聞人昉 熊小娟

[摘要] 目的 對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）三種治療效果與費(fèi)用進(jìn)行分析。 方法 2011年11月～2015年10月在九江市婦幼保健院收治的129例CSP患者，根據(jù)入院時(shí)采取的措施不同分為三組，刮宮組25例、甲氨蝶呤（MTX）組21例及介入組83例，比較三組治療效果、出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用。 結(jié)果 ①治療效果：三組綜合治療均獲成功，刮宮組因出血2例行介入治療。1例腹式子宮次全切除。3例腹式瘢痕病灶切除術(shù)，2例化療；MTX組有1例介入治療，1例行腹式瘢痕病灶切除術(shù)；刮宮組與MTX組出血量大于介入組，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②費(fèi)用：介入組人均住院費(fèi)用高，但住院時(shí)間短，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 介入治療除人均費(fèi)用相對高以外，住院時(shí)間短，出血少?？杀Ａ艋颊呱δ?，是一種安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；動(dòng)脈栓塞；甲氨蝶呤（MTX）；刮宮術(shù)；效果與費(fèi)用分析

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0060-03

全面生育二胎政策的出臺(tái)，再生育成為了婦產(chǎn)科急需和迫切面對的臨床問題，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)；隨著剖宮產(chǎn)率的上升和診斷技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）則逐年增加。目前對該病尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療，誤診誤治時(shí)有發(fā)生，若不及時(shí)或不恰當(dāng)?shù)奶幚砜蓪?dǎo)致子宮大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來關(guān)于CSP文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多，治療方法多達(dá)31種[2]，但有關(guān)CSP治療效果與費(fèi)用分析的文章較少。為了提高臨床對該病的認(rèn)識(shí)及治療費(fèi)用的了解，本文對我院近5年來CSP患者三種綜合治療效果與費(fèi)用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2015年10月在九江市婦幼保健院住院診治并符合標(biāo)準(zhǔn)的CSP患者129例[3]，年齡19～44歲，孕次2～6次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，此次CSP時(shí)間距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～200個(gè)月，127例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間36～85 d，2例陰道不規(guī)則出血；112例有陰道出血，伴下腹痛120例。129例中有31例（外院20例，本院11例）誤診為宮內(nèi)早孕、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)，妊娠物未排出或清宮術(shù)后子宮大出血或持續(xù)性出血，誤診率24.81%；最后彩陰超診斷CSP 128例，1例手術(shù)確診。

1.2 治療方法

按照入院時(shí)先采取的措施不同分為三組，刮宮組、甲氨蝶呤（MTX）組及介入組。①刮宮組25例：宮腔鏡下刮宮7例，B超引導(dǎo)下刮宮5例；4例藥流后清宮；9例直接刮宮術(shù)。②MTX組21例：甲氨蝶呤+四氫葉酸（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）（MTX+CF）方案[4]1個(gè)療程+病灶清除術(shù)（宮腔鏡下9例、B超下6例、腹腔鏡下1例、5例化療后刮宮）。③介入組83例：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞+栓塞前甲氨蝶呤100 mg與生理鹽水稀釋動(dòng)脈化療（46例）+病灶清除術(shù)（宮腔鏡下50例、B超下7例、腹腔鏡下10例、腹式2例及陰式病灶清除術(shù)14例）。比較三組治療效果、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前血HCG值、B超孕囊或包塊大小、B超切口厚度，治療后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及治療效果。

1.4 治療原則及效果判斷

在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除異位妊娠病灶，并盡量保留患者生育功能[5]；終止妊娠，病灶完全清除為治愈[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布以中位數(shù)表示，采用原始數(shù)據(jù)的多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較

刮宮組停經(jīng)天數(shù)高于其他兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)及孕間隔時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

表1 三組一般情況比較

2.2 三組治療前血HCG、B超情況比較

刮宮組切口厚度及血HCG水平低于其他兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），刮宮組血HCG低可能與患者曾在門診或外院接受過治療，滋養(yǎng)細(xì)胞活性下降有關(guān)；三組B超孕囊或包塊大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

介入組治療后出血量少、住院時(shí)間短，但人均費(fèi)用高，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表3。

2.4 治療效果

三組綜合治療異位妊娠病灶清除均獲成功，刮宮組因出血2例行介入治療，1例行腹式子宮次全切除，3例行腹式瘢痕病灶切除術(shù)，2例刮宮后瘢痕處仍有包塊，血HCG下降緩慢，聯(lián)合MTX +CF方案1個(gè)療程； MTX組因出血量大1例行介入治療，1例腹式瘢痕病灶切除術(shù)。

3 討論

CSP是一種特殊部位的異位妊娠，由于子宮峽部肌層薄弱，手術(shù)瘢痕部位結(jié)締組織豐富，妊娠后蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床時(shí)絨毛組織植入肌層，在盲目藥物流產(chǎn)、刮宮或引產(chǎn)等不適當(dāng)?shù)奶幚頃r(shí)絨毛或胎盤組織不能及時(shí)完全剝離，子宮下段因肌纖維缺乏而又不能有效收縮，開放的血竇不能自行閉合，因此出血往往不能自止，引發(fā)兇險(xiǎn)而難以控制的大出血[4]。而CSP早期癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為陰道出血或腹痛，可誤診為宮內(nèi)妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[7，8]，因?yàn)椴食袝r(shí)難以看清子宮下段，要準(zhǔn)確測量孕囊與膀胱壁間的宮肌厚度較困難[9]，時(shí)有誤診誤治。本文有31例臨床與超聲醫(yī)師誤診為宮內(nèi)早孕、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)，誤診率達(dá)24.81%。因此，臨床醫(yī)師要全面追問病史，對有子宮下段剖宮產(chǎn)的宮內(nèi)早孕、流產(chǎn)妊娠物未排出、或清宮術(shù)后子宮出血的患者要高度警惕，并提醒B超醫(yī)師注意子宮下段剖宮產(chǎn)切口處聲像圖，提高對該病的認(rèn)識(shí)和診斷，減少誤診的發(fā)生。

目前對CSP尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范治療，越來越多患者希望行保留生育功能的保守性治療，保守治療方法有多種，且各種治療方法的選用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。近年來國內(nèi)外專家一致的觀點(diǎn)是：一旦診斷CSP，需及早終止妊娠。治療原則為去除病灶，預(yù)防大出血、保留患者生育功能、保障患者的生命安全和生活質(zhì)量。治療方案的選擇考慮患者的年齡、孕周、CSP 類型、胚囊直徑、妊娠囊侵入宮壁深度、子宮峽部前壁肌層的厚度、血hCG水平、患者臨床表現(xiàn)及其有無保留生育功能的意愿等多方面情況選擇個(gè)體化的治療方案[5]?，F(xiàn)有甲氨蝶呤全身或局部應(yīng)用、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、B超監(jiān)視及宮腔鏡下刮宮術(shù)、宮腹腔鏡及陰式病灶清除術(shù)等各種及聯(lián)合治療的成功報(bào)道[10-12]。本研究結(jié)果顯示，刮宮組與MTX組在治療過程中都有引起子宮大出血可能，有3例還需介入治療，1例行子宮次全切除，4例腹式瘢痕病灶切除術(shù)；而介入組雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞+病灶清除，能迅速控制血管破損引起的大量陰道流血，又可預(yù)防清宮時(shí)子宮出血[13]，根據(jù)個(gè)體及病灶位置選擇不同婦科微創(chuàng)清除病灶，與國內(nèi)文獻(xiàn)比較[14]，可提高成功率；治療期間出血少，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

子宮動(dòng)脈栓塞是預(yù)防和治療婦產(chǎn)科出血最直接有效的方法，而在人們看來放射介入先進(jìn)技術(shù)費(fèi)用相對昂貴[15]。我們對本院近5年CSP患者129例研究分析，結(jié)果顯示介入組費(fèi)用相對較高，但前期我們對CSP患者從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)去分析，醫(yī)療總費(fèi)用并沒有增加[16]；另外，刮宮組與MTX組在治療過程中因大出血需介入、再次手術(shù)、甚至有子宮切除可能，這種費(fèi)用的增加難以預(yù)料。因此，子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合病灶清除治療CSP，住院時(shí)間短、出血少、可避免大出血等并發(fā)癥發(fā)生，還可保留患者生育功能，是一種安全、有效的綜合治療。對于瘢痕子宮再生育的婦女一定要做好孕前咨詢和孕前檢查，從而降低風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 章鵬鵬，孔麗娜. 子宮瘢痕處妊娠診斷和治療的最新進(jìn)展[J]. 湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，29（3）：272-275.

[2] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：Early placenta accrete and cesarean scar pregnancy[J]. A review. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[3] 向陽，李源. 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：241-243.

[4] 邵華江，馬建婷，徐麗萍，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并發(fā)大出血處理方法探討[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（5）：390-391.

[5] 陳繡瑛，黃麗麗. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療進(jìn)展[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（2）：138-140.

[6] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[7] Zhang Y，Gu Y，Wang JM，et al. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy[J]. J Obste Gynaecol Res，2013，39（1）：195-202.

[8] Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al. Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J]. Fertil and Steril，2006， 85（2）：494. e1-494. e4.

[9] Sekiguchi A，Okuda N，Kawabata I，et al. Ultrasound detection of lacunae-like image of a cesarean scar pregnancy in the first tyimester[J]. J Nippon Medical School=Nippon Ika Daigaku Zasshi，2013，80（1）：70.

[10] 周金華，陳友國. 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠69例臨床分析[J].中國婦幼保健，2014，29（33）：5372-5374.

[11] 陳玉清，常亞杰，馮劭婷. 宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：112-114.

[12] 張祖威，常亞杰，陳玉清. 陰式子宮切口疤痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2011，32（5）：689-693.

[13] 熊小娟. 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合手術(shù)在預(yù)防婦產(chǎn)科出血性疾病中的應(yīng)用[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（29）：177-179.

[14] 王蓓穎，帥文，王海云. 介入治療83例剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠臨床效果分析[J]. 生殖與避孕，2013，33（2）：137-140.

[15] 單莉莉，樂愛文，肖天慧，等. 經(jīng)陰道子宮下段切開取胚與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（7）：611-613.

[16] 熊小娟，曹俏春，章靜，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不同治療患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J]. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015， 23（12）：802-805.

（收稿日期：2015-11-10）