楊少輝 趙逸斌

[摘要] 目的 研究腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)效果及對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響。 方法 將2012年6月～2014年9月住院治療的80例行胃癌根治術(shù)患者納入本研究，隨機(jī)分為腹腔鏡組、開(kāi)腹手術(shù)組（對(duì)照組），每組各40例，比較兩組反映術(shù)后恢復(fù)情況的各項(xiàng)指標(biāo)及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞術(shù)前術(shù)后的變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術(shù)后3 d、術(shù)后7 d較術(shù)后1 d逐漸升高，術(shù)后7 d接近術(shù)前水平，而對(duì)照組CD4+、CD4+/CD8+術(shù)后3 d、術(shù)后7 d與術(shù)后1 d基本一致，未見(jiàn)明顯變化，且分別顯著低于腹腔鏡組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)中失血量較少，顯著少于對(duì)照組，腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，肛門(mén)排氣時(shí)間快，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短（P<0.05）。腹腔鏡組的并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組（5.0% vs 30.0%，P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)效果確切，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且通過(guò)對(duì)患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測(cè)，證實(shí)該手術(shù)方法對(duì)患者的機(jī)體的免疫功能影響較小，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；并發(fā)癥；免疫功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0015-03

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居各類(lèi)癌癥死亡首位，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高。開(kāi)腹手術(shù)是治療胃癌早期的常用方法之一，但缺點(diǎn)較多，創(chuàng)傷大。腹腔鏡手術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快及對(duì)免疫功能影響小等明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，逐步成為治療胃癌的理想的手術(shù)方式[1-8]。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg細(xì)胞）是人體內(nèi)存在的一類(lèi)功能獨(dú)特的T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4+、CD8+兩大類(lèi)，其參與了自身免疫性疾病、移植免疫、腫瘤免疫等免疫活動(dòng)[9-14]。Treg細(xì)胞以其獨(dú)特的免疫抑制作用，在胃癌的免疫逃逸、轉(zhuǎn)移遷移中扮演著重要的角色，影響著人體抗腫瘤免疫應(yīng)答以及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。研究表明[15-19]，胃癌根治術(shù)后患者免疫功能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，胃癌根治術(shù)后患者免疫功能進(jìn)一步受到抑制，可能會(huì)增加腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞進(jìn)行分析，對(duì)保護(hù)胃癌患者的免疫功能具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年6月～2014年9月在我科行胃癌手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，均經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前均無(wú)放化療史，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙以及意識(shí)障礙者，且均無(wú)精神疾病，Karnofsky評(píng)分均>80分，其中男45例，女35例，年齡38～76歲，平均（54.3±6.3）歲，其中胃底賁門(mén)癌20例，胃竇癌60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為腹腔鏡組和對(duì)照組（開(kāi)腹手術(shù)組），每組各40例，兩組胃癌患者術(shù)前的性別、平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。檢查前所有入選患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，以D2站淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。先在臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔，行腹腔鏡探查。在左肋緣下腋前線(xiàn)置入10 mm Trocar，在左、右鎖骨中線(xiàn)與臍上3 cm交匯處、右肋緣下腋前線(xiàn)分別置入5 mm Trocar作為操作孔。使用超聲刀阻斷胃周靜脈血液循環(huán)，沿橫結(jié)腸切斷網(wǎng)膜，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清除相應(yīng)淋巴結(jié)。此后，游離胃網(wǎng)膜右血管、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈及膽總管。將空腸經(jīng)結(jié)腸前拉出腹腔外，距Treitz韌帶下12～15 cm 行胃腸吻合。術(shù)后沖洗腹腔置引流管。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)。全麻后取上腹正中切口以常規(guī)D2術(shù)式程序進(jìn)行操作。術(shù)后密切觀察患者生命體征，保持引流通暢，維持水電解質(zhì)酸堿代謝平衡。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d分別取患者晨空腹外周靜脈血3～5 mL進(jìn)行檢測(cè)，肝素抗凝后，采用德國(guó)Mihenyi MACS Quant Analyzer流式細(xì)胞儀檢測(cè)分析T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）的水平。均由資深檢驗(yàn)人員進(jìn)行檢測(cè)及計(jì)數(shù)，盡量避免誤差。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)中的失血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察及比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中對(duì)計(jì)量資料組間差異應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比較

兩組調(diào)節(jié)性T細(xì)胞CD4+及CD4+/CD8+術(shù)后1 d分別較術(shù)前顯著降低（P<0.05），但CD8+術(shù)前術(shù)后變化不顯著（P>0.05）。腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術(shù)后3 d、術(shù)后7 d較術(shù)后1 d逐漸升高，術(shù)后7 d接近術(shù)前水平，而對(duì)照組CD4+、CD4+/CD8+術(shù)后3 d、術(shù)后7 d與術(shù)后1 d基本一致，未見(jiàn)明顯變化，且分別顯著低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組反映術(shù)后恢復(fù)情況各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

納入本研究的所有患者術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后病理檢查均提示切緣陰性。腹腔鏡組術(shù)中失血量較少，顯著少于對(duì)照組，腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、肛門(mén)排氣時(shí)間快、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短，上述各項(xiàng)指標(biāo)分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.532、16.625、13.236、2.629、3.523，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺、切口感染、腸梗阻，其并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計(jì)達(dá)30.0%，腹腔鏡組的并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.278，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胃癌手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、解剖層面多、淋巴清除范圍廣，開(kāi)腹手術(shù)具有一定難度，且創(chuàng)傷較大。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)所需位置進(jìn)行視野放大，取得更加清晰的手術(shù)視野。腹腔鏡可清晰觀察到各解剖平面、病灶部位、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)及血管走行，有利于病灶的徹底切除及淋巴結(jié)的徹底清掃。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，手術(shù)切口小，顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（表現(xiàn)為肛門(mén)排氣時(shí)間縮短），患者疼痛輕，術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)基本的生活能力，明顯縮短了住院時(shí)間，使患者得以早日出院。本研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡組的失血量（123.0±36.9）mL、下床活動(dòng)時(shí)間（72.82±10.38 ）h，肛門(mén)排氣時(shí)間（48.20±16.30）h、VAS（2.70±0.60）分，住院時(shí)間（8.2±1.2）d，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與毛新彥等[7]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，且本研究結(jié)果同時(shí)證實(shí)，腹腔鏡組的并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組（5.0% vs 30.0%，P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡組胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可以減少出血量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥少，且可以縮短住院時(shí)間。

研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體免疫功能與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞參與的細(xì)胞免疫密切相關(guān)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群可分為CD4+（輔助性T細(xì)胞）和CD8+（抑制性T細(xì)胞）兩個(gè)亞群。正常情況下，兩個(gè)細(xì)胞亞群保持動(dòng)態(tài)平衡，而在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，這種平衡會(huì)被打破，CD4+/CD8+的比例也隨之發(fā)生變化。T細(xì)胞亞群相關(guān)的 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+能直接反映胃癌患者術(shù)后的免疫功能水平。胃癌根治術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，可致患者免疫功能下降，而研究證實(shí)，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)與胃癌根治術(shù)后的轉(zhuǎn)移、種植、復(fù)發(fā)、擴(kuò)散密切相關(guān)。胃癌根治術(shù)后患者常伴有免疫功能低下，而T細(xì)胞亞群在細(xì)胞免疫中起著重要的調(diào)控作用。本研究旨在對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，腹腔鏡組的CD4+、CD4+/CD8+水平術(shù)后3 d、術(shù)后7 d較術(shù)后1 d逐漸升高，術(shù)后7 d接近術(shù)前水平，而對(duì)照組分別顯著低于腹腔鏡組（P<0.05），說(shuō)明通過(guò)對(duì)胃癌患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測(cè)，證實(shí)該手術(shù)方法對(duì)患者的機(jī)體的免疫功能影響較小，與相關(guān)研究報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的[20-21]。嚴(yán)建宇等[22]比較32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)（觀察組）及32例開(kāi)腹胃癌根治術(shù)（對(duì)照組）患者T細(xì)胞亞群水平的變化，結(jié)果證實(shí)，觀察組術(shù)后7 d CD4+T細(xì)胞較對(duì)照組顯著降低，CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后免疫功能影響小。

綜上，腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)效果確切，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且通過(guò)對(duì)患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的檢測(cè)，證實(shí)該手術(shù)方法對(duì)患者的機(jī)體的免疫功能影響較小，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-18）