■文／李寧 張知新 徐曉芬

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以數(shù)據(jù)為抓手促進(jìn)醫(yī)保管理

■文／李寧 張知新 徐曉芬

實(shí)行全民醫(yī)保后，費(fèi)用控制成為當(dāng)下醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)。作為北京市醫(yī)保A類認(rèn)證的大型綜合公立醫(yī)院，中日友好醫(yī)院門診病源的70%以上均為本市醫(yī)保類別，控費(fèi)管理的壓力及難度與日俱增。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全規(guī)范的前提下，醫(yī)院以數(shù)據(jù)分析為抓手，逐步建立起一套醫(yī)保管理新模式，在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升、保證學(xué)科發(fā)展的同時(shí)，有效控制了不合理的費(fèi)用增長。

核心任務(wù)解讀

轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理思路。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)保管理的核心任務(wù)應(yīng)該是以費(fèi)用控制為抓手，促進(jìn)醫(yī)療、收費(fèi)等方面的合理性，在維護(hù)醫(yī)、患、保三方關(guān)系的基礎(chǔ)上，配合做好對臨床以及患者的服務(wù)管理。轉(zhuǎn)變過去以罰代管的管理理念，減少對臨床科室的捆綁式管理，充分利用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具，以教育引導(dǎo)為先，通過環(huán)節(jié)管理、借助信息平臺，多部門聯(lián)動(dòng)，用數(shù)據(jù)說話，促進(jìn)費(fèi)用及管理的持續(xù)改進(jìn)。

運(yùn)用質(zhì)量管理工具及新媒體，縮小服務(wù)半徑，提高管理效率。打破既往辦公室內(nèi)部管理機(jī)制，將原來的一人單管一項(xiàng)工作改為臨床科室承包責(zé)任制，由原來的工作任務(wù)崗位分工調(diào)整為每人都掌握所有崗位技能，設(shè)立醫(yī)保辦管理人員定期聯(lián)系科室制，下沉服務(wù)，將日常管理常態(tài)化。每人聯(lián)絡(luò)幾個(gè)臨床醫(yī)技科室，作為科室聯(lián)絡(luò)員，運(yùn)用微信建群等方式，即時(shí)向聯(lián)系科室推送醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，反饋科室醫(yī)保問題，與科室建立了良好的溝通反饋機(jī)制。同時(shí)，運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，按照“發(fā)現(xiàn)問題—尋找方法—解決問題”的持續(xù)改進(jìn)模式聯(lián)絡(luò)科室的各項(xiàng)醫(yī)保管理。定期橫比組間數(shù)據(jù)，交流同享問題及經(jīng)驗(yàn)，不僅使辦公室內(nèi)部人員提升了全面掌握醫(yī)保工作各方面的能力，又促進(jìn)醫(yī)院各科室醫(yī)保指標(biāo)整體改善，極大地提高了工作效率。

多部門聯(lián)動(dòng)，歸口部門責(zé)任落實(shí)。

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在向醫(yī)院支付結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，符合政策報(bào)銷范圍的才予以支付，前提是醫(yī)療行為需符合醫(yī)政、藥學(xué)、物價(jià)、醫(yī)保等多方面的政策規(guī)定，這些不同的規(guī)定在醫(yī)院行政架構(gòu)中分屬醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等不同部門管理，以前單靠醫(yī)保辦很難就各部分出現(xiàn)的問題直接與科室進(jìn)行良好的溝通。以拒付管理為例，醫(yī)保辦調(diào)整原來的拒付管理流程，定期將違反醫(yī)政、物價(jià)、藥政等規(guī)定導(dǎo)致的拒付情況反饋至醫(yī)務(wù)處、物價(jià)科、藥學(xué)部等職能部門，將原來的單一部門以罰代管的被動(dòng)管理模式調(diào)整為多部門聯(lián)動(dòng)管理和獎(jiǎng)罰并重的主動(dòng)管理。同時(shí)協(xié)同紀(jì)律監(jiān)察辦公室到重點(diǎn)拒付藥品、材料責(zé)任科室聯(lián)合調(diào)研，多方位審視醫(yī)療行為規(guī)范，間接保障了費(fèi)用控制的內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量。定期聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部，將每月各科處方點(diǎn)評、病案管理及抗菌素使用情況聯(lián)同拒付扣分情況整合分析，聯(lián)合反饋，找出不合理費(fèi)用點(diǎn)。

巧搭信息平臺，提高管理時(shí)效性。

在各部門通力配合下，醫(yī)院研發(fā)了醫(yī)保數(shù)據(jù)收集和反饋查詢系統(tǒng)。醫(yī)保辦實(shí)現(xiàn)在后臺監(jiān)控全院費(fèi)用指標(biāo)，臨床醫(yī)師和科主任則根據(jù)權(quán)限設(shè)置在醫(yī)生工作站查詢個(gè)人及全科室的各項(xiàng)指標(biāo)。除了數(shù)據(jù)收集查詢信息平臺外，我們在醫(yī)生工作站也設(shè)置了各類醫(yī)保政策宣傳模塊，及時(shí)推送各種政策更新，對不同醫(yī)保類別和自費(fèi)患者進(jìn)行身份標(biāo)識，藥品及材料醫(yī)保適應(yīng)癥提示及查詢、特殊病種用藥查詢，用藥劑量及天數(shù)的提示限制，工傷、生育、特病處方的單獨(dú)打印，自費(fèi)協(xié)議自動(dòng)生成，將醫(yī)保政策規(guī)定嵌入到程序中，幫助臨床醫(yī)生及醫(yī)保管理人員實(shí)現(xiàn)同步信息智能監(jiān)審，提供便捷的同時(shí)，也保障了醫(yī)療行為合規(guī)性。

用數(shù)據(jù)說話

總額預(yù)付實(shí)施后，醫(yī)院整體控費(fèi)目標(biāo)進(jìn)一步明確，經(jīng)過各方面數(shù)據(jù)分析測算后，醫(yī)院制定了以調(diào)結(jié)構(gòu)監(jiān)管為主，控制不合理費(fèi)用增長的管理思路，并沒有給各臨床科室捆綁指標(biāo)考核，而是通過動(dòng)態(tài)監(jiān)管、監(jiān)測異常、抓重點(diǎn)和主要矛盾的方式，由面及點(diǎn)、由整體到局部、由醫(yī)院到科室到個(gè)人三個(gè)層級對數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析反饋，時(shí)時(shí)用數(shù)據(jù)說話，促進(jìn)科室主動(dòng)參與管理。

醫(yī)院層面，橫縱比較看趨勢。提取全院整體數(shù)據(jù)，包括費(fèi)用匯總、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、各費(fèi)用類別權(quán)重等。首先找出重點(diǎn)管控人群，醫(yī)保付費(fèi)類別繁多，通過各類別就診分布分析后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院就診人群以本市城鎮(zhèn)職工為主，且報(bào)銷待遇優(yōu)于其他險(xiǎn)種，占醫(yī)?；鹬Ц犊傮w費(fèi)用的份額最大，為主要管控對象。其次，醫(yī)院整體費(fèi)用按月分析，包括總費(fèi)用、次均費(fèi)用、就診量、人次人頭比、藥占比、材料費(fèi)占比等結(jié)構(gòu)細(xì)項(xiàng)，自身上年同比變化以及與全市同級同類均值橫比差距，通過橫、縱比明確排名定位，分析變化趨勢。另外，全院前10位病種排序及費(fèi)用分析，分別按門診、住院就診人次及次均費(fèi)用前10位排序，找出醫(yī)院層面最常見收治病種平均費(fèi)用以及按費(fèi)用權(quán)重病種分布情況和變化趨勢。通過監(jiān)測某類項(xiàng)目的異常費(fèi)用增長情況，查找重點(diǎn)使用科室，然后進(jìn)入到科室層面去分析反饋。

科室層面，病種學(xué)科找差距。定期對各科室指標(biāo)同環(huán)比分析，包括總費(fèi)用、就診量、次均費(fèi)用、藥占比、高值耗材占比、平均住院日等分項(xiàng)全院排序，住院病例同時(shí)借助診斷相關(guān)分組（DRGs）進(jìn)行多維度考核，與市級標(biāo)桿數(shù)據(jù)做對照，找出學(xué)科病種存在的差距。另外，對重點(diǎn)科室或問題科室內(nèi)部費(fèi)用詳細(xì)拆解分析，將科室收治病種分別按門診、住院就診人次及次均費(fèi)用進(jìn)行前10位排序，分析科室收治病種的種類及費(fèi)用差異度。將科室當(dāng)期使用的藥品、高值耗材按照門診、住院分別從數(shù)量及費(fèi)用兩個(gè)維度進(jìn)行前10位排序，結(jié)合當(dāng)期科室拒付扣分違規(guī)項(xiàng)目對藥物濫用及耗材濫用等問題進(jìn)行聯(lián)合分析。

2013—2015年醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)

個(gè)人層面，醫(yī)師費(fèi)用指標(biāo)科室內(nèi)排名 ，促進(jìn)主動(dòng)管理。通過醫(yī)生工作站，每月將醫(yī)保中心拒付扣分項(xiàng)目主動(dòng)推送到責(zé)任醫(yī)生個(gè)人工作賬號中，并且設(shè)置了登陸提醒，以便責(zé)任醫(yī)師及時(shí)知曉改正。另外，每位醫(yī)師看診形成的醫(yī)保日常費(fèi)用數(shù)據(jù)都可在醫(yī)生工作站實(shí)時(shí)查詢，包括人次、總費(fèi)用、次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、藥占比等，為配合醫(yī)院調(diào)結(jié)構(gòu)控藥費(fèi)的目標(biāo)，我們定期將藥占比超標(biāo)科室內(nèi)次均藥費(fèi)前3位醫(yī)師進(jìn)行院周會(huì)通報(bào)公示，促進(jìn)醫(yī)師主動(dòng)糾正藥品大處方和違規(guī)行為。

經(jīng)過以上管理模式的調(diào)整以及數(shù)據(jù)分析的分層細(xì)化實(shí)踐，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用整體管控效果良好，費(fèi)用結(jié)構(gòu)改善,門診藥占比及住院藥耗比逐年下降，總額未超標(biāo)（見圖）。醫(yī)院臨床科室也沒有明顯感到由于控費(fèi)帶來的捆綁束縛，還促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范提升，保證了重點(diǎn)學(xué)科創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，在醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)?？刭M(fèi)的博弈中初步尋找到平衡。

作者單位：中日友好醫(yī)院