林梅珍

【摘要】 脊髓損傷后常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，引起膀胱的儲(chǔ)存和排尿功能障礙，通過對(duì)膀胱功能障礙的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，利于幫助建立膀胱自主排尿功能，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。本文對(duì)近年來脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行闡述，為臨床工作者提供依據(jù)，闡述了神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理及膀胱功能訓(xùn)練的方法，包括留置尿管期間的膀胱訓(xùn)練、間隙導(dǎo)尿、手法功能訓(xùn)練、盆底肌肉鍛煉和手法訓(xùn)練、物理療法訓(xùn)練等。

【關(guān)鍵詞】 脊髓損傷； 神經(jīng)源性膀胱； 康復(fù)護(hù)理

Rehabilitation Nursing of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury/LIN Mei-zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：145-148

【Abstract】 Spinal cord injury often leads to neurological dysfunction， causing bladder storage and dysfunction.Through the bladder dysfunction of patients with bladder function training，which can help to establish the bladder function，improve the quality of life of patients，reduce the mortality rate.In the paper，the rehabilitation nursing of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury in recent years is described.To provide the basis for clinical workers，the rehabilitation nursing of neurogenic bladder and the methods of bladder function training are expounded，including the period of indwelling catheter bladder training，clearance of urethral catheterization，technique function training，pelvic floor muscle training and skill training，physical therapy training.

【Key words】 Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Rehabilitation nursing

First-authors address：Guidong Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.042

當(dāng)控制膀胱中樞或周圍神經(jīng)受損時(shí)引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱[1]。脊髓損傷后膀胱功能或括約肌失去神經(jīng)支配，產(chǎn)生排尿障礙、尿潴留、尿路感染。脊髓損傷發(fā)生在骶髓平面以上，逼尿肌反射亢進(jìn)及反射性排尿；若病損發(fā)生在骶髓部，排尿中樞受損，表現(xiàn)為逼尿肌無張力[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及患者的生命。因此，做好患者膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要意義，是提高患者生存質(zhì)量重要保證。本文就SCI后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 康復(fù)護(hù)理原則

神經(jīng)源性膀胱的主要護(hù)理原則主要有：控制或消除尿路感染；使膀胱具有括約肌的控尿能力；使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰?；盡量不使用留置尿管[3]。

2 康復(fù)護(hù)理的方法

2.1 留置尿管期間的膀胱訓(xùn)練 將導(dǎo)尿管長時(shí)間留置在膀胱而進(jìn)行持續(xù)引流尿液的一種方法稱為留置尿管導(dǎo)尿法。該方法要求必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。對(duì)于留置尿管的初期，傳統(tǒng)的留置尿管護(hù)理方法是：留置初期持續(xù)引流開放尿管引流尿液，防止尿潴留致膀胱壁纖維受損，1～2周后定時(shí)將尿管夾閉，定時(shí)開放尿管，每3～4小時(shí)一次，保持膀胱一定的容量，防止膀胱攣縮，視情況更換尿管[4]。單小虹等[5]提出留置尿管期間次日即夾閉尿管，定時(shí)開放引流尿液，有靜脈輸液者每2小時(shí)開放引流尿液1次，無靜脈輸液者4 h開放引流尿液1次，2周后拔除尿管。放尿時(shí)讓患者有意識(shí)地參與排尿，并定時(shí)、定量排尿，定時(shí)開放尿液，讓患者養(yǎng)成排尿的習(xí)慣，不僅可以改善膀胱壁肌肉、神經(jīng)末梢的代謝，有效地刺激膀胱反射性收縮，也可減少膀胱內(nèi)殘余尿量。但長期留置尿管不可避免會(huì)損傷尿道黏膜，細(xì)菌容易經(jīng)過尿道進(jìn)入膀胱，易引起尿路感染，有研究證實(shí)長期留置尿管感染的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。因此，若患者病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早進(jìn)行夾管訓(xùn)練。

2.2 間隙性導(dǎo)尿（Intermittent catheterization，IC） 髓損傷后的患者初期，由于需要靜脈輸液及要記錄每小時(shí)尿量或24 h出入液體量，且外傷后患者尿量增多，此時(shí)不宜進(jìn)行間隙導(dǎo)尿，選擇留置尿管為宜。病情穩(wěn)定后，評(píng)估患者的情況，及早進(jìn)行IC，預(yù)防或減少留置尿管所引起的各種泌尿系感染，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。IC是目前公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱科學(xué)的尿路管理方法，是一種簡單、易行、經(jīng)濟(jì)的方法，IC能使膀胱規(guī)律性定期充盈和排空而達(dá)到接近生理性的狀態(tài)，防止膀胱過度充盈而發(fā)生泌尿系感染[6-7]。間隙導(dǎo)尿包括無菌間隙導(dǎo)尿（sterile intermittent catheterization，SIC）和清潔間隙導(dǎo)尿（clean intermittent catheterization，CIC），無菌間隙導(dǎo)尿即嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)實(shí)施的間隙導(dǎo)尿，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，患者配合。清潔間隙導(dǎo)尿首先由護(hù)士進(jìn)行間隙導(dǎo)尿，讓患者或家屬在旁觀看，護(hù)士對(duì)患者或家屬進(jìn)行導(dǎo)尿過程的演示、培訓(xùn)和教育，講解相關(guān)注意事項(xiàng)，掌握后由患者或家屬執(zhí)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿物品清潔干凈，清水清潔尿道口，插管前清潔雙手，將尿管金尿道插入膀胱，排空尿液。這兩種方法具有泌尿系感染低和并發(fā)生癥少的優(yōu)點(diǎn)，有助于維護(hù)膀胱功能的順應(yīng)性，保障腎臟功能。

吳碧珍等[8]對(duì)18例脊髓損傷患者進(jìn)行IC，結(jié)果殘余尿量明顯下降，膀胱容量恢復(fù)或接近正常，無一例泌尿系感染發(fā)生。Bennett等[9]對(duì)70例女性患者實(shí)行SCI患者進(jìn)行膀胱治療，結(jié)果認(rèn)為IC是最佳的方法之一。因此，IC已成為脊髓損傷后膀胱功能失調(diào)的常用方法[10]。吳文娜等[11]對(duì)34例患者實(shí)施IC，每4～6小時(shí)一次，導(dǎo)盡膀胱剩余殘余尿量，根據(jù)排出尿量及膀胱殘余尿量調(diào)整間隙導(dǎo)尿的次數(shù)，逐漸延長導(dǎo)尿時(shí)間。當(dāng)殘余尿量少于50 mL時(shí)表明膀胱恢復(fù)良好，膀胱功能達(dá)平衡狀態(tài)，可停止導(dǎo)尿。劉靜等[12]認(rèn)為選擇不同導(dǎo)尿管對(duì)尿路感染的發(fā)生率有一定的影響，建議選擇用重復(fù)使用的硅膠導(dǎo)尿管，可明顯降低尿路感染發(fā)生率。導(dǎo)尿管目前廣泛使用的有非親水涂層和親水涂層兩種。馬英鋒等[13]對(duì)剛剛拔除尿管后開始實(shí)施間隙導(dǎo)尿的患者，選用含親水涂層的導(dǎo)尿管，1周后改為非親水涂層的導(dǎo)尿管。親水涂層導(dǎo)尿管具有癥狀性泌尿系感染低和少引起血尿等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效降低尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的舒適度，是間隙性導(dǎo)尿?qū)Ч艿氖走x。部分脊髓損傷患者排尿障礙是終身的，不可能在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，也不可能長期住院治療，所以需要患者及家屬學(xué)會(huì)間隙導(dǎo)尿技術(shù)，對(duì)他們進(jìn)行宣傳教育和相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，教會(huì)他們進(jìn)行自我間隙導(dǎo)尿的方法。自我清潔間隙導(dǎo)尿法有利于降低脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染的發(fā)生率，提高日常生活活動(dòng)能力，最大限度地恢復(fù)其生活自理能力，提高生活質(zhì)量。夏燕萍等[14]研究顯示，護(hù)士進(jìn)行間隙導(dǎo)尿與家庭患者進(jìn)行導(dǎo)尿組尿路感染率無顯著差異。吳紅琴等[15]對(duì)40例患者進(jìn)行自我清潔間隙導(dǎo)尿，結(jié)果患者的尿路感染發(fā)生率明顯降低，出院后3個(gè)月患者的生活自理能力顯著提高。因此，要力求把間隙導(dǎo)尿技術(shù)延伸至社區(qū)和家庭。

2.3 手法功能訓(xùn)練 脊髓損傷致5 d（不完全截癱）、2周（完全截癱），即可開始手法訓(xùn)練排尿。手法訓(xùn)練后可以反射性引起膀胱逼尿肌收縮及尿道括約肌舒張，逐漸形成條件反射，從而規(guī)律地收縮與舒張。主要有Crede手法排尿及Valsalva屏氣法、叩擊下腹部、騷亂骶尾部、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭、擴(kuò)張肛門及牽拉陰囊等方法。

2.3.1 Crede手法排尿 即用手指按壓膀胱4 min，按壓臍下3 cm深，并向恥骨側(cè)慢慢滾動(dòng)，同時(shí)，讓患者憋氣以增加腹壓，促進(jìn)尿液排出[16]。此法主要適用于逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。也可叩擊恥骨上訓(xùn)練，用手指有節(jié)律地在恥骨上區(qū)輕叩7～8次，3 s/次，反復(fù)進(jìn)行2～3 min。也可進(jìn)行反射性排尿訓(xùn)練[17]，即在導(dǎo)尿前半小時(shí)，尋找刺激點(diǎn)，輕叩恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛，擠壓陰蒂或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱的反射性收縮而產(chǎn)生排尿。訓(xùn)練時(shí)注意觀察患者有無不良反應(yīng)，做好記錄。

2.3.2 Valsalva屏氣法 患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，促進(jìn)排尿[18]。此方法嚴(yán)禁在膀胱高度充盈時(shí)使用，會(huì)引起膀胱破裂及尿液向上返流而引起腎積水[19]。

2.3.3 盆底肌肉鍛煉和手法訓(xùn)練 這兩種方法能加強(qiáng)肌肉收縮的功能，提高排尿反射神經(jīng)的敏感性。尤其對(duì)尿意缺失者，增加攝入水量，使尿量增加而引起反射性排尿，恢復(fù)患者自主排尿的功能[20]。燕應(yīng)萍等[21]對(duì)36例患者采用間隙導(dǎo)尿結(jié)合手法訓(xùn)練膀胱功能，結(jié)果31例患者恢復(fù)自主排尿，36例患者治療前后膀胱容量、殘余尿量均有明顯改善。因此，經(jīng)過綜合的膀胱功能訓(xùn)練后患者的排尿量增加，殘余尿量減少，能顯著改善患者的膀胱功能。手法訓(xùn)練排尿可減少或避免因插尿管而導(dǎo)致的尿路感染的機(jī)會(huì)，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如擠壓膀胱時(shí)，膀胱壓力增加可導(dǎo)致膀胱輸尿管反應(yīng)，尿液達(dá)到腎盂時(shí)可引起腎盂感染?？傊?，手法訓(xùn)練排尿也要注意安全，膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、癥狀性泌尿系感染者禁止使用。

2.4 物理療法訓(xùn)練

2.4.1 電刺激療法 電刺激療法是一種應(yīng)用低頻率脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的方法，在治療膀胱排尿障礙方面取得了一定的療效。用電針刺激療法，患者的膀胱容量和膀胱順應(yīng)性會(huì)明顯提高，膀胱逼尿肌壓力顯著下降。近年來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段不斷改進(jìn)，電刺激療法發(fā)發(fā)展迅速，已成為重建神經(jīng)源性膀胱功能的重要方法之一。功能性電刺激通過直接刺激膀胱區(qū)，能夠增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射，從而幫助排尿功能恢復(fù)。電針治療具有易操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，選擇正確的治療穴位和刺激強(qiáng)度，可使電刺激成為改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙的有效治療方法之一[4]。孫迎春等[22]對(duì)108例不完全性脊髓損傷患者進(jìn)行研究表明，電針刺激能改善不完全脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經(jīng)源性膀胱患者的自主排尿功能。另外，電針結(jié)合生物反饋訓(xùn)練可幫助神經(jīng)源性患者恢復(fù)自主排尿功能，改善并提高患者的生活質(zhì)量[23]。

2.4.2 微療法 微波是一種高頻電磁波，具有熱效應(yīng)和生物效應(yīng)，作用于人體局部，能使局部肌肉松弛，緩解肌肉痙攣，增強(qiáng)膀胱平滑肌張力，減少尿道括約肌張力，能使脊髓損傷患者的膀胱訓(xùn)練達(dá)到平衡和恢復(fù)自主排尿，減少并發(fā)癥，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，對(duì)膀胱功能痙攣的患者具有良好的治療作用。微波療法具有見效快、無痛苦、安全、費(fèi)用低等特點(diǎn)。

2.4.3 穴位按摩、針灸療法 利用針灸和按摩穴位的方法，可幫助排尿效果差的患者，調(diào)理和促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。三陰交、中極、天樞、百會(huì)、關(guān)元、次髎等穴位針灸對(duì)脊髓損傷后尿失禁或尿潴留有良好的效果[24]，天樞具有通經(jīng)絡(luò)和氣血、調(diào)暢中、下焦氣機(jī)的功能，使膀胱氣化功能得到恢復(fù)；中極是膀胱的目穴，能調(diào)理膀胱、疏通水道的功能。針灸三陰交、次髎能起到刺激下位排尿中樞，同時(shí)將沖動(dòng)傳至上位排尿中樞，引起效應(yīng)器官膀胱和尿道發(fā)生功能改變，有促進(jìn)排尿的功能[25]。神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)用間隙導(dǎo)尿結(jié)合手法訓(xùn)練、局部音頻電療、微波療法等進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，達(dá)到平衡和恢復(fù)膀胱的自主排尿功能，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短恢復(fù)期[26]。

3 小結(jié)

神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)是一個(gè)長期、復(fù)雜而困難的過程。在疾病的初期，開放引流尿液較好，而在疾病病情穩(wěn)定后，定時(shí)開放尿管，促使神經(jīng)反射建立，實(shí)行間隙清潔導(dǎo)尿。間隙導(dǎo)尿能促進(jìn)膀胱充盈和排空，促進(jìn)膀胱肌肉張力的恢復(fù)。膀胱電刺激合并間隙導(dǎo)尿，有利于膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建，明顯縮短患者自主排尿需要的時(shí)間，減輕患者的痛苦，減少了費(fèi)用，在臨床已廣泛應(yīng)用。對(duì)于部分神經(jīng)源性患者來說，排尿障礙是一個(gè)漫長的過程，需要患者和家屬的配合，患者和家屬亦要遵循良好的教育和培訓(xùn)，患者有一段時(shí)間的適應(yīng)性。因此，教會(huì)患者進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理，培養(yǎng)自我管理的意識(shí)，如保持局部的清潔、多飲水增加尿量等。隨著社會(huì)的進(jìn)步和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者或家屬醫(yī)療知識(shí)的普及，提高家屬家庭護(hù)理和由患者及家屬進(jìn)行自我間隙導(dǎo)尿是以后發(fā)展的方向。另外，定期進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)解決患者出現(xiàn)的健康問題，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理向家庭延伸，體現(xiàn)了以人為本的理念。采取綜合的康復(fù)護(hù)理方法能幫助脊髓損傷后的患者膀胱功能的恢復(fù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，讓患者盡早地回歸社會(huì)和家庭。

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（收稿日期：2015-10-19） （本文編輯：歐麗）