王繼兵+孟兆祥+尹正錄

【摘要】 目的 分析溴吡斯的明聯(lián)合巴氯酚對(duì)T6以上脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的療效。方法 17例T6以上脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者， 均采用膀胱功能訓(xùn)練、針灸、盆底肌鍛煉、手法排尿、溴吡斯的明聯(lián)合巴氯酚藥物治療， 評(píng)定患者排尿次數(shù)、殘余尿量、平均膀胱容量和國(guó)際下尿路癥狀評(píng)分（LUTs）。結(jié)果 經(jīng)過(guò)6周治療后， 患者每天平均排尿次數(shù)（10.79±5.47）次、膀胱容量（450.65±120.39）ml、殘余尿量（70.89±30.23）ml和LUTs評(píng)分（15.63±7.48）分均優(yōu)于治療前的（18.64±3.76）次、（321.93±100.24）ml、（120.78±82.64）ml、（29.79±3.35）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 溴吡斯的明聯(lián)合巴氯酚能顯著改善T6以上脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的排尿功能。

【關(guān)鍵詞】 溴吡的斯明；巴氯酚；脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.120

控制膀胱的中樞或者周?chē)窠?jīng)損傷引起的排尿障礙稱(chēng)為神經(jīng)源性膀胱[1]。目前， 關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的治療方法報(bào)道較多， 不同階段的脊髓損傷患者所致排尿障礙不盡相同。T6以上脊髓損傷患者是由于中樞環(huán)路破壞， 致其逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌與括約肌不協(xié)調(diào)等異常。本研究主要針對(duì)T6以上脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者采用膀胱功能訓(xùn)練、針灸、盆底肌鍛煉、手法排尿、溴吡斯的明聯(lián)合巴氯酚藥物治療， 取得顯著療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014年1～12月收治的T6以上脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者17例， 其中男15例， 女2例， 年齡26～62歲， 平均年齡41.2歲；損傷節(jié)段C4～7損傷10例， T1～6損傷7例， 其中尿失禁14例， 尿潴留3例， 入科時(shí)病程20～40 d， 平均時(shí)間29.8 d。17例患者均經(jīng)和磁共振成像（MRI）確診為脊髓損傷， 均存在有排尿功能障礙。

1. 2 治療方法 患者均采用膀胱功能訓(xùn)練、針灸、盆底肌鍛煉、手法排尿、溴吡斯的明聯(lián)合巴氯酚藥物治療， 具體如下。

1. 2. 1 膀胱功能訓(xùn)練

1. 2. 1. 1 間歇開(kāi)放導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿患者每隔2 h開(kāi)放排尿1次， 并逐漸延長(zhǎng)3～4 h開(kāi)放排尿1次， 開(kāi)放尿管時(shí)讓患者做正常排尿動(dòng)作；此法適用于脊髓損傷后脊髓休克期患者。

1. 2. 1. 2 間歇性導(dǎo)尿 ①?lài)?yán)格控制液體攝入量， 以2000 ml/d為宜， 分次定時(shí)定量飲水；②根據(jù)殘余尿確定導(dǎo)尿間隔時(shí)間；③導(dǎo)尿前充分潤(rùn)滑尿管；④重視會(huì)陰清潔護(hù)理， 定期行尿常規(guī)、培養(yǎng)檢查。

1. 2. 2 針灸治療 針刺可以改善脊髓損傷患者局部微循環(huán)， 并能增強(qiáng)組織的新陳代謝， 能反射性調(diào)節(jié)大腦級(jí)脊髓功能。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 電針中俞穴可降低膀胱基礎(chǔ)壓， 升高膀胱最大充盈壓和排尿壓， 降低排尿頻率[2]。

1. 2. 3 盆底肌鍛煉 患者平臥于床上， 做肛門(mén)收縮和放松動(dòng)作， 收縮>3 s/次， 然后放松， 連續(xù)15～20 min。

1. 2. 4 手法排尿 尋找刺激的“扳機(jī)點(diǎn)”， 對(duì)逼尿肌反射亢進(jìn)的患者尋找反射性排尿的“敏感點(diǎn)”[3]， 如扯拉陰毛、擠壓龜頭等。

1. 2. 5 藥物治療 給予患者巴氯酚治療， 其用量根據(jù)患者雙下肢肌張力大小決定， 但總量<80 mg。對(duì)頸部脊髓損傷患者需注意如過(guò)劑量過(guò)大會(huì)導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力， 另外在服藥期間需定期復(fù)查肝功能?？诜暹了沟拿?0 mg， 3次/d。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 治療前1周至治療結(jié)束后1周， 記錄患者每天平均排尿次數(shù)、膀胱容量、殘余尿量和LUTs評(píng)分[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)6周治療后， 患者每天平均排尿次數(shù)、膀胱容量、殘余尿量和LUTs評(píng)分均優(yōu)于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱所致排尿障礙長(zhǎng)造成患者排尿困難、腎積水、尿路結(jié)石、泌尿系感染， 并最終導(dǎo)致腎功能衰竭。臨床對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)為降低膀胱內(nèi)壓、增加膀胱容量、恢復(fù)膀胱排尿功能， 改善排尿癥狀， 減少殘余尿， 保護(hù)腎功能， 并降低腎衰竭的發(fā)生[5]。

通過(guò)膀胱訓(xùn)練可使脊髓損傷患者恢復(fù)一定的儲(chǔ)尿功能， 并形成有規(guī)律的自主性排尿。其作用機(jī)制為：①間歇開(kāi)放導(dǎo)尿：早期脊髓損傷患者存在尿潴留， 采用間歇開(kāi)放導(dǎo)尿可以避免膀胱過(guò)度充盈造成膀胱損傷， 且有助于自主排尿的恢復(fù)。②間歇導(dǎo)尿可以幫助患者恢復(fù)膀胱有規(guī)律地儲(chǔ)存和排除尿液的功能， 能控制膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿量避免膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)， 并能減少留置導(dǎo)尿所致的一系列的并發(fā)癥[6]， 這與Weld等[7]回顧性研究一致， 并且有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性， 保護(hù)腎功能， 對(duì)恢復(fù)膀胱自主排尿起重要作用。③手法排尿操作時(shí)要嚴(yán)格掌握加壓排尿時(shí)尿液返流所致腎盂積水， 膀胱高度充盈時(shí)擠壓導(dǎo)致膀胱破裂， 對(duì)有腎積水和輸尿管反流時(shí)禁用。④針灸治療能提高大腦皮質(zhì)中樞對(duì)排尿的調(diào)節(jié)作用， 抑制過(guò)度的脊髓反射性膀胱收縮。陳躍來(lái)等[8]研究針刺不同穴位對(duì)膀胱排尿功能的影響， 結(jié)果顯示針刺不同穴位對(duì)膀胱產(chǎn)生的影響不同， 可以根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果[9]選擇不同的穴位進(jìn)行針灸；而且通過(guò)電針直接刺激膀胱區(qū)， 增加逼尿肌反射， 幫助排尿功能的恢復(fù)。⑤藥物治療：巴氯酚可以通過(guò)γ-氨基丁酸（GABA）受體， 抑制興奮性氨基酸的釋放， 抑制陰部神經(jīng)反射， 減少尿道外括約肌的阻力， 使膀胱儲(chǔ)尿功能和排尿功能有明顯提高， 這與李志等[10]和劉明軒等[11]研究結(jié)果一致；溴吡斯的明為膽堿酯酶抑制劑， 抑制對(duì)乙酰膽堿的分解， 能興奮膀胱平滑肌， 增強(qiáng)膀胱逼尿肌的收縮力[12]， 與巴氯酚聯(lián)合使用后產(chǎn)生協(xié)同作用， 促進(jìn)尿液排盡。

由于脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱的治療比較復(fù)雜， 本研究?jī)H對(duì)T6以上脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的進(jìn)行藥物以及膀胱功能訓(xùn)練等綜合治療， 患者殘留尿明顯減少、排尿次數(shù)減少， LUTs評(píng)分顯著下降， 而且對(duì)患者的膀胱功能干預(yù)較早， 能使患者盡早拔除導(dǎo)尿管， 建立自主排尿功能， 使患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

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[收稿日期：2016-07-11]