慢性肝炎重癥化的護(hù)理對(duì)策與分析

韓海燕

摘要：目的 探討慢性肝炎重癥化的護(hù)理措施并分析其作用。方法 2013年1月～2014年12月本院收治的慢性肝炎重癥化患者115例，伴有各種并發(fā)癥或代謝性疾病；針對(duì)不同伴發(fā)癥患者采用在基礎(chǔ)護(hù)理上予以不同的護(hù)理方式（心理護(hù)理、抗感染護(hù)理等），每24 h記錄患者情況（體溫、血糖、酸堿平衡等），每48 h檢測患者肝功能1次；統(tǒng)計(jì)入院至出院天數(shù)以及患者恢復(fù)情況；對(duì)不同伴發(fā)癥患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 115例患者平均住院天數(shù)為11.2 d，伴發(fā)癥得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例。結(jié)論 個(gè)性化護(hù)理在慢性肝炎重癥化康復(fù)中收到較好的效果。

關(guān)鍵詞：慢性肝炎；重癥化；合并癥；護(hù)理

慢性肝炎主要是慢性乙型肝炎、丙型肝炎[1，2]，其起病隱匿，病程長，長期的肝病造成患者伴發(fā)其它疾病，如肝硬化、痔、感染等，以及過度治療導(dǎo)致的副作用[3]。這些疾病摻雜在一起易造成肝炎病情的重癥化甚至是暴發(fā)性肝炎，導(dǎo)致患者很快喪失肝功能而危急生命。本文回顧性分析本院2013年1月～2014年12月2年時(shí)間里收治的慢性肝炎重癥化病例115例，針對(duì)不同的伴發(fā)疾病時(shí)行如心理護(hù)理、抗感染護(hù)理、消化道出血護(hù)理等個(gè)性化護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

115例次慢性肝炎重癥化病例，男性60例，女性55例；年齡33～76周歲；乙型肝炎76例，丙型肝炎22例，乙、丙復(fù)合型17例；伴肝硬化79例，糖尿病27例，代謝性酸中毒15例，肺炎21例，合并妊娠1例。

2 護(hù)理方法

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 患者入院當(dāng)天帶領(lǐng)其熟悉院內(nèi)環(huán)境，進(jìn)行健康教育[4]，心理交流[5]。對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行測量和記錄。

2.2合并糖尿病患者的護(hù)理

2.2.1飲食護(hù)理 重癥患者活動(dòng)減少，熱量需要較低，飲食成份中蛋白質(zhì)點(diǎn)總熱量的5%～10%，脂肪占20%～30%，碳水化合物55%～65%，并保證足量的維生素B、C及鈉，定時(shí)定量，少量多餐，保持營養(yǎng)。戒煙、酒。

2.2.2血糖監(jiān)測 糖尿病患者血糖波動(dòng)大，尤其在重型肝炎患者肝合成糖元能力基本喪失，控制血糖能力極差。過高的血糖可加大代謝產(chǎn)物的毒理，造成肝性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，本護(hù)理組針對(duì)糖尿病患者的血糖監(jiān)控目標(biāo)為：空腹血糖4.0～8.0mmol/L，餐后血糖6.0～10.0mmol/L，中間狀態(tài)為8.0～10.0mmol/L。

2.2.3胰島素治療 選擇局部無感染的皮膚如雙上臂外側(cè)、腹部兩側(cè)、臀部及大腿外側(cè)等注射點(diǎn)。各注射點(diǎn)有計(jì)劃輪換。注射方式應(yīng)用目前普及的胰島素泵。每日餐前30 min餐后2 h對(duì)血糖監(jiān)測1次，根據(jù)血糖情況調(diào)整注射量。

2.2.4預(yù)防低血糖 肝病患者食欲差，在上述注射胰島素同時(shí)應(yīng)預(yù)防由于進(jìn)食過少而導(dǎo)致的低血糖，囑家屬或患者本人隨身攜帶糖果。出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感、心慌、冷汗甚至休克時(shí)立即口含糖果或服用溫糖水，無法服用者靜脈推注50%葡萄糖液，清醒后監(jiān)測血糖，若血糖低于2.9則再以溫糖水或含服糖果。

2.3合并肝硬化患者的護(hù)理

2.3.1 痔的護(hù)理 一般痔屬于肛腸外科，但肝硬化患者的痔則必須在肝病病房內(nèi)得到有效處理。肝硬化患者皮膚彈性下降，色素沉著，痔往往較一般患者更易損傷出血。在患者入院時(shí)詢問其有無痔瘡，待醫(yī)生確診后予以肛周清潔護(hù)理，肛周以生理鹽水清洗1次/d，囑以半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次有便意時(shí)予以開塞路潤滑肛管；大便不能自理者囑家屬或護(hù)工幫助其大便。便后注意有無便血，檢查肛周及痔有無開裂。發(fā)生感染者予以雙氧水清洗，并禁食2～3d?；颊邨l件允許時(shí)并在征得其同意后安排痔切除術(shù)。

2.3.2上消化道出血的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)出血量進(jìn)行分析判斷，及時(shí)反饋給主治醫(yī)師。囑咐患者絕對(duì)臥床休息，發(fā)生嘔吐時(shí)偏頭并清理嘔吐物，若伴有窒息則借助負(fù)壓吸引器吸引嘔吐物。監(jiān)測患者血氧飽和度，發(fā)生低氧血癥時(shí)予以吸氧，濃度為1.5L/min，同時(shí)準(zhǔn)備好兩條以上靜脈通道，出血多時(shí)及時(shí)給予血漿補(bǔ)充。

2.3.3飲食護(hù)理 出血期間禁飲食，食管靜脈曲張出血?jiǎng)t給予去甲腎上腺素8mg/100ml生理鹽水分3～4次口服，每次間隔8 h。待血壓、血氧穩(wěn)定72 h后，逐步給予流質(zhì)飲食，30～60ml/次，稍有饑餓感時(shí)立即進(jìn)食，以防因饑餓導(dǎo)致食管蠕動(dòng)而出血。

2.3.4三腔管護(hù)理 三腔管治療前仔細(xì)檢查，抽盡囊內(nèi)空氣以備用。應(yīng)用三腔管時(shí)先將管插至胃中（距中切牙50 cm），抽取胃液，觀察胃內(nèi)有無血液，若有血液則將血液抽出。將三腔管上提5 cm，向胃囊充氣150～200 ml，封閉管口，緩緩向外牽引5 cm。觀察2～3min，若患者血壓仍下降則再向食道囊充氣100 ml，并封閉管口。保證管道與鼻腔平行，上移管道時(shí)放松牽引，將囊中氣體排除，避免氣囊壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難。每3 min抽取胃液1次，觀察止血效果。

2.4合并代謝性酸中毒的護(hù)理

2.4.1急救 代謝性酸中毒一般發(fā)生于伴發(fā)有糖尿病的患者，急救措施包括以下幾個(gè)方面：迅速安置患者，抽血檢查血生化、電解質(zhì)、血常規(guī)，股動(dòng)脈抽血查血氧飽和度；開放兩條靜脈通路，以便保證液體與胰島素輸入；絕對(duì)臥床，保暖，高濃度吸氧，流量為3L/min，呼吸恢復(fù)后改為1.5L/min；保持患者口腔衛(wèi)生和呼吸道通暢，協(xié)助排痰，預(yù)防皮膚感染與褥瘡；昏迷患者按昏迷常規(guī)護(hù)理。

2.4.2輸液 在建立的靜脈通道基礎(chǔ)上，開始時(shí)給予生理鹽水1000～2000 ml，以后根據(jù)血壓和尿量調(diào)整輸液量。對(duì)于心、腎功能不全者輸液時(shí)對(duì)中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）進(jìn)行監(jiān)測：CVP<5cmH2O，尿量<30 ml，血壓偏低，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)充分補(bǔ)液；5cmH2O30ml，血壓正常，按原計(jì)劃補(bǔ)液；CVP>15cmH2O，血壓增高則提示補(bǔ)液較多，血壓下降則提示心功能不全，前者暫停補(bǔ)液，后者暫停補(bǔ)液基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心利尿藥，監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖降至11mmol/L后改用葡萄糖液，并按1U/2～4g葡萄糖加入短效胰島素。

2.4.3糾正酸中毒 輕、中度酸中毒在上述步驟后可逐漸糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)給予補(bǔ)堿治療。采用5%NaHCO384ml加入蒸餾水300ml，配成1.4%溶液緩慢滴入，一次給藥[6]。

2.4.4鉀調(diào)節(jié) 治療前血鉀水平不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)缺鉀與高鉀，密切監(jiān)測血鉀。血鉀走勢呈低，立即以6～8gKCl加入2000 ml緩慢靜脈滴注；血鉀高則補(bǔ)充胰島素。

2.4.5預(yù)防腦水腫 上述補(bǔ)液時(shí)要密切觀察患者神志，未昏迷者每10 min與其交流一次，患者主訴惡心時(shí)要及時(shí)停止補(bǔ)液?；杳曰颊邉t每5 min觀察瞳孔1次，發(fā)現(xiàn)瞳孔光反消失則立即停止補(bǔ)液并給予利尿劑。

2.5合并肺部感染的護(hù)理 慢性肝炎患者在長期臥床和使用呼吸機(jī)等情況下，肺炎的發(fā)生率很高。在預(yù)防上，首先對(duì)家屬或患者本人進(jìn)行健康教育，臥床期間盡可能做一些深呼吸運(yùn)動(dòng)，有痰時(shí)盡量咳出或吸出，膿性痰則要做細(xì)菌培養(yǎng)以及耐藥性試驗(yàn)，針對(duì)性用藥。病房內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)，保持濕度在50%～60%。減少探視，患者盡量隔離以免被傳染或傳染給其他患者。病情允許時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理以及呼吸道護(hù)理。

2.6合并妊娠的護(hù)理

2.6.1心理護(hù)理 加強(qiáng)與孕婦溝通，通過講解疾病知識(shí)以及人性化護(hù)理，鼓勵(lì)其樹立對(duì)抗疾病的信心。

2.6.2妊娠保護(hù)與終止 基于產(chǎn)婦皮膚、鞏膜、尿液顏色，定期（48h/次）檢查肝、腎功能，定期檢查血壓以防妊高癥。嚴(yán)格監(jiān)測胎心音及胎動(dòng)情況，一旦發(fā)生變化及時(shí)通知主治醫(yī)師并聯(lián)系婦產(chǎn)科會(huì)診。

3 結(jié)果與分析

3.1結(jié)果 本研究的115例患者平均住院天數(shù)為11.2 d，伴發(fā)癥得到有效控制的87例，未能控制但未加重的13例，加重的15例，其中死亡7例，見表1。

3.2分析 由表1可見，各種合并癥的治療中除去1例妊娠沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，有效控制率最高的是肝硬化的處理，最低的是肺部感染的處理，其原因是對(duì)于有慢性肝炎基礎(chǔ)者抗生素的使用受到很多限制，故而肺部感染最難控制，死亡的7例中有6例是由于肺炎引起，1例由代謝性酸中毒引起。而肺部感染合并酸中毒更易造成呼吸性酸中毒[7]，因此死亡率明顯升高。因此，如何有效地控制感染，是慢性肝病重型化護(hù)理和治療的關(guān)鍵，而本文針對(duì)性地護(hù)理在其它并發(fā)癥或合并癥控制上已取得較好的效果，今后的工作重點(diǎn)要放在如何有效地避免感染特別是肺部感染的發(fā)生和發(fā)展。

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