李紹華 袁義厘 徐利

[摘要] 目的 了解老年住院患者失禁性皮炎風(fēng)險現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素。 方法 采用便利抽樣法選擇2015年2～6月在浙江省中醫(yī)院老年科的280例患者為研究對象，采用失禁性皮炎風(fēng)險評估量表PAT、Braden量表、尿失禁簡表、Barthel自理能力評分量表對280例老年患者進行問卷調(diào)查，通過單因素方差分析、Spearman相關(guān)分析和多元回歸分析了解住院患者發(fā)生失禁性皮炎風(fēng)險現(xiàn)狀及影響因素分析。 結(jié)果 有失禁性皮炎風(fēng)險者72例（25.7%），其中低風(fēng)險49例（68.1%），高風(fēng)險23例（31.94%）；輕度尿失禁182例（65.0%），中度尿失禁35例（12.5%），重度尿失禁11例（3.9%）。單因素方差分析結(jié)果顯示失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險與大便失禁、抗菌藥物的應(yīng)用及營養(yǎng)狀況有關(guān)；多元回歸分析結(jié)果顯示大便失禁、尿失禁、壓瘡危險因素得分、白蛋白水平是失禁性皮炎風(fēng)險的獨立影響因素。結(jié)論 大便失禁、尿失禁、營養(yǎng)狀況、抗生素應(yīng)用是失禁性皮炎的危險因素，應(yīng)根據(jù)具體情況給予積極的干預(yù)，預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 失禁性皮炎；老年患者；危險因素；調(diào)查研究

[中圖分類號] R758.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0075-04

失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是皮膚長期暴露于尿液和（或）糞便中導(dǎo)致的炎癥，2007年 Gray[1]首先將其定義為由于大小便失禁使會陰或外生殖器周圍的皮膚接觸尿或糞便而發(fā)生的以發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物為主要表現(xiàn)的炎性病變，大和（或）小便失禁是IAD形成的一個主要原因。Langemo等[2]調(diào)查結(jié)果顯示：全球約有2億人有較嚴(yán)重的大小便失禁，IAD患病率5.6%～50%不等[1]，IAD的發(fā)生時間1～42 d不等[3]，不同的醫(yī)療單元IAD的患病率也不同。IAD不僅給患者帶來痛苦，增加發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染風(fēng)險、延長住院時間、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也加重了護理人員的工作量[4]。因此，臨床工作中需要全面分析及評估IAD的危險因素，為IAD的預(yù)防及護理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選擇2015年2～6月在浙江省中醫(yī)院老年科的280例患者為研究對象。根據(jù)失禁性皮炎的定義，即接觸大便和（或）小便使局部皮膚發(fā)紅、水腫及含澄清滲出物作為診斷失禁性皮炎的標(biāo)準(zhǔn)，本研究的納入對象為目前未發(fā)生失禁性皮炎的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②老年住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生壓瘡或IAD的患者；②合并其他皮膚問題影響觀察者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般資料：包括年齡、性別、費用來源、供氧、大便情況、白蛋白水平、抗菌藥物的使用等。（2）失禁性皮炎危險因素評估（perineal assessment tool，PAT）：主要從4個方面評估患者發(fā)生IAD的風(fēng)險：①刺激的種類和強度（成形糞便、液體糞便等）；②皮膚暴露于刺激的時間；③會陰部皮膚狀態(tài)；④增加腹瀉風(fēng)險的相關(guān)因素（如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等）采用Likert 3分評分制，最低得分4分，最高得分12分。得分越高表明發(fā)生IAD的風(fēng)險越大[5]，7～12分屬于高危險分值，4～6分屬于低危險[6]。2013年謝春曉等[7]對該量表進行中文版信效度檢驗，Cronbacha系數(shù)為0.512；評定者間的信度為0.889；重測信度為0.791；靈敏度為68.8%。（3）壓瘡風(fēng)險評估：Braden量表由Braden和Bergstrom于1987年設(shè)計，是臨床上廣泛使用且操作簡單的壓瘡風(fēng)險評估工具之一。主要包括6個危險因素：感知覺、潮濕、活動力、營養(yǎng)狀況、剪切力和摩擦力。分別使用3級或4級Likert評估不同的危險因素，每項都用文字具體描述以保證評估的客觀性?？偡?3分，通過累計分值判斷患者壓瘡風(fēng)險的程度：18分以上提示沒有壓瘡危險，15～18分為輕度危險，13～14分為中度危險，10～12分為重度危險，9分以下為極度危險，該量表的敏感度為74%～81%，特異度為60%～100%[8]。（4）尿失禁評估：國際尿失禁簡表（the international consultation on internation consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form-chinese，ICIQ-SF）：該問卷主要用于尿失禁患者的篩查，主要包括尿失禁的癥狀、嚴(yán)重程度和對生活的影響。主要從漏尿頻率、漏尿的量、漏尿?qū)ι畹挠绊懭齻€方面進行評分，總分21分，根據(jù)得分可將尿失禁分3級：輕度（總分≤7）、中度（總分>7分且<14分）、重度（總分≥14分）。該量表的中文版內(nèi)部一致性信度為0.71，重測信度為0.72～0.93，信效度良好，可用于評估尿失禁的癥狀和影響[9]。（5）Barthel指數(shù)評定（簡稱ADL）量表：該量表是一種目前在臨床應(yīng)用較多的日常生活能力評定，包括：大便控制、小便控制、修飾、進食、如廁等10項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助分為0分、5分、10分、15分共4個等級，總分為100分，60分以上者為生活基本自理（ADL1）；60～41分者為生活少部分需要照顧（ADL2）；40～20分者為生活部分需要照顧（ADL3）；20分以下者為生活大部分需要照顧（ADL4），該量表信度為0.89～0.95，且具有較好的效度，能夠?qū)颊叩淖岳砟芰M行評價[10]。

1.2.2 資料收集 由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員指導(dǎo)問卷的填寫，對不能獨立填寫的患者由調(diào)查員根據(jù)被調(diào)查者的回答完成相關(guān)問卷的填寫。共發(fā)放問卷280份，回收有效問卷280份，問卷的有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，單因素采用方差分析、Spearman相關(guān)分析和多元線性回歸分析等進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 失禁性皮炎危險評估、Braden量表、尿失禁評估結(jié)果

PAT量表得分為4～12分，共篩選出有失禁性皮炎危險因素者72例（25.7%），其中低風(fēng)險49例（68.1%），高風(fēng)險23例（31.9%）；輕度壓瘡風(fēng)險89例（31.8%），中度壓瘡風(fēng)險52例（18.6%），重度壓瘡風(fēng)險13例（4.6%）；輕度尿失禁182例（65.0%），中度尿失禁35例（12.5%），重度尿失禁11例（3.9%）。

2.2 PAT量表得分單因素分析

見表1。

2.3 失禁性皮炎風(fēng)險得分與壓瘡危險因素、尿失禁、自理能力ADL得分Spearman相關(guān)分析

以失禁性皮炎危險因素得分為因變量，壓瘡危險因素得分、尿失禁簡表（ICIQ-SF）得分、自理能力ADL得分為自變量進行Spareman相關(guān)分析，失禁性皮炎危險因素得分與壓瘡危險因素得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.68），與ICIQ-SF得分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.523，與自理能力得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.546，P<0.05）。見表2。

2.4 失禁性皮炎風(fēng)險的影響因素

以PAT量表評定得分為因變量，以年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、費用來源、供氧、大便失禁、抗菌藥物種類、白蛋白水平為自變量進行多元線性回歸分析。變量賦值如下：年齡按照分級分別賦值1，2，3；性別（男=1，女=2）；供氧（是=1，否=2）；大便失禁（是=1，否=2）；抗菌藥物種類（≤1種=1，≥2種=2）；白蛋白水平[<35 g/L=1，（35～55） g/L=2，>55 g/L=3]；費用來源（醫(yī)保=1，農(nóng)保=2，自費=3）；婚姻狀況、文化程度采用亞變量賦值分類：婚姻狀況設(shè)置亞變量為X1=未婚（0，1），X2=喪偶（0，1），X3=已婚（0，1）；文化程度設(shè)置亞變量為X1=文盲（0，1），X2=小學(xué)（0，1），X3=初中（0，1），X4=高中（0，1），X5=大學(xué)（0，1），X6=其他（0，1）。壓瘡危險因素得分、ICIQ-SF得分、ADL自理能力得分為連續(xù)變量，進行多元回歸分析結(jié)果顯示：大便失禁、尿失禁、壓瘡危險因素得分、白蛋白水平是老年患者失禁性皮炎風(fēng)險的影響因素。見表3。

3 討論

3.1 失禁性皮炎風(fēng)險現(xiàn)狀

Gray等[1]認(rèn)為影響IAD的因素主要包括六個方面：皮膚長期暴露于潮濕的環(huán)境、大便和（或）小便失禁、限制裝置的使用、堿性的pH、致病菌的增長感染（主要是白色念珠菌）及摩擦力。Brown等通過文獻分析建立了IAD危險因素框架模型：組織耐受力、會陰部環(huán)境和患者的移動能力。相關(guān)研究表明：在長期住院患者中IAD的患病率為5.7%，在急癥患者中為20.0%，IAD的患病率在長期住院患者中為3.4%[11]。本研究結(jié)果顯示280例老年住院患者PAT量表得分為4～10分，失禁性皮炎危險因素者72例（25.7%），其中低風(fēng)險49例（17.5%），高風(fēng)險23例（8.2%）。Bliss[12]調(diào)查結(jié)果顯示：老年公寓IAD的發(fā)病率則為36.0%～50%；宋娟等[13]對江蘇省某醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者的IAD發(fā)病率為5.06%。IAD不僅增加了患者的痛苦，還浪費了寶貴的醫(yī)療資源。

3.2 影響因素分析

本研究多元回歸分析結(jié)果顯示：大便失禁、尿失禁、壓瘡危險因素得分、白蛋白水平是老年患者失禁性皮炎的獨立危險因素。

3.2.1 營養(yǎng) 本研究結(jié)果：白蛋白水平是失禁性皮炎形成的一項危險因素與Nix研究結(jié)果相符。Nix等[5]將血清白蛋白水平作為失禁性皮炎發(fā)生的1項危險因素納入會陰部皮膚狀況評估工具。當(dāng)營養(yǎng)不能滿足機體需要時，會引起免疫功能低下，機體修復(fù)和維持自身穩(wěn)定的能力也隨之下降，傷口不易愈合。所以營養(yǎng)狀況能為臨床護理人員提供可靠的信息，尤其是對于失禁性皮炎危險評分較高者。國內(nèi)Logistic回歸分析結(jié)果：白蛋白水平是失禁性皮炎的一項危險因素[4]。

3.2.2 大便失禁 本研究中失禁性皮炎發(fā)生的危險與大便失禁的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義。Gray等[1]認(rèn)為影響IAD的因素中，尿液和（或）糞便是導(dǎo)致IAD發(fā)生的主要因素，尿液中的尿素分解產(chǎn)生的氨，可增加皮膚的pH值（健康皮膚的pH是4.4～6.8微酸性）；糞便中含有消化酶（主要為蛋白酶和脂酶），在堿性的pH下這些酶的活性顯著增強，使皮膚角質(zhì)層的角質(zhì)蛋白溶解，加速皮膚的破壞，形成IAD。有研究表明大便失禁是發(fā)生IAD的主要原因，單獨尿失禁與IAD的發(fā)生并沒有顯著的關(guān)系[3]。

3.2.3 尿失禁 相關(guān)的研究結(jié)果也顯示失禁性皮炎的發(fā)生率與尿失禁有著密切的關(guān)系，當(dāng)局部皮膚水分過多時，可使刺激物更具有滲透性，增高局部皮膚的pH值[1]。滲透性的增加會加大局部皮膚的脆性，破壞皮膚的保護能力，使細(xì)菌入侵，形成IAD。Junkin等[10]相關(guān)研究報道2 d或更長時間地接觸水分會導(dǎo)致皮膚屏障功能損害，使局部皮膚在更短的時間內(nèi)被破壞，導(dǎo)致皮炎、組織脫落等。同時有關(guān)報道指出：尿失禁是壓瘡的危險因素[14，15]。

3.2.4 壓瘡危險因素 壓瘡一直是臨床護理工作中較棘手的問題，其發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的重要評價指標(biāo)之一。Hughes等[16]報道指出，目前有超過100種的危險因素被各種報道與壓瘡有關(guān)，而失禁只是其中的一種。本研究結(jié)果壓瘡危險因素得分與失禁性皮炎危險因素的評分呈負(fù)相關(guān)，即隨著失禁性皮炎風(fēng)險的增加，壓瘡風(fēng)險得分減小，壓瘡的危險性增加。Kyung等[17]Logistic回歸分析得出失禁性皮炎評估工具得分（incontinence-associated dermatitis severity instrument，IADS）能夠預(yù)測壓瘡的發(fā)展，即IADS得分每增加一分，則發(fā)生壓瘡的風(fēng)險就增加1.9倍（OR=1.168，95%CI=1.074～1.271）。但國內(nèi)對于壓瘡和失禁性皮炎的相關(guān)研究較少。IASD是用于評估IAD嚴(yán)重程度的評估量表，通過評估IAD易發(fā)生的13個區(qū)域（會陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)），并且將每個區(qū)域根據(jù)嚴(yán)重程度分為3個等級，每個等級賦予相應(yīng)的分值，根據(jù)得分情況來判斷失禁性皮炎的嚴(yán)重程度，具有較高的信度和效度。

3.3 小結(jié)

相關(guān)研究表明：IAD的預(yù)防是關(guān)鍵，國內(nèi)劉巧艷等[18]為規(guī)范臨床護理工作，構(gòu)建了IAD規(guī)范化護理流程，為臨床護理人員正確評估和處理IAD患者提供依據(jù)。馮潔惠等[19]制訂了IAD防控指引措施，解薇等[20]表明改進尿墊的方法可以更好地預(yù)防IAD的發(fā)生與恢復(fù)。同時，因本研究對象僅來源于一個中心，還需要多中心的前瞻性研究來進一步證實。

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（收稿日期：2015-12-18）