活壓力：學(xué)生憑自我心理感覺對(duì)近3個(gè)月的學(xué)習(xí)和生活情況進(jìn)行評(píng)定，分為“輕松、偶爾有壓力、經(jīng)常有壓力”3個(gè)級(jí)別。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行條件多因素logistic回歸分析，先對(duì)研究因素進(jìn)行單因素分析，再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析，變量的篩選采用后退法，變量的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為α=0.05和α=0.10。logistic回歸變量賦值見表2。兩組之間均衡性比較采用t檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié) 果

一、影響學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的單因素分析

1.社會(huì)人口學(xué)特征：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組在BMI、母親文化程度和父親文化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在民族和戶籍類別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素logistic回歸分析的變量賦值情況

表3 學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病社會(huì)人口學(xué)影響因素的單因素分析

注 病例組、對(duì)照組欄目下括號(hào)外數(shù)值單位為“例(名)數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

2.學(xué)習(xí)、生活等流行病學(xué)相關(guān)因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示：病例組與對(duì)照組在睡眠時(shí)間、除體育課之外的鍛煉時(shí)間、學(xué)習(xí)生活壓力、上學(xué)形式、居住情況、經(jīng)常參與的課外活動(dòng)、校外結(jié)核病接觸史、接受結(jié)核病防治知識(shí)教育等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；而在學(xué)習(xí)時(shí)間、熬夜、肉魚蛋和奶制品攝入、居室通風(fēng)、上網(wǎng)時(shí)間、卡介苗接種等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

三、學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病多因素條件logistic回歸分析

以肺結(jié)核發(fā)病為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和卡介苗接種史納入多因素條件logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：BMI<18.5、鍛煉時(shí)間(除體育課之外)<0.5 h/d、居住情況(≥2人/間)、上學(xué)形式(住校)、有校外結(jié)核病接觸史和未接受結(jié)核病防治知識(shí)教育是危險(xiǎn)因素；母親文化程度高(高中/中職及以上)及睡眠時(shí)間充足(≥8 h/d)是保護(hù)因素(表5)。

表4 學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病與學(xué)習(xí)、生活和其他相關(guān)因素的單因素分析

續(xù)表4

注 病例組、對(duì)照組欄目下括號(hào)外數(shù)值單位為“例(名)數(shù)”；括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表5 學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病影響因素的多因素條件logistic回歸分析

討 論

學(xué)生人群是我國(guó)結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群之一。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市學(xué)生肺結(jié)核患者中，高中生和大學(xué)生居多(107例，82.31%)，可能與學(xué)生青春發(fā)育期和感染后發(fā)病高峰期有一定的關(guān)系[6]。首次就診以市、區(qū)慢性病防治院(中心)最多(68例，52.31%)，其次是綜合性醫(yī)院(37例，28.46%)，說明深圳市慢性病防治機(jī)構(gòu)作為結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)存在著一定的社會(huì)知曉率和影響力。治療過程中，18例(13.85%)患者返回原籍治療，提示學(xué)校肺結(jié)核患者的跨區(qū)域管理工作不容忽視[7]。

近年來，影響肺結(jié)核發(fā)病的因素較為復(fù)雜，除了耐藥結(jié)核病、HIV感染增多等生物因素之外，還與社會(huì)人口學(xué)因素、機(jī)體自身因素、行為因素、環(huán)境因素等多種非生物因素相關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示：體質(zhì)量過輕(BMI<18.5)是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，而超重或肥胖卻不是學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的影響因素，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[9-12]。BMI<18.5被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，易感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)病。

我國(guó)兩項(xiàng)關(guān)于肺結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析表明，有肺結(jié)核患者接觸史能夠增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其OR值分別為3.15(95%CI：2.58～3.84)[13]和4.17(95%CI：3.36～5.19)[14]。本研究顯示，有校外結(jié)核病患者接觸史的學(xué)生發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是沒有校外結(jié)核病患者接觸史者的2.098倍，與部分學(xué)者研究結(jié)果一致[9，11-12，15]，但也有個(gè)別學(xué)者的研究認(rèn)為結(jié)核病患者接觸史不是大學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素[10]。

既往的研究普遍證明， 卡介苗接種對(duì)兒童結(jié)核性腦膜炎、原發(fā)性肺結(jié)核和血行播散性肺結(jié)核有較好的預(yù)防作用，但卡介苗接種預(yù)防結(jié)核病的有效性仍存在爭(zhēng)議[16]。對(duì)于卡介苗接種是否為肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)性因素，不同學(xué)者研究結(jié)果也不一致[10，12，17]。本研究中，學(xué)生肺結(jié)核多為繼發(fā)性肺結(jié)核，病情相對(duì)較輕，加之一些學(xué)生卡介苗接種史不詳，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)未能發(fā)現(xiàn)卡介苗接種與肺結(jié)核發(fā)病之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。

本研究顯示，除體育課之外缺乏鍛煉是學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的又一危險(xiǎn)因素，而睡眠時(shí)間充足(≥8 h/d)則是保護(hù)性因素?？赡芤?qū)W生面臨考試、升學(xué)、畢業(yè)、就業(yè)、人際交往等多種壓力，而忽視體育鍛煉，加之睡眠不足也可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，從而易患結(jié)核病及其他疾病。因此，規(guī)律生活、加強(qiáng)鍛煉、保證睡眠、營(yíng)養(yǎng)均衡是預(yù)防肺結(jié)核的健康生活方式[10，18]。另外，居住≥2人/間的學(xué)生發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是單人間的3.991倍，住校生發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是走讀生的2.279倍，符合結(jié)核感染易發(fā)生在聚集性的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境中從而導(dǎo)致肺結(jié)核傳播的流行特征。

母親的文化程度是學(xué)生形成良好健康生活方式和行為的影響因素[19]。本研究發(fā)現(xiàn)母親文化程度越高，學(xué)生患肺結(jié)核的可能性越小，與曾令城等[10]研究結(jié)果一致?？赡苁悄赣H的文化素養(yǎng)和家庭的健康意識(shí)與孩子形成良好的生活習(xí)慣和疾病預(yù)防意識(shí)存在密切關(guān)系。

健康教育是學(xué)校結(jié)核病防控的重要措施。本研究顯示，未接受結(jié)核病防治知識(shí)教育是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素，部分學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病后癥狀輕微，以為患普通感冒而自行購藥進(jìn)行治療，造成了就診延誤；部分學(xué)生與主診醫(yī)生的配合度不夠，或癥狀不典型而接受抗炎治療，導(dǎo)致了確診延誤。建議學(xué)校將結(jié)核病防治知識(shí)納入健康教育課程，增強(qiáng)學(xué)生發(fā)病后及時(shí)就診、主動(dòng)報(bào)告和堅(jiān)持規(guī)范治療的意識(shí)[20]。

本研究存在一定的局限性，調(diào)查范圍局限于深圳市，調(diào)查人數(shù)有限；其次對(duì)于不同的學(xué)生群體，有些研究因素的量化標(biāo)準(zhǔn)較難確定，部分調(diào)查指標(biāo)如學(xué)習(xí)生活壓力主要依賴主觀感受來判斷，其相關(guān)性研究有待于今后進(jìn)一步探討。

志謝 感謝深圳市各區(qū)慢性病防治機(jī)構(gòu)對(duì)本研究的大力支持

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(本文編輯：孟莉 范永德)

A case-control study on influencing factors of the pulmonary tuberculosis among students in Shenzhen City

GUANHong-yun,TANWei-guo,YANGYing-zhou,LVDe-liang,WUQing-fang,CHEXiao-ling.

TuberculosisPreventionandControlDepartment,ShenzhenCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518020,China

YANGYing-zhou,Email:szyyz@china.com

Objective To explore the influencing factors of the pulmonary tuberculosis (TB) among students in Shenzhen, and to provide evidence for school TB prevention. Methods A 1∶2 matched case-control study using questionnaire investigation was implemented in 130 TB students (patient group) diagnosed in Tuberculosis Prevention and Control Institutions in Shenzhen during September 2014 and December 2015, and 260 healthy students (control group). SPSS 17.0 was used for conditional multi-factor logistic regression analysis. Results Univariate conditional logistic regression analysis showed that some factors, including body mass index (BMI) <18.5 (Waldχ2=6.074，P=0.014), maternal educational level (senior high school or secondary vocational school or junior college:Waldχ2=6.261,P=0.012; undergraduate or above:Waldχ2=8.797，P=0.003), sleeping more than 8 hours per day (Waldχ2=7.510，P=0.006), always stay up late (Waldχ2=4.932，P=0.026), exercise in addition to physical education less than half an hour per day on average (Waldχ2=7.586,P=0.006), pressure in life or study (feel stressful occasionally:Waldχ2=5.023，P=0.025；feel stressful constantly:Waldχ2=6.066,P=0.014), in residence (Waldχ2=4.904,P=0.027), more than two persons living in a room (Waldχ2=6.861,P=0.009), always participate in the indoor activities (Waldχ2=5.059,P=0.024), exposure to TB outside the school (Waldχ2=8.088，P=0.004) and no education for TB common sense before (Waldχ2=15.504,P=0.000), were associated with the TB of students. Multi-univariate conditional logistic regression analy-sis showed that BMI <18.5 (β=0.582，Waldχ2=5.236,OR=1.790, 95%CI=1.087-2.948，P=0.022),exercise in addition to physical education less than half an hour a day on average (β=1.302，Waldχ2=7.054，OR=3.676，95%CI=1.407-9.608，P=0.008), more than two person living in a room (β=1.384,Waldχ2=6.766,OR=3.991, 95%CI=1.407-11.326,P=0.009),in residence (β=0.824，Waldχ2=10.630，OR=2.279，95%CI=1.389-3.740,P=0.001), exposure to tuberculosis outside the school (β=0.741，Waldχ2=6.914,OR=2.098，95%CI=1.208-3.645，P=0.009) and no education for TB common sense before (β=0.967，Waldχ2=14.891，OR=2.629, 95%CI=1.609-4.295，P=0.000) were risk factors, while high maternal educational level (senior high school or secondary vocational school or junior college:β=-0.576，Waldχ2=5.202,OR=0.562, 95%CI=0.343-0.922，P=0.023; undergraduate or above:β=-1.275，Waldχ2=7.779，OR=0.280，95%CI=0.114-0.685，P=0.005) and sleeping more than 8 hours per day (β=-1.190,Waldχ2=8.907,OR=0.304, 95%CI=0.139-0.665,P=0.003) were preventive factors. Conclusion Influence factors of the pulmonary TB among students were complex, strengthening physical exercise and nutrition, improving the environment and sleep, avoiding close contact with TB patient and enhancing health education may reduce the risk of TB.

Pulmonary tuberculosis； Risk factors； Case-control study； Regression analysis； Students

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.013

“十二五”國(guó)家科技重大專項(xiàng) (2012ZX10004-903)；深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20140416103315869)

518020 深圳市慢性病防治中心結(jié)核病防治科(管紅云、譚衛(wèi)國(guó)、呂德良、吳清芳、車曉玲)，中心辦公室(楊應(yīng)周)

楊應(yīng)周，Email：szyyz@china.com

2016-01-11)