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醫(yī)?；I資機制任重道遠

■ 專欄

王保真

武漢大學社會保障研究中心教授

目前，我國已有13.3億人納入基本醫(yī)保，吸納并籌集的資金十分龐大。據(jù)統(tǒng)計，三大醫(yī)保制度的基金收入2014年已高達12712.3億元，其籌資功能發(fā)揮得特別明顯。同年11024.4億元的基金支出，不僅保障了參保者的健康權(quán)益，而且使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償途徑與渠道穩(wěn)定且多元化，在國民經(jīng)濟體系中發(fā)揮了再分配與擴大消費的調(diào)節(jié)功能，其成效不容置疑。

但要清醒地看到，目前籌資的壓力增大，籌資機制依然凸顯一些矛盾與問題。諸如：籌資主體雖已多元化，但渠道與來源未能拓寬；定向籌資雖有增長，但缺乏長效機制；籌資率雖穩(wěn)定，但掩蓋著不公平；籌資規(guī)模雖巨大，但也暗藏危機。究其緣由，在于：

首先，制度設(shè)計的局限性。職工醫(yī)保的籌資水平與用人單位及參保職工有限的籌資能力矛盾突出，缺乏靈活調(diào)整機制，無力繳費和難以續(xù)保依然存在；現(xiàn)行費率政策使富有者“賦稅”輕，低收入和貧窮者卻重，直接造成富者對醫(yī)保的利用率高，而窮者反低；繳費基數(shù)與職工社平工資掛勾，而社平工資卻因工資的統(tǒng)計范圍不全且過窄，導致實際繳費額被提高，用人單位與職工負擔加重；新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！鞍炊~”籌資，使總額不僅缺乏彈性，也缺乏穩(wěn)定持續(xù)增長的保障機制。

其次，籌資行為難規(guī)范，基金征繳不順暢。有的企業(yè)選擇疾病高發(fā)人群參保，致使基金給付壓力大；有的企業(yè)瞞報工資總額，故意遲繳、欠繳保費等，造成基金收入減少。

籌資主體雖已多元化，但渠道與來源未能拓寬；定向籌資雖有增長，但缺乏長效機制；籌資率雖穩(wěn)定，但掩蓋著不公平；籌資規(guī)模雖巨大，但也暗藏危機。

再次，制度運行的外環(huán)境不寬松。一是經(jīng)濟發(fā)展下滑勢必影響基金籌集的基數(shù)和籌資能力。而醫(yī)保待遇具有剛性，基金支出不降反升；控制后費用可能下降，但會滯后于籌資水平的下降，造成基金赤字。二是人口老齡化意味著在職職工減少，繳費人群相對縮小，制約了籌資能力。三是企業(yè)深化改革后，非公有制企業(yè)就業(yè)人數(shù)明顯增加，對醫(yī)?；I資的人群范圍、基數(shù)、方式、比例等影響明顯。另外，市場經(jīng)濟競爭激烈，企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等不可避免，就業(yè)者失業(yè)后將使保費的欠繳率、緩繳率、減免率大幅上升，使基金來源減少。

期待“十三五”規(guī)劃在應對經(jīng)濟下滑與人口老齡化的籌資風險、彌補歷史欠債方面有更多的新舉措，筆者建議：

拓寬醫(yī)保基金的外延和籌資渠道。建立工傷、生育、疾病預防、診斷治療、健康教育以及醫(yī)療救助等廣義醫(yī)療保障基金。可利用社會慈善捐贈渠道募集資金；變現(xiàn)國有資產(chǎn)、轉(zhuǎn)移部分國企利潤用于充實醫(yī)?；穑辉O(shè)立奢侈品消費附加稅、煙酒附加稅，以及啟動全國社?；痤A算并經(jīng)測算，實施將央企新增紅利的一定比例用于社保民生支出。

逐步改變單一的籌資結(jié)構(gòu)。將僅以部分在崗職工社平工資作為繳費基數(shù)，改為全員統(tǒng)計的口徑；依據(jù)公平與互助互濟原則，按照統(tǒng)計部門提供的低收入就業(yè)者的社平工資確定繳費基數(shù)；從長遠看，隨著個人收入雙向申報、全國統(tǒng)一的納稅人識別、財產(chǎn)登記等制度，以及收入核算體系等較為完善之時，繳費基數(shù)可實行“全薪投保”，以增強籌資的公平性。

適時調(diào)整過短的繳費年限。在調(diào)查研究、精心測算、謹慎周密實施基礎(chǔ)上，實施“老人老辦法，新人新辦法”，將退休人員享受醫(yī)保待遇的最低繳費年限擇機適當延長。

另外，還要建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平與醫(yī)療費用增長以及相關(guān)因素掛勾的動態(tài)調(diào)整機制。并嘗試增加資本收入稅等舉措，對超出政策規(guī)定的繳費基數(shù)基準線之上至繳費上限之間的部分，實行累進稅率原則，增強制度的橫向與縱向公平性。最后，還要加大對老年人醫(yī)保費的傾斜力度，在當年財政預算中確定合適的投入比例，作為其資金的來源和后盾。