但操 劉雪君 盧建華 程新豹

[摘要] 目的 探討新輔助化療后中低位直腸癌的腹腔鏡治療效果。 方法 選取2014年7月～2015年6月我院收治的100例中低位直腸癌患者，隨機分為觀察組和對照組各50例，所有患者均行新輔助化療，對照組在化療后實施開腹手術，觀察組患者在化療后實施腹腔鏡治療，對比兩組患者的手術指標、術后并發(fā)癥情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間分別為（209.7±44.2）min、（55.1±5.5）mL、（1.9±0.6）d、（11.4±3.2）d，與對照組的（205.4±39.6）min、（109.4±22.6）mL、（3.5±0.7）d、（12.1±4.0）d相比，術中出血量、肛門排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，顯著低于對照組的34.0%（P<0.05）；觀察組清掃淋巴結數(shù)量為（8.7±2.4）枚，對照組清掃數(shù)量為（9.1±3.0）枚，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組近端切除長度為（13.4±0.6）cm，遠端切除長度為（3.0±0.4）cm，對照組近端切除長度為（13.1±0.6）cm，遠端切除長度為（2.8±0.3）cm，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 中低位直腸癌患者在新輔助化療后實施腹腔鏡手術的近期療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 中低位直腸癌；新輔助化療；腹腔鏡手術；近期療效；術中出血量

[中圖分類號] R574.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0043-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic treatment of middle and low rectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Methods 100 patients with middle and low rectal cancer who were admitted in our hospital from July 2014 to June 2015 were selected as the subjects and randomly assigned into observation group and control group with 50 patients in each group. All the patients received neoadjuvant chemotherapy and patients from observation group received laparotomy after the chemotherapy while patients from control group received laparoscopic treatment. Operative indexes and postoperative complications of the patients from both groups were compared. Results The operation time， bleeding amount during the operation， the time of anal exsufflation and hospitalization time of the observation group were respectively （209.7±44.2） min， （55.1±5.5） mL， （1.9±0.6） d and （11.4±3.2） d， while those of the control group were （205.4±39.6） min， （109.4±22.6） mL， （3.5±0.7） d and （12.1±4.0） d. Compared with the control group， observation group had obviously less bleeding amount and shorter time of anal exsufflation（P<0.05）； the occurrence of postoperative complications was 20.0%， significantly lower than the 34.0% of the control group （P<0.05）； the number of lymph node dissection of the observation group were 8.7±2.4 while the number of the control group were 9.1±3.0 and there was no significant differences（P>0.05）； the length of proximal resection and distal resection of the observation group were respectively 13.4±0.6cm and（3.0±0.4） cm， while the length of the proximal resection and distal resection of the control group were respectively （13.1±0.6） cm and （2.8±0.3） cm and there was no significant difference（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery have definite short-term clinical efficacy in the treatment of patients with middle and low rectal cancer after neoadjuvant chemotherapy with advantages like small injury， quick recover and less complications， which deserves clinical recommendation and application.

[Key words] Middle and low rectal cancer； Neoadjuvant chemotherapy； Laparoscopic surgery； Short-term efficacy； Bleeding amount during the operation

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，大量的循證醫(yī)學證據(jù)表明新輔助化療能夠有效降低直腸癌的局部復發(fā)，提高根治性切除效果，同時也提高了低位直腸癌的保肛率，改善了患者的生存質量[1]。在手術方案選擇上，腹腔鏡手術是否安全可行臨床尚存在一定爭議，但也有研究表明直腸癌新輔助化療后行腹腔鏡手術是可行的。本文就新輔助化療后腹腔鏡手術治療中低位直腸癌的近期療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次采用前瞻性研究，研究對象選取為2014年7月～2015年6月我院收治的100例中低位直腸癌患者，男52例，女48例，年齡44～76歲，平均（65.1±6.9）歲。采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均知情同意參與本次研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡44～76歲；②病理檢驗確診為直腸癌；③腫瘤下緣距肛緣≤10 cm；④術前行新輔助化療且可行根治性手術；⑤首次接受手術治療；⑥知情同意。排除標準：①腺瘤性息肉病、大腸多源癌；②惡性淋巴瘤、黑色素瘤；③發(fā)生遠端轉移；④合并其他嚴重臟器功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 新輔助化療 兩組患者均給予同樣方案的新輔助化療，包括奧沙利鉑（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064297）130 mg/m2靜脈輸注2 h，d1，卡培他濱（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20080101）1000 mg/（m2·次），2次/d，d1～14，休息7 d，每3周為1個周期。

1.3.2 手術方案 觀察組實施腹腔鏡手術，患者取膀胱截石位，氣管插管全麻，臍上1 cm穿刺建立氣腹，維持負壓12 mmHg，在右下腹髂前上棘內2橫指部位穿刺做12 mm主操作孔，平臍位置向右5 cm穿刺做5 mm輔助操作孔，可根據(jù)患者體型適當將操作孔上移2～3 cm，根據(jù)從遠到近的原則進行腹腔探查，最后觀察病灶部位，中央入路，將右結腸旁溝進行切開，沿著間隙進行分離，游離腹主動脈，向上逐層剝離腸系膜、膜下動靜脈，夾閉后離斷血管，沿著Toldt間隙逐漸將乙狀結腸及其系膜進行分離，過程中注意避免損傷尿管，遵循先后、再側、最后前的順序進行盆壁筋膜、直腸前壁和生殖器組織的分離，最后游離提肛肌平面，根據(jù)術式不同完成腸段切除和重建。手術過程中如果發(fā)現(xiàn)腫瘤無法完整切除或首先無法安全切緣者，則立刻轉為開腹手術。對照組患者實施開腹手術，手術過程略。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間、保肛率、清掃淋巴結總數(shù)、腫瘤段切除長度及術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組患者的手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組患者的術中出血量、肛門排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥情況比較

觀察組術后腸梗阻、肺部感染及總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腫瘤根治性比較

所有患者術后均未發(fā)現(xiàn)環(huán)周及遠端切緣陽性病例，均為R0切除。觀察組清掃淋巴結數(shù)量為（8.7±2.4）枚，對照組清掃數(shù)量為（9.1±3.0）枚，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.706，P>0.05）；觀察組近端切除長度為（13.4±0.6）cm，遠端切除長度為（3.0±0.4）cm，對照組近端切除長度為（13.1±0.6）cm，遠端切除長度為（2.8±0.3）cm，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.468、0.913，P>0.05）。

3 討論

新輔助化療的提出為直腸癌的治療提供了更多的選擇。新輔助化療不但能夠進一步降低局部復發(fā)率，更能提高直腸癌的保肛率和生存質量，衛(wèi)生部制定的《結直腸癌診療規(guī)范（2010版）》[2]中明確指出新輔助化療屬于局部進展期而無綜合治療禁忌直腸癌患者的標準療法。近年來的研究也證實了，新輔助化療后中低位直腸癌采用根治術治療的療效。但臨床對于新輔助化療后中低位直腸癌是否可行腹腔鏡治療仍存在爭議。有學者[3]認為術前的新輔助化療除了會引發(fā)骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應等外，還會導致局部組織炎性浸潤，纖維組織增生，導致解剖結構不清，腹腔鏡手術難度增大。但也有學者[4]進行了新輔助放化療后直腸癌患者的手術方案研究對照，結果顯示腹腔鏡手術的近期療效與開腹手術相當，且具有并發(fā)癥少的優(yōu)勢。從本次研究對比來看，觀察組患者的手術出血量、肛門排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡手術損傷更小，術后腸道恢復更早。

在術后并發(fā)癥的研究方面，臨床報道腹腔鏡與開腹手術的發(fā)生率分別在20%～65%、24%～56%之間[5]，從本研究情況來看，觀察組患者的術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組為34.0%，與報道基本一致，但兩組對比結果顯示，觀察組術后腸梗阻、肺部感染及總體并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），考慮原因一方面是由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，相對于開腹手術對組織的而干擾更小，所以腹膜和漿膜的炎性反應更小，術后梗阻的可能性降低，而腹腔鏡患者術后恢復更快，患者能夠早期拔管、下床活動，便于咳嗽，減少了呼吸道感染的發(fā)生率[6]。從根治性對比來看，兩組患者的淋巴結清掃數(shù)量、腸管切除長度對比均無顯著差異，這個研究結論和Sebag等[7-15]的研究相一致，肯定了腹腔鏡手術在腫瘤學根治性上的價值。

綜上所述，中低位直腸癌患者在新輔助化療后實施腹腔鏡手術的近期療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣和應用。

[參考文獻]

[1] Sauer R，Becker H，Hohenberger W，et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med，2004，351（17）：1731-1740.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司，結直腸癌診療規(guī)范專家工作組. 結直腸癌診療規(guī)范（2010年版）[J]. 中華胃腸外科雜志，2010，13（11）：865-875.

[3] 黃美近，彭慧，王輝，等. 直腸癌腹腔鏡與開腹手術腫瘤清除及遠期療效的隨機對照試驗薈萃分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2011，14（8）：606-610.

[4] Roh MS，Colangelo LH，O'Connell MJ，et al. Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum：NSABP R-03[J]. J Clin Oncol，2009，27（31）：5124-5130.

[5] 陳一林，池畔. 腹腔鏡和開腹直腸癌根治術的安全性及遠期療效比較[J]. 中華消化外科雜志，2012，11（5）：462-466.

[6] Sauer R，Liersch T，Merkel S，et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer：Results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase Ⅲ trial after a median follow-up of 11 years[J]. J Clin Oncol，2012，30（16）：1926-1933.

[7] Sebag-Montefiore D，Stephens RJ，Steele R，et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer（MRC CR07 and NCIC-CTG C016）：A multicentre，randomised trial[J]. Lan-cet，2009，373（9666）：811-820.

[8] Louhimo J，Carpelan-Holmstrom M，Alfthan H，et al. Serum HCG beta，CA72-4 and CEA are independent prognostic factors in colorectal cancer[J]. Int J Cancer，2012，101（6）：545-548.

[9] Gunkel L，Mylonas I，Richter DU，et al. Immunohistochemical studies of mucinous mammary carcinomas and their metastases[J]. Anticancer Res，2015，25（3A） ：1755-1759.

[10] Nakagoe T，Sawai T，Tsuji T，et al. Preoperative serum level of CA199 predicts recurrence after curative surgery in node-negative colorectal cancer patients[J]. Hepatogastroenterology，2013，50（51）：696-699.

[11] Sari R，Yildirim B，Sevinc A，et al. The importance of serum and ascites fluid alphafetoprotein carcinoembryonic antigen，CA199 and CA125 levels in differential diagnosis of ascites etiology[J]. Hepatogastroenterology，2011， 48（12）：1616-1621.

[12] Zhan T，Gu J，Li M，et al. Intermediate-fraction neoadjuvant radiotherapy for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2013，56（4）：422-432.

[13] Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer：A Scandinavian consensus[J]. Br J Surg，2015，82（10）：1297-1299.

[14] 陳金湖. 中低位直腸癌新輔助放化療后行腹腔鏡與開腹根治術的療效比較[D]. 福建醫(yī)科大學，2013.

[15] Julien LA，Thorson AG. Current neoadjuvant strategies in rectal cancer[J]. J Surg Oncol，2014，101（4）：321-326.

（收稿日期：2016-01-07）