1例分階段肝切除圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

曹軒

摘要：目的 探討聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析總結(jié)1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移癌行聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)患者的臨床資料及護(hù)理措施。結(jié)果 患者第二次術(shù)后發(fā)生了胸腔積液，經(jīng)積極治療及精心護(hù)理在出院時(shí)已消失順利出院。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后病情的密切觀察，積極的護(hù)理策略是保證聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除手術(shù)成功的重要措施。

關(guān)鍵詞：分階段肝切除；圍手術(shù)期；護(hù)理

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者（80%～90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，肝轉(zhuǎn)移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個(gè)月，5年生存率為0%，而肝轉(zhuǎn)移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個(gè)月，5年生存率達(dá)30%～50%[1]。因此，只有積極的綜合治療才可能預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。

隨著肝臟解剖學(xué)的發(fā)展和肝臟外科技術(shù)日益創(chuàng)新，2007 年德國Schlitt首次報(bào)道了聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy，ALPPS）[2]。該術(shù)式的原理是肝臟的再生需要富含肝臟再生因子的門靜脈血流供應(yīng)，通過選擇性離斷一側(cè)肝的門靜脈，調(diào)整改變肝臟入肝血流，促進(jìn)未來剩余肝組織（future liver remnant，F(xiàn)LR）再生，如此以來使得傳統(tǒng)意義上認(rèn)為不可切除的部分肝癌患者贏得手術(shù)治療機(jī)會(huì)，避免術(shù)后肝功能衰竭。ALPPS 術(shù)式的理念得到同道的認(rèn)可和推崇[3，4]，有效降低了大范圍肝切除術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1 病例介紹

患者男性，61歲，入院前2月因便血行結(jié)腸鏡檢查考慮盲腸癌，進(jìn)一步完善檢查考慮合并肝轉(zhuǎn)移癌，當(dāng)時(shí)行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后行奧沙利鉑化療2周期，因患者存在肝轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)化療后復(fù)查CT無減小趨勢，為進(jìn)一步診治收入我院，完善檢查后，第一步手術(shù)為原位肝臟離斷、門靜脈右支結(jié)扎，術(shù)后一周增大的肝體積為剩余肝體積的81.58%，第二步手術(shù)為切除病變肝臟，增大的肝體積為剩余肝體積的122.89%，術(shù)后發(fā)生了胸腔積液，經(jīng)積極治療已治愈順利出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1病情觀察了解患者的心肺功能，肝腎功能及電解質(zhì)，常規(guī)檢查，凝血功能，還要了解患者的全身狀況，尤其注意有無其它增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素存在。

2.1.2腸道準(zhǔn)備第一次手術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，用于手術(shù)前腸道內(nèi)容物的清除。以減少腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，預(yù)防術(shù)后腸道內(nèi)細(xì)菌的移位和術(shù)后腹脹及肝昏迷的發(fā)生。

2.1.3心理護(hù)理，患者及家屬手術(shù)前都會(huì)有很重的心理負(fù)擔(dān)，尤其是發(fā)現(xiàn)患者的肝臟腫塊較大，及其經(jīng)濟(jì)承受力等，患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮、不安甚至恐懼等心理狀態(tài)。相關(guān)研究表明，消極的情緒會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，從而影響愈后[6]。因此，細(xì)致耐心的心理護(hù)理對(duì)患者的治療非常重要。護(hù)士在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者仔細(xì)解釋手術(shù)方式，手術(shù)的重要性，手術(shù)的效果及術(shù)后疼痛程度，使其增強(qiáng)信心，耐心細(xì)致地解答患者提出的各種問題，消除思想顧慮，以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.4飲食護(hù)理，肝癌患者消化功能差，營養(yǎng)不良，體質(zhì)消瘦，這種狀況會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，不僅影響術(shù)后的恢復(fù)，而且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以術(shù)前對(duì)患者的飲食指導(dǎo)很重要，予以患者高蛋白、高糖、高維生素、低鹽、低脂肪飲食，并且遵循少食多餐的原則。對(duì)于飲食不足、營養(yǎng)缺乏的患者要采用積極的措施，應(yīng)用靜脈輸注高糖、胰島素、氯化鉀等營養(yǎng)物質(zhì)，以增加肝糖原的儲(chǔ)備，防止糖原異生作用及蛋白質(zhì)的消耗。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情，術(shù)后3d內(nèi)每30min觀察1次生命體征變化，平穩(wěn)后改為1h 觀察1次；注意觀察患者的意識(shí)，體溫，腹部體征，傷口敷料，皮膚和鞏膜情況，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，術(shù)后準(zhǔn)確記錄24h出入量。

2.2.2體位護(hù)理，全麻未清醒時(shí)，去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息，全麻清醒后，生命體征平穩(wěn)，給予半坐臥位，有利于引流，以防止膈下膿腫。術(shù)后5d～7d可下床活動(dòng)，以免過早活動(dòng)引起肝斷面摩擦出血[7]。

2.2.3保持呼吸道通暢，由于全麻氣管插管可能會(huì)損傷氣管黏膜，術(shù)前置入胃管，患者年齡大，術(shù)后活動(dòng)較晚等原因使呼吸道分泌物增多，應(yīng)該及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，確保呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效深呼吸，咳嗽及咳痰，幫助患者取半坐臥，給予超聲霧化吸入2次/d后給予扣背，指導(dǎo)患者將痰液咳出。

2.2.4吸氧，術(shù)后予以 2～4L/min氧氣吸入，以增加肝細(xì)胞供氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，有利于疾病的康復(fù)[8]。

2.2.5皮膚護(hù)理，患者臥床時(shí)間長， 術(shù)后疼痛不敢活動(dòng)以及引流管多，導(dǎo)致翻身困難， 易發(fā)生壓瘡， 故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理[9]。保持患者皮膚清潔，防止皮膚破潰繼發(fā)感染，肝葉切除術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率高，每2h協(xié)助翻身1次，加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理。

2.2.6飲食護(hù)理，術(shù)后常規(guī)禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后方可進(jìn)食高熱量，高維生素流質(zhì)飲食，如米汁、藕粉，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食如大米稀飯，面湯類，注意觀察患者的食欲情況，進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛腹脹等情況。

2.2.7深靜脈置管護(hù)理

2.2.7.1保持穿刺部位皮膚清潔干燥，用2%葡萄酸氯已定醇皮膚消毒液消毒皮膚，敷料每7d更換1次，注明置管日期，敷料不粘或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

2.2.7.2保證導(dǎo)管通暢，每次使用導(dǎo)管前后用導(dǎo)管預(yù)洗液10ml正壓沖管，使用時(shí)必須先抽回血，忌用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生堵管，管道破裂等情況。輸液接頭每7d更換1次，輸液接頭內(nèi)有血液時(shí)要立即更換，每日輸液完畢用無菌敷料包裹輸液接頭，Q12h沖封導(dǎo)管。

2.2.7.3嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保導(dǎo)管連接牢固，預(yù)防空氣栓塞。

2.2.7.4注意觀察穿刺部位有無滲血，滲液，紅腫，疼痛及局部炎癥反應(yīng)，發(fā)生不明原因的發(fā)熱，寒戰(zhàn)反應(yīng)，患者淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管相關(guān)性感染，須立即拔管并給予相應(yīng)處理，留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.7.5拔管當(dāng)深靜脈置管出現(xiàn)并發(fā)癥或治療過程結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管，導(dǎo)管拔出后觀察導(dǎo)管是否完整，以防導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)，拔管后按壓穿刺點(diǎn)不少于5min，并用無菌棉球和3M輔料貼覆蓋穿刺口24h，以免再出血，還應(yīng)囑患者拔管后24h內(nèi)盡量不做劇烈活動(dòng)。

2.2.8引流管護(hù)理，術(shù)后引流管包含胃腸減壓，腹腔引流管和導(dǎo)尿管，了解各種引流管放置位置，目的及留置時(shí)間，各種引流管及引流袋標(biāo)識(shí)清楚，固定妥善，避免脫落折疊，受壓，扭曲，堵塞，確保引流通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的顏色，性狀及量[10]。每日應(yīng)用無菌技術(shù)操作更換引流袋，胃腸減壓在術(shù)后2～3d肛門排氣后可拔除。引流管的高度：平臥時(shí)遠(yuǎn)端不高于腋中線，坐位，站立或行走時(shí)不高于腹部手術(shù)切口，防止引流液返流而引起感染。

2.3并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 腹腔出血，腹腔出血是右半肝切除后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，大多發(fā)生于術(shù)后24h以內(nèi)，可直接導(dǎo)致患者死亡。該并發(fā)癥的發(fā)生與肝硬化、肝臟血管豐富、肝切面滲血、凝血功能障礙、結(jié)扎線頭脫落等有關(guān)[11]。術(shù)后24h要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每0.5～1h要進(jìn)行一次血壓和脈搏的測量，要注意保持腹腔引流管的通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量和性質(zhì)，當(dāng)引流量>200ml/h或引流液顏色接近血液時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以處理。

2.3.2膽汁漏，該手術(shù)圍手術(shù)期死亡的主要原因是術(shù)后膽汁漏合并敗血癥[12～14]。肝切除術(shù)后可能自斷面滲出少量的膽汁混入引流液中，通常很快就會(huì)減少并停止，如果膽汁漏在術(shù)后1w后仍持續(xù)，說明有局部肝組織壞死或者結(jié)扎線脫落。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量，性狀并做詳細(xì)記錄。

2.3.3腹腔感染，監(jiān)測患者體溫，體溫≤38℃，可能為吸收熱，應(yīng)密切觀察患者體溫，如38℃<體溫≤39℃，且切口處疼痛，應(yīng)觀察切口處情況并報(bào)告醫(yī)師，采取物理降溫，如體溫>39℃，化驗(yàn)提示有感染，及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。肝切除術(shù)后，特別是切除半肝以上者，創(chuàng)面大，滲液多，如果術(shù)后引流不充分，或術(shù)后過早拔除引流管，都有可能繼發(fā)膈下感染護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)高熱合并肋緣下或劍突下持續(xù)疼痛，肋間隙飽滿，呃逆等癥狀和體征，應(yīng)警惕膈下膿腫[10]。

2.3.4膈下膿腫是右半肝切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后要保持膈下引流管的通暢，觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、上腹部或季肋部疼痛等癥狀，定時(shí)測量患者體溫，觀察患者白細(xì)胞情況。若患者出現(xiàn)以上癥狀，且用多種抗生素治療無效時(shí)，應(yīng)考慮膈下膿腫的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

2.3.5肝功能衰竭是肝癌患者切除右半肝術(shù)后最常見也最嚴(yán)重的并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致患者死亡。該并發(fā)癥與手術(shù)前有慢性活動(dòng)性肝炎或中度以上的肝硬化患者，術(shù)后肝功能衰竭與肝切除量的關(guān)系非常密切，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥多于術(shù)后數(shù)日到2w內(nèi)發(fā)生[15]。該并發(fā)癥與切除肝臟量較大、術(shù)中出現(xiàn)大出血和肝門阻斷的時(shí)間過久等有關(guān)，使肝功能失代償，肝細(xì)胞缺氧、壞死所致。術(shù)后護(hù)理要做到，密切觀察患者神智和尿量的變化，以及有無發(fā)熱和黃疸，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能和血氧并記錄，充分供氧，加強(qiáng)保肝治療，慎用嗎啡等損害肝細(xì)胞的藥物。

2.3.6胸腔積液是右半肝切除術(shù)后的常見并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理時(shí)，嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率和節(jié)律，是否有發(fā)熱、胸悶及胸痛的癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)行胸片或者B超檢查來明確診斷[16]。行胸腔穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，觀察穿刺液的性狀并及時(shí)送檢。

2.4出院指導(dǎo)囑患者適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)飲食，飲食以“三高二低”為原則，即高蛋白，高維生素，高糖，低脂肪，低熱，少量多餐，忌煙酒，保持大便通暢，遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解肝功能及代償情況，嚴(yán)密監(jiān)測血清甲胎蛋白AFP及殘肝影像變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，囑患者及家屬注意有無水腫，體重減輕，出血傾向，黃疸，疲倦等癥狀，如有不適應(yīng)及時(shí)就診。

3 小結(jié)

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是我國最常見的惡性腫瘤之一，肝葉切除手術(shù)是目前治療肝轉(zhuǎn)移癌療效較好的方法，但肝葉切除術(shù)后有較多的并發(fā)癥，病死率高，此手術(shù)不僅需要精湛的外科手術(shù)技術(shù)，手術(shù)前后采取預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，以提供及時(shí)準(zhǔn)確的診療信息，因此，加強(qiáng)手術(shù)前后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高生存率有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì).結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（V2013）[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，33（8）：635.

[2] Schnitzbauer AA，Lang SA，Lang H，et al.Reply to letter："The ALPPS procedure for extended indications in liver surgery： an old finding applied in surgical oncology"[J].Ann Surg，2013，257（6）：27.

[3]周儉，王征，孫健，等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：485-489.

[4]劉允怡，劉曉欣.對(duì)"聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)"的述評(píng)[J].中華消化外科雜志，2013，12（7）：481-484.

[5]de Santibanes E，Alvarez FA，Ardiles V.How to avoid postoperative liver failure：a novel method[J].World J Surg，2012，36（1）：125-128.

[6]羅麗云.12例右半肝切除圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)療前沿，20 10，5（6）89.

[7]江波，唐群英.老年肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行精準(zhǔn)肝葉切除的圍術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，9：35-36.

[8]范淑君，李志娟，周燕秋.完全腹腔鏡肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（2）：48-49.

[9]武靈翠.外傷性肝破裂致右半肝切除術(shù)患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（9）：2387-2388.

[10]余真.肝癌術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（1）：67-68.

[11]曲華燕，孫雪梅，房玉芳，等.肝癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，6：26-27.

[12]Schnitzbauer AA，Lang SA，Goessmann H，et al.Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic re-section in small-for-size settings[J].AnnSurg，2010，255（3）：405-414.

[13]Vennarecci G， Laurenzi A， Levi Sandri GB， et al. The ALPPSprocedure for hepatocellular carcinoma[J].Eur J SurgOncol， 2014，40（8）：982-988.

[14]Andriani OC. Long-term results with associating liver partition and

portal vein ligation for staged hepatectomy （ALPPS）[J]. Ann Surg，2012， 256（3）：e5.

[15]黃羽頻，羅桂嫦，鄭賽鳳.中央型巨大肝癌術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（18）：1678-1679.

[16]陳黎明，卞麗芳，宋文華，等.精準(zhǔn)肝癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（8）：744-745.

編輯/趙恒德