關于提高風濕科臨床帶教的體會與思考

高潔 徐茂錦 劉小娟 張?zhí)m玲 孔瑞娜 趙東寶

【摘 要】 風濕病學作為一門新興的學科，是內科臨床教學的必選學科。在風濕科臨床帶教中應重視臨床技能的培養(yǎng)，加強理論知識的學習，靈活應用多種教學方法，重視考核制度，注重職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等綜合素質的培養(yǎng)，以提高教學效果。

【關鍵詞】 風濕??；風濕科；臨床帶教；教學

風濕病是指一組侵犯骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經等的疾病。廣義上認為，凡是引起骨關節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆歸屬于風濕病，至今已包括100多種疾病[1]。其病因復雜多樣，包括感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等；發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時給社會和家庭帶來沉重的負擔[2]。風濕病學為內科學中一門新興的學科，近年來其臨床和基礎研究發(fā)展迅猛，國內各大醫(yī)院先后組建了風濕免疫科，風濕病學成為內科臨床教學的必選學科之一[3]。與其他臨床學科相比，風濕病常常被認為是“疑難雜癥”，在臨床教學中常常使學生感到迷茫、難以理解，具體表現(xiàn)：一是風濕病與免疫學基礎相關，專業(yè)性強，知識抽象，不易理解；二是臨床表現(xiàn)復雜，可累及全身各個系統(tǒng)，不僅影響骨關節(jié)肌肉，還影響皮膚、血液、心臟、呼吸、腎臟、五官等全身各個系統(tǒng)；三是風濕病的診斷標準多，名詞術語多，難記、難懂；四是風濕病課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生。本院風濕免疫科于1997年正式成立，是國內三級甲等醫(yī)院中成立較早的特色科室，師資力量雄厚，門診和病房臨床資源豐富，具有豐富的臨床帶教經驗。本院是全國較早的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，從2010年起開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，風濕科是輪轉的必選科室，培訓時間為1～2個月。結合風濕病科多年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學經驗，針對風濕科臨床教學中存在的一些問題，現(xiàn)將臨床帶教中的經驗體會和思考總結如下。

1 規(guī)范帶教內容

當前科室臨床工作繁重，帶教中往往出現(xiàn)“重使用輕帶教”的現(xiàn)象。因此，在臨床帶教中應規(guī)范帶教內容，嚴格執(zhí)行不同類型人員帶教的培訓方案，避免這種現(xiàn)象的出現(xiàn)。根據(jù)《內科學教學大綱》的要求，在臨床帶教期間要求學生掌握常見風濕病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則[4]，需要掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征、痛風6種常見疾病，了解成人斯蒂爾病、系統(tǒng)性硬化癥、銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎、炎癥性肌病、白塞病等10種疾病，了解常見抗風濕藥物的作用機制、適應證和不良反應。另外，自身抗體是診斷風濕病的重要實驗室指標[5]，要讓學生對風濕病自身抗體的意義有全面的了解。抗核抗體（ANA）是抗細胞核抗原成分的自身抗體的總稱，是一組針對細胞核內DNA、RNA、蛋白質、脂類、酶類等分子復合物的抗體。目前，ANA檢測成為臨床上篩查自身免疫性疾病的一個重要指標。在不同的風濕病中，ANA抗體譜有一定的特異性，例如抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體，是診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要抗體；抗SSA抗體、抗SSB抗體，是診斷干燥綜合征的重要自身抗體。其他自身抗體，如類風濕因子、抗CCP抗體是診斷類風濕關節(jié)炎的重要自身抗體等。

2 重視臨床技能的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，臨床帶教中應重視對醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)[6]。風濕病作為一門新興的學科，除內科常規(guī)的臨床技能培養(yǎng)外，還需加強帶教：關節(jié)的基本檢查法，各種風濕病相關自身抗體檢測原理、結果判斷及臨床意義，關節(jié)腔穿刺術、滑液分析，主要關節(jié)疾病的X線、CT、超聲等影像學檢查[7]。

2.1 關節(jié)的基本檢查法 四肢及關節(jié)的檢查通常通過視診、觸診并結合運動（包括主動運動和被動運動）情況來觀察。需要強調的是，每個關節(jié)都應進行檢查，不僅限于病變關節(jié)；并注意對稱性，即將患側與健側或與檢查者的健康關節(jié)相對比進行觀察。常見的關節(jié)異常體征包括關節(jié)腫脹、觸痛、畸形、骨擦感、關節(jié)活動受限等[8]。

2.2 關節(jié)腔穿刺術 關節(jié)腔穿刺術是風濕科常見的臨床技能，其適應證包括診斷原因不明的關節(jié)腔積液伴腫痛，關節(jié)腔內注射藥物治療等。在臨床帶教中常規(guī)進行膝關節(jié)腔穿刺術的帶教，使學生掌握關節(jié)腔穿刺術的操作方法和注意事項。如對于膝關節(jié)腔內有大量積液的患者，由于積液大多在髕上囊，髕股關節(jié)間隙較大，可采用髕骨外上緣穿刺法，易抽出積液。

3 靈活應用多種教學方法

在風濕科臨床帶教中，要求學生參加科室日常查房、會診、疑難及危重病例討論，以及科室小講課、業(yè)務學習、教學查房等傳統(tǒng)的臨床教學。同時，靈活應用循證醫(yī)學思維、以問題為基礎的學習（problem based learning，PBL）教學法[9]、臨床路徑教學法[10]、風濕病微信平臺[11]等多種教學方法，以提高教學質量。

3.1 將循證醫(yī)學思維與PBL教學相結合 循證醫(yī)學指在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗和系統(tǒng)性評價或薈萃分析。循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學的一個里程碑，標志著臨床醫(yī)學實踐從經驗走向理性。循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學研究和實踐的高級階段，其核心是要告訴臨床研究者和實踐者如何做才更科學。將循證醫(yī)學理念[12]與PBL教學法結合在一起，能有效調動學生獨自解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)學生的積極性和創(chuàng)造性[13]。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡的教學為例，在臨床教學中先給學生提供這樣一個病例“奇怪的血栓”，即“于先生是位55歲的退休教師，雙下肢紫癜1年，血小板低，近1個月出現(xiàn)血栓。進一步檢查發(fā)現(xiàn)多個自身抗體陽性就診”。以這樣一個典型的系統(tǒng)性紅斑狼患者為例，引導學生們進一步詢問病史、體格檢查、實驗室資料，并通過互聯(lián)網(wǎng)檢索相關的循證醫(yī)學信息。學生們根據(jù)自己檢索到的文獻指南，很容易做出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷并掌握美國風濕病學會關于SLE的診斷標準。再引導學生討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡的概念、常見病因和發(fā)病機制、臨床特點、診斷和鑒別診斷。介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則和常用的治療藥物。

3.2 臨床路徑教學法 臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理所制訂的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務。將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行教學，為臨床路徑教學法。本院風濕科于2013年制訂并使用風濕科常見疾病臨床路徑[14]，包括類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、成人斯蒂爾病。以強直性脊柱炎為例，教學方案制訂如下：①由帶教老師向規(guī)范化培訓住院醫(yī)師提供1份強直性脊柱炎的臨床路徑，住院醫(yī)師預先熟悉該病種的臨床路徑。②帶教老師對強直性脊柱炎的臨床路徑進行詳細講解，按照臨床路徑時間節(jié)點要求住院醫(yī)師掌握相關的問題：如入院納入強直性脊柱炎臨床路徑的診斷標

準、入院2～3 d必須的檢查、病情的評估、治療方案的選擇、并發(fā)癥的治療，以及出院標準等。

③住院醫(yī)師熟悉強直性脊柱炎臨床路徑文本后，帶教老師帶領查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果了解患者的病情及臨床路徑時間節(jié)點。

④住院醫(yī)師查閱教科書及相關文獻，通過參與位于不同臨床路徑節(jié)點患者的臨床治療，在實踐中逐漸對帶教老師預先提出的問題進行解答。⑤帶教老師組織討論，引導住院醫(yī)師分析臨床路徑實踐過程中所遇到的問題。⑥指導老師講解每一項設置問題，介紹強直性脊柱炎在診斷治療等方面的研究進展。

3.3 風濕病微信平臺 隨著網(wǎng)絡信息技術的迅猛發(fā)展，免費及時通訊軟件“微信”平臺逐漸引入風濕科臨床教學中。通過微信構建風濕病教學平臺，將風濕病教學大綱、教學計劃、風濕病指南、教學課件、疑難病例討論等教學內容上傳至教學平臺，大大拓展了教學資源，突破了傳統(tǒng)教學時間空間的限制，促進師生之間的交流，提升教學效果。本院風濕科于2014年起將微信教學平臺與傳統(tǒng)教學相結合，收到了學生和教師的廣泛好評。

4 注重綜合素質培養(yǎng)

風濕病累及全身各個系統(tǒng)，涉及內外婦兒多個學科，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，累及皮膚、腎臟、神經、多漿膜腔積液等多個系統(tǒng)，要求學生在學習風濕病知識的同時將其他學科的相關知識聯(lián)系起來，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的綜合能力。同時，隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，要求在臨床帶教過程中不僅要提高醫(yī)學生的專業(yè)技能，更要注重職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等綜合素質的培養(yǎng)[15]。

風濕病是慢性遷延性疾病，有人將之稱為“不死的癌癥”，不及時診療或不堅持治療往往致殘，生活質量嚴重下降。因此，在臨床帶教中，帶教老師應以身作則，以患者為中心，培養(yǎng)良好的疾病診療溝通技巧，加強團隊合作意識，引導良好的醫(yī)德風尚，將人文精神融入到日常醫(yī)療工作之中。

5 重視考核制度

臨床帶教考核制度是臨床培訓工作的重要組成部分，是提高和保證培訓效果的重要核心環(huán)節(jié)。臨床帶教期間的考核制度包括平時的考勤紀律、日常工作的表現(xiàn)、出科考試等?？剖覒獓栏駡?zhí)行出科考核制度，科室考核小組由1名高級職稱和2名高年資主治醫(yī)師擔任，重點考核帶教學生對于風濕病的問診、查體、輔助檢查、病歷書寫、有創(chuàng)操作、臨床思維等項目?？己说淖詈蟪煽兒灻唤虅湛拼鏅n。

6 小 結

綜上所述，風濕病學是臨床癥狀復雜、專業(yè)性較強的學科，如何在有限的時間和平臺上最大程度提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床帶教的水平，使醫(yī)學生掌握風濕科常見病和多發(fā)病的診治、臨床思維和臨床技能，最終培養(yǎng)高層次人才，仍需在教育體制、教育理念、教學方法等各方面進行進一步的實踐和完善。

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