陸雪 肖楚志 江政敏 等

【摘要】 目的：探討等離子在鼻瓣區(qū)多部位狹窄的臨床應(yīng)用。方法：選取2014年10月-2015年10月本院耳鼻喉科鼻瓣區(qū)多部位狹窄患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，觀察組采用等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組采用單純手術(shù)方式治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后3、6個(gè)月，患者雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值明顯低于手術(shù)前（P<0.05），其中觀察組上述指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。手術(shù)后6個(gè)月，患者通氣正常率明顯高于手術(shù)前，中度鼻塞率明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中觀察組通氣正常率明顯高于對(duì)照組，輕度鼻塞率明顯低于對(duì)照組，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后鼻腔出血滲血、鼻腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），患者無鼻中隔穿孔與鼻外觀形態(tài)改變等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療鼻瓣區(qū)多部位狹窄的臨床療效顯著，等離子在鼻瓣區(qū)多部位狹窄中具有重要的臨床治療應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 鼻瓣區(qū)狹窄； 等離子； 射頻消融

The Clinical Application of Plasma in Nasal Valve Muliti-Parts Narrow/LU Xue，XIAO Chu-zhi，JIANG Zheng-min，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：034-037

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of plasma in nasal valve muliti-parts narrow.Method：60 patients with nasal valve muliti-parts narrow from October 2014 to October 2015 in our hospital were selected and divided into two groups by using the random number table method，the observation group was treated by plasma radiofrequency ablation combined surgery，the control group was treated by simple operation，the clinical curative effect were compared between the two groups.Result：The total effectiveness rate of observation group was significantly higher than the control group，it had statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.3， 6 months after the operation，all patients with bilateral nasal total nasal resistance value were lower than that pre-surgery（P<0.05），the index of the observation group were obviously lower than that of the control group（P<0.05）.6 months after surgery，all patients with airway normal rate was significantly higher than pre-operation，moderate congestion rate was significantly lower than pre-operation，before and after surgery compared with significant differences（P<0.05），airway normal rate of the observation group was obviously higher than control group， mild congestion rate was significantly lower than the control group，two groups of patients were compared with significant differences（P<0.05）.The postoperative nasal bleeding exudation，nasal cavity adhesion of observation group were significantly lower than control group（P<0.05），all patients had no severe postoperative complications of nasal septum perforation and nasal shape change.Conclusion：The curative effect of plasma radiofrequency ablation combined surgical treatment is significant in nasal valve muliti-parts narrow， plasma plays an important clinical therapic application value in nasal valve muliti-parts narrow.

【Key words】 Nasal valve narrow； Plasma； Radiofrequency ablation

First-authors address：Yantian District Yangang Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518083，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.010

等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)是擴(kuò)大狹窄鼻瓣膜區(qū)，降低鼻阻力，改善鼻阻塞的有效治療手段。瓣膜區(qū)是鼻腔氣道最狹窄部位，常由軟骨組織異常與軟組織異常導(dǎo)致的[1]。軟骨組織異常型包括鼻翼軟骨塌陷、鼻外側(cè)軟骨突出與鼻中隔前端偏曲，軟組織異常型包括鼻瓣區(qū)瘢痕、鼻底肉阜、鼻閾狹窄與下鼻甲前端肥大[2]。采用等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療有助于擴(kuò)大鼻瓣區(qū)多部位狹窄患者的鼻瓣膜區(qū)、降低鼻阻力，從而改善鼻塞程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年10月本院耳鼻喉科鼻瓣區(qū)多部位狹窄患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：藥物保守治療無效，以吸氣性鼻塞為主要臨床癥狀，合并胸悶、憋氣與頭暈。Cottle征陽(yáng)性、抬高鼻尖試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻腔疾病、下鼻甲后段鼻阻塞、鼻中隔后端鼻阻塞與精神性疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組30例，其中男22例，女8例，年齡18～57歲，平均（33.01±5.02）歲，病程2～9年，平均（5.01±1.02）年，鼻翼塌陷并鼻閾頂外壁軟骨內(nèi)突10例，鼻中隔前端偏曲并下鼻甲前端肥大或鼻底軟組織增生20例；對(duì)照組30例，其中男23例，女7例，年齡19～59歲，平均（33.12±5.16）歲，病程2～8年，平均（5.04±1.13）年，鼻翼塌陷并鼻閾頂外壁軟骨內(nèi)突11例，鼻中隔前端偏曲并下鼻甲前端肥大或鼻底軟組織增生19例。兩組患者在性別、年齡、病程與鼻瓣區(qū)狹窄部位等一般資料間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 鼻瓣區(qū)多部位狹窄主要有鼻翼軟骨塌陷、鼻閾頂外壁軟骨內(nèi)突、鼻中隔前端偏曲、下鼻甲前端肥大與鼻底軟組織增生等，手術(shù)在局部麻醉或氣管插管全身麻醉下實(shí)施。觀察組患者采用等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組采用單純手術(shù)方式治療。

1.2.1 單純手術(shù)治療 鼻翼塌陷并鼻閾頂外壁內(nèi)突患者于鼻小柱底部及鼻翼行切口，分離皮瓣，顯露鼻側(cè)軟骨、大翼軟骨，將患側(cè)大翼軟骨呈放射狀切開，再將大翼軟骨與健側(cè)大翼軟骨最高處懸吊縫合，上抬塌陷側(cè)鼻翼使雙側(cè)鼻孔形態(tài)接近，縫合切口。鼻中隔前端偏曲并下鼻甲前端肥大或鼻底軟組織增生患者采用1%丁卡因行局部表面麻醉，采用1%利多卡因于鼻中隔黏膜下注射局部浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)利于分離鼻中隔軟骨與黏膜，0°鼻內(nèi)鏡下于鼻中隔偏曲前端靠前約2 mm處作切口，由上往下切開黏-軟骨膜，鼻中隔剝離子剝離黏-軟骨膜，顯露鼻中隔偏曲部軟骨與骨質(zhì)，于鼻中隔偏曲部軟骨凹面“#”字減張切除或劃痕，糾正偏曲鼻中隔軟骨，三線減張矯正鼻中隔。手術(shù)后采用膨脹海綿填塞兩側(cè)前鼻孔塑形，采用預(yù)防感染、止血、消腫，術(shù)后48 h抽出鼻腔膨脹海綿，鼻腔局部用藥及黏液促排劑、定期清理術(shù)腔及對(duì)癥支持治療，術(shù)后7 d出院，定期隨訪。

1.2.2 等離子射頻消融治療 鼻翼塌陷并鼻閾頂外壁內(nèi)突患者采用4檔功率等離子射頻儀（美國(guó)杰西等離子射頻系統(tǒng)）于鼻閾頂外壁軟組織膨凸處選擇1～2點(diǎn)，打孔進(jìn)針，進(jìn)針深度為略短于軟組織膨凸縱軸，進(jìn)針射頻消融。等離子射頻消融手術(shù)消融3～5 s，均以內(nèi)鏡下視覺判斷，黏膜開始收縮時(shí)停止，勿使表面黏膜發(fā)白缺血，避免鼻腔黏膜纖毛功能受損。鼻中隔前端偏曲并下鼻甲前端肥大或鼻底軟組織增生患者采用5檔功率等離子射頻儀（美國(guó)杰西等離子射頻系統(tǒng)），采用肥大下鼻甲縱軸為進(jìn)針方向，于下鼻甲肥大頭端隆起處選擇1～2點(diǎn)打孔進(jìn)針，進(jìn)針深度為略短于肥大下鼻甲的縱軸，進(jìn)針射頻消融，縮小下鼻甲。對(duì)于鼻底軟組織增生患者于鼻底軟組織膨凸處選擇1～2點(diǎn)，打孔進(jìn)針，進(jìn)針深度為略短于軟組織膨凸縱軸，進(jìn)針射頻消融。勿使表面黏膜發(fā)白缺血，避免導(dǎo)致鼻腔黏膜纖毛功能損傷。

1.3 檢查方法 全部患者于手術(shù)前、手術(shù)后3、6個(gè)月采用鼻阻力儀（德國(guó)ATMOS公司 Rhinomanomtter 300）檢查，檢查時(shí)維持室溫22～25 ℃，相對(duì)濕度30%～60%，靜坐15～25 min，取坐位，將測(cè)試管末端的鼻塞塞入非測(cè)試側(cè)鼻孔，再采用膠布封閉，明確無漏氣，囑咐患者平靜呼吸重復(fù)3次，偏差<10%則記錄結(jié)果，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后采集壓力-流速曲線。記錄鼻壓差75、150、300 Pa下測(cè)量值，取150 Pa測(cè)量值所對(duì)應(yīng)的雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值（kPa·s/L）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3、6個(gè)月鼻阻力儀檢查結(jié)果；比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月鼻塞改善程度的差異。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 參照10 cm視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，0～3分為顯效，4～7分為有效，8～10分為無效，治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5.2 鼻塞改善程度 參照雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值[4]，雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值<0.19 kPa·s/L為通氣過度（0級(jí)），0.20～0.39 kPa·s/L為通氣正常（Ⅰ級(jí)），0.40～1.26 kPa·s/L為輕度鼻塞（Ⅱ級(jí)），1.27～3.00 kPa·s/L為中度鼻塞（Ⅲ級(jí)），3.01～7.77 kPa·s/L為重度鼻塞（Ⅳ級(jí)），>7.77 kPa·s/L為完全阻塞（Ⅴ級(jí)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.32，P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后鼻阻力儀檢查結(jié)果的比較 手術(shù)前，兩組患者雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3、6個(gè)月，全部患者雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后6個(gè)月，全部患者雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值明顯低于手術(shù)后3個(gè)月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組患者雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值均明顯低于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后鼻塞改善程度的比較 手術(shù)前，兩組患者通氣過度（0級(jí)）、通氣正常（Ⅰ級(jí)）、輕度鼻塞（Ⅱ級(jí)）與中度鼻塞（Ⅲ級(jí)）所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后6個(gè)月，全部患者通氣正常（Ⅰ級(jí)）所占比例明顯高于手術(shù)前，中度鼻塞（Ⅲ級(jí)）所占比例明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者通氣正常（Ⅰ級(jí)）所占比例明顯高于對(duì)照組患者，輕度鼻塞（Ⅱ級(jí)）所占比例明顯低于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.32，P<0.05），見表4；其中鼻腔出血滲血經(jīng)麻黃素棉片處理后止血，鼻腔粘連術(shù)后2個(gè)月后恢復(fù)正常，無鼻中隔穿孔與鼻外觀形態(tài)改變等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

鼻瓣膜區(qū)是指鼻腔與軟骨部過渡與相互連接的三角形狹長(zhǎng)區(qū)域，是鼻腔氣道最為狹窄部位，其內(nèi)側(cè)為鼻中隔，上側(cè)為上側(cè)鼻軟骨下緣，下側(cè)為梨狀孔底部與下鼻甲前端[5]。臨床常見的鼻瓣膜區(qū)多部位狹窄是指鼻翼塌陷并鼻閾頂外壁軟骨內(nèi)突與鼻中隔前端偏曲并下鼻甲前端肥大或鼻底軟組織增生等。鼻瓣膜區(qū)在維持鼻腔生理功能、胸腹腔負(fù)壓與肺泡壓中具有重要的意義，是產(chǎn)生鼻腔氣流最大阻力的重要部位[6]。當(dāng)鼻瓣膜區(qū)發(fā)生輕度病變時(shí)，容易導(dǎo)致鼻腔氣道阻塞[7]。目前，對(duì)于鼻瓣膜區(qū)狹窄的診斷依據(jù)為Cottle征陽(yáng)性（或向患側(cè)鼻翼牽拉，鼻腔氣道阻塞程度改善），抬高鼻尖試驗(yàn)陽(yáng)性（用手抬高患側(cè)鼻尖，鼻腔氣道阻塞程度改善）[8]。目前對(duì)于鼻瓣膜區(qū)狹窄主要采用手術(shù)治療，通過手術(shù)有助于顯著擴(kuò)大鼻瓣區(qū)狹窄部位、降低鼻阻力，從而改善鼻腔氣道阻塞程度[9]。鼻瓣膜區(qū)狹窄主要由軟骨組織異常型鼻瓣膜區(qū)狹窄與軟組織異常型鼻瓣膜區(qū)狹窄兩種疾病類型組成，其中前者主要包括鼻翼軟骨塌陷、鼻外側(cè)軟骨突出與鼻中隔前端偏曲；后者主要包括鼻瓣區(qū)瘢痕、鼻底肉阜、鼻閾狹窄與下鼻甲前端肥大。鼻外側(cè)軟骨突出患者采用等離子射頻消融聯(lián)合切除手術(shù)有助于準(zhǔn)確評(píng)估軟骨切除含量，避免切除過多軟骨導(dǎo)致鼻腔不對(duì)稱[10]。鼻中隔前端偏曲采用鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)中需要完全矯正偏曲軟骨及其下方的嵴突[11]。鼻底肉阜最適用于采用等離子射頻打孔聯(lián)合手術(shù)，有助于促進(jìn)表面黏膜光滑，降低與周圍組織粘連[12]。下鼻甲前端肥大采用黏膜下等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合皮下組織切除術(shù)有助于顯著降低鼻閾狹窄導(dǎo)致的術(shù)后瘢痕風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前，隨著等離子射頻消融治療的廣泛應(yīng)用于鼻瓣膜區(qū)狹窄的治療中，關(guān)于其對(duì)鼻瓣膜區(qū)多部位狹窄的臨床治療越來越引起臨床醫(yī)師的重視。

本研究結(jié)果顯示，與單純手術(shù)患者比較，聯(lián)合等離子射頻消融術(shù)治療患者治療總有效率明顯增高。同時(shí)顯著降低雙側(cè)鼻腔總鼻阻力值，從而改善通氣正常率，降低輕中度鼻塞程度。同時(shí)，聯(lián)合等離子射頻消融術(shù)治療患者術(shù)后鼻腔出血滲血、鼻腔粘連發(fā)生顯著降低，無鼻中隔穿孔與鼻外觀形態(tài)改變等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。揭示了等離子射頻消融術(shù)在治療鼻瓣膜區(qū)多部位狹窄患者的臨床療效與安全性較佳，與相關(guān)文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果相一致。對(duì)于鼻瓣膜區(qū)多部位結(jié)構(gòu)狹窄導(dǎo)致鼻腔氣道阻塞程度較重，對(duì)于軟骨組織異常型鼻瓣膜區(qū)狹窄與軟組織異常型鼻瓣膜區(qū)狹窄患者，在常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上選擇性采用等離子射頻消融治療鼻瓣膜區(qū)狹窄有助于對(duì)皮下組織進(jìn)行有效減容，有助于擴(kuò)大鼻瓣膜區(qū)橫截面積，擴(kuò)大鼻瓣膜區(qū)狹窄區(qū)域，達(dá)到有效減輕鼻腔氣道阻塞程度的目的[15]。

綜上所述，等離子射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療鼻瓣區(qū)多部位狹窄的臨床療效顯著，等離子在鼻瓣區(qū)多部位狹窄中具有重要的臨床治療應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-11-13） （本文編輯：蔡元元）