羅小程
[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)病因及治療策略。 方法 回顧性總結(jié)2012年9月~2015年3月本院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料,分析了并發(fā)非動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床特點及病因。 結(jié)果 3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血,1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢。 結(jié)論 鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因,嚴(yán)格的術(shù)前評估,熟練手術(shù)入路解剖,可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。
[關(guān)鍵詞] 垂體瘤;經(jīng)鼻蝶手術(shù);非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;病因
[中圖分類號] R736.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)08-0040-03
如今垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路切除已成為治療垂體瘤的常規(guī)首選術(shù)式,患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,死殘率高,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,然而對此并發(fā)癥的報道極少,為了加強對該并發(fā)癥的認(rèn)識,通過分析了本院2012年9月~2015年3月經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后3例患者的臨床特點、研究非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的病因、以減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析了2012年9月~2015年3月我院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除的患者臨床資料。其中有3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。女2例,男1例。年齡43~63歲,平均53.3歲;病程0.5~6年,平均2.5年。2例因視物模糊,視野缺損就診,1例因頭痛、尿崩就診。術(shù)前頭顱MRI檢查均提示垂體大腺瘤(直徑>3 cm),內(nèi)分泌檢查提示無功能性腺瘤2例,泌乳素腺瘤1例。術(shù)后均急診行頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤。
1.2 處理方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行副鼻竇三維CT及頭顱MRI檢查,術(shù)前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻,對于>60歲的患者均行心肺功能檢查。其中1例患者術(shù)前高血壓及糖尿病,術(shù)前請相關(guān)科室協(xié)助控制血糖及血壓。
1.2.2 方法 3例患者均行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù),2例患者術(shù)后昏迷,1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、視力下降等癥狀。術(shù)后行頭顱CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,頭顱CTA檢查均排除顱內(nèi)動脈瘤。1例合并雙側(cè)側(cè)腦室后角積血,急診行右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺置管外引流術(shù),1例合并鞍區(qū)積血,急診行經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)血腫清除術(shù)。1例術(shù)后多次腰椎穿刺術(shù),釋放血性腦脊液。術(shù)后均復(fù)查頭顱MRI檢查,了解腫瘤切除程度。術(shù)后1個月均行GOS預(yù)后評分。
2 結(jié)果
87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者中3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血,該3例患者術(shù)前頭顱MRI均提示垂體大腺瘤(封三圖6A,封三圖7A)。術(shù)后首次頭顱CT檢查見封三圖6B、封三圖7B。術(shù)后均行頭顱血管CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤(封三圖6C)。術(shù)后1個月行GOS預(yù)后評分:1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢、生活可自理。臨床特點見表1。
3 討論
垂體瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤居第3位,僅次于腦膜瘤、膠質(zhì)瘤。手術(shù)方式有經(jīng)額入路、經(jīng)翼點入路、經(jīng)蝶入路。目前顱底顯微外科高速發(fā)展,經(jīng)蝶入路因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高,已成為首選術(shù)式[1]。對于大腺瘤及巨大腺瘤采用經(jīng)蝶入路日趨增多。但因其術(shù)野狹小操作空間局限,局部解剖復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥較多,非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,因其可導(dǎo)致腦積水、腦血管痙攣、積血刺激丘腦,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,甚至死亡。在經(jīng)鼻蝶入路中,合并了顱內(nèi)血管損傷。結(jié)合該組病例中3例患者的臨床特點和目前相關(guān)文獻,分析可能的病因及相應(yīng)的治療策略。
鞍隔損傷出血:大腺瘤及巨大垂體腺瘤呈膨脹性生長,可將鞍隔上抬,或突破鞍隔向鞍上生長,呈束腰狀,腫瘤與鞍隔關(guān)系密切,之間可能形成諸多纖維粘連,在切除腫瘤后,腫瘤體積縮小,鞍隔下塌過快,導(dǎo)致纖維粘連帶斷裂,損傷鞍隔,致頸內(nèi)動脈供應(yīng)鞍隔的細小分支破裂出血。Matsuno等[2]最先報道了經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血,通過尸檢證實了此點。其次術(shù)中器械直接損傷鞍隔,導(dǎo)致出血。引起鞍上區(qū)出血,進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)??赏瑫r合并腦脊液漏。該組第1例患者可能是該病因引起,術(shù)中見鞍隔損傷致術(shù)后鞍區(qū)積血及腦室積血。對于該病因,術(shù)中注意減瘤速度,自上而下逐層切除腫瘤,避免牽拉腫瘤,調(diào)小吸引器吸力,在減瘤過程中,時刻予棉片墊予瘤腔,稍向鞍上方向施力,再予明膠海綿填充瘤腔。術(shù)中輕柔操作,特別是切除鞍隔周圍的腫瘤。若已發(fā)現(xiàn)鞍隔損傷,可填予明膠海綿及止血紗,人工硬腦膜及闊筋膜修復(fù)。
殘余腫瘤出血:多因腫瘤體積大,呈鞍內(nèi)鞍上生長,質(zhì)地堅韌、腫瘤與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切致無法全切引起。該組第2例患者可能由該因素引起,術(shù)后頭顱CT檢查提示鞍區(qū)高密度影。殘余腫瘤出血致殘余腫瘤急性腫脹,壓迫三腦室及丘腦,致高熱昏迷,甚至死亡。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握該術(shù)式適應(yīng)證。排除:①腫瘤向鞍上、鞍背后方生長明顯,向額顳部或鞍旁生長侵襲海綿竇、向斜坡方向發(fā)展明顯,鞍上大于鞍內(nèi)部分。②影像學(xué)檢查示腫瘤質(zhì)地堅韌,血運豐富者。③術(shù)前有凝血功能異常或其他血液系統(tǒng)疾病,對于上述情況,不適用該術(shù)式。術(shù)中盡可能全切腫瘤,切除腫瘤后應(yīng)探查鞍內(nèi)及鞍隔返褶處,使血壓升至術(shù)前水平,持續(xù)約15 min,觀察術(shù)區(qū)情況。
海綿間竇出血:經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)術(shù)中損傷海綿間竇是較常見的出血原因,有研究表明海綿間竇術(shù)中損傷出血占出血患者的47.4%[3]。海綿間竇分前海綿間竇、下海綿間竇、后海綿間竇。前海綿間竇分三型[5-7],Ⅰ型前海綿間竇在垂體上方,若行擴大經(jīng)蝶入路手術(shù),易損傷此型海綿間竇。Ⅱ、Ⅲ型前海綿間竇引起出血較少見,寬大的海綿間竇易導(dǎo)致術(shù)中出血不止,術(shù)中需仔細觀察海綿間竇形態(tài),查看深藍色的程度,了解前海綿間竇的管徑。下海綿間竇位于垂體前、后葉交界處之前硬腦膜內(nèi)。該竇最大,是引起出血的主要海綿間竇,因此在經(jīng)蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)中剝離前葉下方時需更加小心,避免損傷下海綿間竇出血。后海綿間竇也分三型,Ⅰ型管腔較細,對手術(shù)影響不大,Ⅱ、Ⅲ型竇腔大,是引起出血的常見類型[8,9],打開鞍底前亦需觀察深藍色的程度,了解其管徑。術(shù)中操作輕柔,熟悉解剖,特別注意保護。
頸內(nèi)動脈分支出血:位于鞍區(qū)的硬腦膜多由大腦前動脈分支供血,在垂體瘤生長過程中,腫瘤壁可能與頸內(nèi)動脈供應(yīng)的硬腦膜粘連緊密。術(shù)中瘤壁移位導(dǎo)致動脈壁撕裂損傷,可能由于動脈痙攣掩蓋了術(shù)中出血,導(dǎo)致了遲發(fā)的出血,引起術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血[10-13]。術(shù)前熟練掌握局部解剖,術(shù)中輕柔操作,避免牽拉腫瘤。
綜上所述,鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因。另外,血管發(fā)育異常,比如先天性血管異常、血管淀粉樣病變也可引起術(shù)后出血。術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā)急性下丘腦反應(yīng),導(dǎo)致死亡[14,15]。嚴(yán)格的術(shù)前評估,選擇合適的手術(shù)入路,熟練手術(shù)入路解剖可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。
[參考文獻]
[1] 陳隆益,黃光富,唐健. 經(jīng)單鼻孔垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35(9):1417-1419.
[2] Matsuno A,Yoshida S,Basugi N,et al. Sevem sub-arachnoid hemorrhag,e during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. Surg Neuml,1993,39(4):276-278.
[3] 倪道鳳,王直中,嚴(yán)濟民. 經(jīng)鼻中隔蝶竇垂體瘤切除術(shù)后出血及出血有關(guān)的并發(fā)癥[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,1994,29(4):206-208.
[4] 劉環(huán)海,廖建春,范靜平,等. 海綿間竇的形態(tài)分型及其臨床意義[J]. 解剖與臨床,2008,13(6):391-393.
[5] 鄔祖良. 經(jīng)蝶入路的顯微解剖和解剖變異及其臨床意義[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2000,13(3):65-67.
[6] Han sheng Shu,Xuping Tian. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage secondary to transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J]. The Journal of Craniofacial Surgery,2015, 26(2):166-168.
[7] 葉原森,李成林,李龍,等. 36例經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(11):30-32.
[8] 寸恩浩,楊軍,祖朝輝,等. 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后視力下降的原因及防治[J]. 山東醫(yī)藥,2012,52(28):60-62.
[9] 程建業(yè),樊豐勢,齊洪武,等. 單鼻孔入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥及死亡原因分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(20):31-33.
[10] 王鏞斐,張曉硌,壽雪飛,等. 經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)出血并發(fā)癥的原因分析及處理[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(12):21-23.
[11] Mansouri A,F(xiàn)allah A,Cusimano MD,et al. Vasospasm post pituitary surgery:Systematic review and 3 case presentations[J]. Can J Neurol Sci,2012,39(2):767-773.
[12] 譚源福,肖紹文,張超元,等. 經(jīng)鼻蝶顯微切除巨大無功能垂體腺瘤37例[J]. 中華顯微外科雜志,2014,37(10):415-416.
[13] 馬濤,李繼鋒,孫政,等. 經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例[J]. 安徽醫(yī)學(xué),2014,35(6):506-508.
[14] 程友,程朋,劉開東,等. 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科,2014,19(2):76-77.
[15] Goyal N,Basheer N,Suri A,et al. Subarachnoid hemorrhage after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma:A case report and review of literature[J]. Neurol India,2012,60(4):337-338.
(收稿日期:2015-11-18)