史祥 尹洪云 馬俊 葛燕萍

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349例兒童胸內(nèi)結(jié)核病與非結(jié)核病的鑒別診斷

史祥 尹洪云 馬俊 葛燕萍

將2009年1月至2011年12月期間在上海市肺科醫(yī)院住院確診的349例16歲以下患兒分為胸內(nèi)結(jié)核病組(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)核病組”)和胸內(nèi)非結(jié)核病組(簡(jiǎn)稱(chēng)“非結(jié)核病組”)。其中，結(jié)核病組238例，男157例，女81例，平均年齡(12.44±3.17)歲；非結(jié)核病組111例，男64例，女47例，平均年齡(12.32±2.88)歲?；仡櫺苑治霰容^兩組間的年齡、體質(zhì)量指數(shù)等人口學(xué)信息，病程、個(gè)人疾病史、臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)、住院后血液學(xué)檢查結(jié)果、CT影像學(xué)診斷等臨床信息。兩組患兒鑒別診斷要點(diǎn)：結(jié)核病組患兒多以中短病程為主，多有結(jié)核病患者密切接觸史，更多僅有發(fā)熱，發(fā)熱與咳嗽同時(shí)出現(xiàn)或黃痰、高熱表現(xiàn)者相對(duì)少見(jiàn)；超過(guò)50%的結(jié)核病患兒符合結(jié)核病影像診斷，胸膜病變的發(fā)生率高；PPD試驗(yàn)多為硬結(jié)平均直徑≥10 mm，血清結(jié)核抗體陽(yáng)性率高；結(jié)核病組患兒痰涂片抗酸染色陽(yáng)性率較低；普通抗生素治療效果差。對(duì)于疑似結(jié)核病患兒可先進(jìn)行1～2周的普通抗生素治療觀察，如病變無(wú)明顯吸收和改變，可以進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療。

兒童； 結(jié)核； 胸部疾??； 診斷，鑒別

兒童胸內(nèi)結(jié)核病包括縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)、氣管、支氣管、肺實(shí)質(zhì)、胸膜及心包組織等的結(jié)核性病變。而胸內(nèi)非結(jié)核病包括以上器官和組織的非結(jié)核性病變。在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的22個(gè)國(guó)家中兒童結(jié)核病診斷率只有3.5%，遠(yuǎn)低于預(yù)期值11.0%[1]。筆者擬通過(guò)分析16歲以下患兒胸內(nèi)病變?cè)\斷的有關(guān)因素，探討如何診斷與鑒別診斷兒童胸內(nèi)結(jié)核病。

資料和方法

1．患兒納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：回顧性分析2009年1月至2011年12月因胸內(nèi)病變?nèi)胱∩虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院的349例16歲以下患兒的資料。入院時(shí)患兒胸部影像學(xué)檢查均有異常，伴或不伴呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)體征，無(wú)HIV感染，排除單純氣胸及外傷所致胸內(nèi)病變的患兒。記錄納入患兒病史資料及各項(xiàng)檢查結(jié)果，將238例有結(jié)核病診斷依據(jù)[2]且抗結(jié)核治療有效的患兒納入胸內(nèi)結(jié)核病組 (簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核病組)，其中部分患兒同時(shí)患有多部位的結(jié)核，包括肺結(jié)核 171例，氣管支氣管結(jié)核 32例，結(jié)核性胸膜炎 98例(包括結(jié)核性膿胸16例)，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 30例，結(jié)核性心包炎 1例等；將111例排除單純性氣胸及外傷因素所致胸內(nèi)病變的其他患兒納入胸內(nèi)非結(jié)核病組(簡(jiǎn)稱(chēng)非結(jié)核病組)，包括肺部病變81例(72.97%)，胸膜病變5例(4.50%)，縱隔病變19例(17.12%)等，其中細(xì)菌性肺炎53例，真菌性肺炎6例， 惡性腫瘤15例，機(jī)化性肺炎1例，支氣管肺囊腫 6例，右肺中葉綜合征1例，肺動(dòng)脈高壓 1例，過(guò)敏性肺泡炎1例，肺動(dòng)靜脈瘺 1例，彌漫性泛細(xì)支氣管炎 2例，胸腺瘤 3例，心臟病變、心原性漏出性胸腔積液 1例，支氣管擴(kuò)張伴感染 9例，肺吸蟲(chóng)病1例，胸椎病變 1例，肺膿腫 1例，縱隔胸腺囊腫1例，肺發(fā)育不良1例，肺泡含鐵血黃素沉著癥1例，溺水性肺炎1例，間質(zhì)性肺炎1例，感染性胸膜炎1例， 支氣管哮喘伴感染2例。

2．患兒基本情況：結(jié)核病組238例，男157例，女81例，平均年齡(12.44±3.17)歲， 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.77±3.75；非結(jié)核病組111例，男64例，女47例，平均年齡(12.32±2.88)歲，BMI 18.73±3.70。兩組的性別、年齡、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.25，P=0.153；t=0.33，P=0.742；t=-1.70，P=0.091)。

3．病程及發(fā)熱分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程：自患兒出現(xiàn)臨床癥狀和(或)體征至疾病診斷的時(shí)間。短病程(≤2周)、中病程(2周<病程≤3個(gè)月)、長(zhǎng)病程(3個(gè)月<病程≤6個(gè)月)、超長(zhǎng)病程(>6個(gè)月)；(2)發(fā)熱：按腋窩體溫狀況分為，低熱(37.5～38 ℃)、中等熱(38.1～39 ℃)、高熱(39.1～41 ℃)、超高熱(41 ℃以上)。

4．診斷依據(jù)：2014年WHO制定的《國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理(第2版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“《指南》”)推薦，兒童結(jié)核病診斷方法主要基于詳細(xì)的病史、臨床癥狀和體征、輔助檢查等進(jìn)行綜合診斷。具有典型的臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，且病原學(xué)檢測(cè)或者組織病理學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者即為確診患兒；具有典型的臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，且具備以下4項(xiàng)中任意2項(xiàng)者(包括活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性、抗結(jié)核治療有效、排除其他疾病)即為臨床診斷患兒。肺部CT影像診斷由3位具有影像科副高級(jí)及以上職稱(chēng)的醫(yī)師共同做出。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患兒病程比較

結(jié)核病組病程 2 d至26個(gè)月，平均病程(2.07±3.70)個(gè)月；非結(jié)核病組病程2 d至12年，平均病程(8.79±24.59)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.87，P=0.005)，見(jiàn)表1。

二、兩組患兒結(jié)核病密切接觸史

結(jié)核病組23例患者(9.66%)有結(jié)核病患者密切接觸史，非結(jié)核病組有2例(1.80%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.04，P=0.008)。

三、兩組患兒主要臨床表現(xiàn)

1．主要臨床癥狀及體征：主訴涉及咳嗽、咯痰者共246例，其中結(jié)核病組156例(65.55%)，非結(jié)核病組90例(81.08%)，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒就診時(shí)病程比較

表2 兩組患兒發(fā)病時(shí)的主要癥狀、體征情況

注 每組統(tǒng)計(jì)癥狀側(cè)重點(diǎn)不同，存在不同癥狀和特征的例數(shù)有交叉重疊

2．發(fā)熱類(lèi)型：發(fā)熱者共227例，其中結(jié)核病組153例(64.29%)、非結(jié)核病組74例(66.67%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P=0.664)。結(jié)核病組153例發(fā)熱患兒中高熱30例(19.61%)，中低熱16例(10.46%)，不規(guī)則發(fā)熱20例(13.07%)，間歇性發(fā)熱12例(7.84%)；非結(jié)核病組74例發(fā)熱患兒中高熱40例(54.05%)，中低熱1例(1.35%)，不規(guī)則發(fā)熱2例(2.70%)，間歇性發(fā)熱1例(1.35%)，不同發(fā)熱類(lèi)型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.75，P=0.000；χ2=5.97，P=0.015；χ2=6.13，P=0.013；χ2=3.89，P=0.048)。

3．結(jié)核中毒癥狀：兩組患兒表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀者133例，結(jié)核病組99例(占41.60%)，非結(jié)核病組34例(占30.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.86，P=0.049)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1． 病原學(xué)檢測(cè)：結(jié)核病組患兒痰涂片抗酸染色陽(yáng)性率為15.13%(36/238)，所有標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢出率為21.85%(52/238)。

2． 血清結(jié)核抗體檢測(cè)：結(jié)核病組檢測(cè)199例，陽(yáng)性檢出率為57.29%(114/199)；非結(jié)核病組69例，陽(yáng)性檢出率為4.35%(3/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.37，P=0.000)。

3．PPD試驗(yàn)72 h結(jié)果(兩組所有患兒均已按照規(guī)定接種過(guò)卡介苗)：共計(jì)觀察結(jié)核病組125例，非結(jié)核病組41例。硬結(jié)平均直徑≥10 mm者，結(jié)核病組反應(yīng)比例及強(qiáng)度均明顯高于非結(jié)核病組(表3)。

五、胸部CT影像學(xué)檢查

1．胸部CT影像診斷：兩組患兒均進(jìn)行胸部CT檢查。結(jié)核病組胸部CT影像學(xué)診斷結(jié)核病27例，疑似結(jié)核病102例，影像確診率及疑似率共54.20%(129/238)，其余患兒未發(fā)現(xiàn)異常；非結(jié)核病組疑似結(jié)核病13例，炎癥或結(jié)核病8例，真菌或結(jié)核病2例，影像疑似率共20.72%(23/111)。

2．病變部位：結(jié)核病組238例患兒中發(fā)生肺部病變者171例(71.85%)，胸膜病變者98例(41.18%)，縱隔病變者30例(12.61%)；非結(jié)核病組111例患兒中發(fā)生肺部病變者81例(72.97%)，胸膜病變者5例(4.50%)，縱隔病變者19例(17.12%)。結(jié)核病組胸膜病變的發(fā)生率明顯高于非結(jié)核病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.94，P=0.000)。

六、普通抗生素治療

197例患兒普通抗生素治療1～2周(阿奇霉素或青霉素類(lèi)或頭孢菌素，具體劑量用法因人而異)。結(jié)核病組98例中治愈0例，顯效0例，好轉(zhuǎn)10例(10.20%)，無(wú)效88例(89.80%)；非結(jié)核病組99例中治愈51例(51.52%)，顯效8例(8.08%)，好轉(zhuǎn)2例(2.02%)，無(wú)效38例(38.38%)。秩和檢驗(yàn)Z=187.47，P=0.000。療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治愈：χ2=68.12，P=0.000；顯效：χ2=8.25，P=0.004；好轉(zhuǎn)：χ2=5.77，P=0.016；無(wú)效：χ2=56.47，P=0.000)。

討 論

兒童結(jié)核病診斷主要基于臨床評(píng)估：發(fā)熱(可能是中等熱或低熱)、體質(zhì)量下降或不增、持續(xù)咳嗽>2周；影像學(xué)征象提示結(jié)核?。挥薪Y(jié)核分枝桿菌感染的證據(jù)，尤其在結(jié)核病低流行國(guó)家能追朔到結(jié)核病患者密切接觸史[3]。

一、臨床特點(diǎn)

結(jié)核病組9.66%有明確結(jié)核病患者密切接觸史，中病程為主、短病程次之，故短病程患兒也不能盲目排除結(jié)核?。挥邪l(fā)熱的結(jié)核病患兒可以缺乏其他臨床表現(xiàn)，多為不規(guī)則、間歇性或中低度發(fā)熱；多咳嗽少痰或無(wú)痰。非結(jié)核病組以短病程為主，發(fā)熱時(shí)多伴咳嗽，咯黃痰者多。南非在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)社區(qū)開(kāi)展的研究顯示：體質(zhì)量下降相對(duì)于咳嗽等常見(jiàn)結(jié)核病癥狀對(duì)于兒童結(jié)核病的檢出更有價(jià)值[4]，但本研究?jī)山M患兒BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體質(zhì)量減少與否對(duì)鑒別診斷意義不大。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

75.61%(31/41)的非結(jié)核病組患兒PPD試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，結(jié)核病組為14.40%(18/125)，結(jié)核病組患兒的PPD反應(yīng)比例及強(qiáng)度高；結(jié)核病組結(jié)核抗體陽(yáng)性檢出率為57.29%(114/199)；非結(jié)核病組陽(yáng)性檢出率為4.35%(3/69)，有一定的輔助診斷意義；兩組患兒病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率均較低可能與患兒難以配合取樣要求，不能獲得符合檢測(cè)要求的標(biāo)本有關(guān)。在國(guó)外的研究中，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)對(duì)兒童結(jié)核病的診斷價(jià)值是否優(yōu)于PPD仍存在爭(zhēng)議[5-7]； Xpert MTB/RIF檢測(cè)應(yīng)用于兒童結(jié)核病診斷時(shí)則表現(xiàn)出了很高的特異度(98%～100%)，明顯超過(guò)涂片抗酸染色鏡檢的特異度[8]。實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(simultaneous amplification and testing，SAT)等新興的結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測(cè)方法可以提高成人結(jié)核病的病原學(xué)檢出率[9-10]，但對(duì)兒童結(jié)核病的診斷價(jià)值還需探討。

表3 兩組患兒PPD試驗(yàn)72 h觀察結(jié)果(硬結(jié)平均直徑)

三、 影像學(xué)特點(diǎn)

本研究提示，結(jié)核病組影像確診率和疑似率達(dá)54.20%(129/238)，且多伴有胸膜病變(22.69%，54/238)。而非結(jié)核病組影像診斷疑似率僅達(dá)20.72%(23/111)，說(shuō)明影像學(xué)診斷對(duì)于兒童胸內(nèi)結(jié)核病具有一定診斷價(jià)值。張曉萍等[11]認(rèn)為CT平掃及增強(qiáng)對(duì)于診斷兒童肺結(jié)核、明確肺內(nèi)各種病灶形態(tài)具有一定診斷價(jià)值，可為臨床診斷提供重要依據(jù)。郭新枝等[12]認(rèn)為兒童胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)復(fù)雜，需認(rèn)真分析，密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合做出診斷。

四、普通抗生素療效

結(jié)核病組普通抗生素治療效果有效者僅占10.20%(10/98)，而非結(jié)核病組達(dá)61.62%(61/99)；但非結(jié)核病組有38.38%(38/99)病灶經(jīng)普通抗生素治療后無(wú)變化，提示對(duì)非結(jié)核病組普通抗生素治療無(wú)效者應(yīng)給予重視，要排查結(jié)核病及其他胸內(nèi)疾病。

綜上，若發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)病變的患兒缺乏病原學(xué)或組織病理學(xué)診斷依據(jù)時(shí)，如果病程在2周至3個(gè)月，僅有發(fā)熱癥狀，或出現(xiàn)不規(guī)則、間歇性或中低度發(fā)熱，需警惕結(jié)核??；若發(fā)現(xiàn)咳嗽少痰或無(wú)痰，普通抗感染治療效果差，肺部影像學(xué)診斷提示結(jié)核病或結(jié)核病可能，需高度懷疑結(jié)核病，如伴有胸膜病變則可能性更大，建議進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療；即使肺部結(jié)核影像表現(xiàn)不典型，若患兒可以追朔到結(jié)核病患者密切接觸史，PPD試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥10 mm和(或)血清結(jié)核抗體陽(yáng)性，在排除其他疾病后也可行診斷性抗結(jié)核藥物治療。若病程<2周，起病有高熱、黃痰，即使肺部影像學(xué)診斷提示結(jié)核病可能，也建議先進(jìn)行1～2周的普通抗生素治療觀察(普通抗生素治療不應(yīng)選擇氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物)，如病變無(wú)明顯吸收和改變，可考慮診斷性抗結(jié)核治療1～2個(gè)月或其他方法進(jìn)一步檢查后確診,診斷性抗結(jié)核治療推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Differential diagnosis of 349 pediatrics cases with intrathoracic tuberculosis and non-tuberculosis

SHIXiang，YINHong-yun，MAJun，GEYan-ping.

TuberculosisClinicalResearchCenterofShanghaiPulmonaryHospitalaffiliatedtoTongjiUniversity，ShanghaiKeyLaboratoryofTuberculosis(Lung),Shanghai200433,China

YINHong-yun，Email：yinhongyun2004@163.com

Pediatrics patients under 16 years old admitted in Shanghai Pulmonary Hospital during Jan. 2009 to Dec. 2011 were divided into two groups: children with intrathoracic tuberculosis as TB group and non-tuberculosis group as non-TB group. Two hundred and thirty-eight cases of TB group included 157 males and 81 females with average age (12.44±3.17) years old; 111 cases of non-TB group included 64 males and 47 females, with average age (12.32±2.88) years. Demographic data including age and Body Mass Index (BMI)，course of disease， personal disease history, clinical manifestations (symptoms and signs), hematological examinations results after being hospitalized, imaging diagnosis in CT were retrospectively analyzed. The points of deferential diagnosis between two groups: the disease course was mainly medium and short durations, closely contact history with TB patients was common in more cases, the rate of fever without any other symptoms was significantly higher some cases accompanied productive cough with yellow sputum, high fever was seldom, more than 50% children with TB meet the diagnostic imaging，the incidence of pleural lesions was higher, the size of induration PPD test mostly ≥10 mm in diameter, the positive rate of serum TB antibody was significantly higher, the rate of sputum smear positive among children with pulmonary TB was very low，the therapeutic effects with general antibiotics were poor. For suspected children TB patients, general antibiotics treatment was given for 1-2 weeks. The patients with poor results were suggested to receive anti-TB treatments for diagnosis.

Children; Tuberculosis; Thoracic diseases； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.020

200433 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(史祥)，結(jié)核科(尹洪云、馬俊、葛燕萍)

尹洪云，Email：yinhongyun2004@163.com

2015-12-23)