王桂忠 曾芳 王經(jīng)龍 段捷

[摘要] 目的 探討新生兒肺透明膜?。╤yaline menbrane disease，HMD）并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的X線表現(xiàn)，以提高對該病并發(fā)癥的早期診斷能力。 方法 搜集HMD并發(fā)BPD患者68例。全部病例均攝胸片，對所有病例的胸部影像資料進行回顧性分析。 結(jié)果 本組HMD治療后并發(fā)BPD患者68例。HMD在治療過程中動態(tài)觀察病程如下：入院時胸片表現(xiàn)為HMDⅠ級4例，Ⅱ級12例，Ⅲ級32例，Ⅳ級20例。使用肺泡表面活性物質(zhì)（PS）及機械通氣后1～2 d復(fù)查胸片，42例X線表現(xiàn)為兩肺充氣度好轉(zhuǎn)，顆粒及小片狀影減少，支氣管充氣征消失。26例X線表現(xiàn)為兩肺充氣度稍差，兩肺顆粒影及支氣管充氣征減少；在機械通氣或吸氧治療后2～4周連續(xù)復(fù)查胸片，68例HMD并發(fā)BPD的患兒胸片均有在HMD吸收好轉(zhuǎn)過程中，2～3周開始出現(xiàn)兩肺透亮度減低，呈磨玻璃影，伴兩肺野小片狀及云絮狀影，而且該影像表現(xiàn)吸收相對較慢，持續(xù)時間1周以上。3～4周以后均出現(xiàn)不同程度的網(wǎng)格狀及囊泡狀陰影改變，其中49例表現(xiàn)為兩肺出現(xiàn)條索狀影，夾雜大小不等小片狀、小囊狀透亮影；19例表現(xiàn)為兩肺廣泛纖維化，呈網(wǎng)狀及蜂窩狀影伴肺氣腫。 結(jié)論 HMD并發(fā)BPD其胸部X線影像雖無特征性，但連續(xù)復(fù)查胸片往往可以做出早期診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺透明膜??；支氣管肺發(fā)育不良；X線攝影；新生兒

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0117-04

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）多見于長時間使用機械通氣所引起的繼發(fā)性新生兒肺損傷的早產(chǎn)兒[1]。近年來，我國新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）得到快速的發(fā)展和普及[2]，新生兒肺透明膜?。╤yaline menbrane disease，HMD）存活率得到明顯提高。同時HMD并發(fā)BPD的發(fā)病率也出現(xiàn)明顯的升高[3]。BPD嚴重危害著嬰幼兒的身體健康。多數(shù)專家和學(xué)者認為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療在BPD的治療中有重要意義[4]?，F(xiàn)對2010年1月～2015年12月收治于我院NICU并經(jīng)臨床證實的68例HMD并發(fā)BPD患兒的影像資料作回顧性分析，進一步提高對本病的早期認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2015年12月本院NICU收治的68例患者，男31例，女37例。年齡均為出生不足24 h的新生兒，平均（6.00±1.01） h。胎齡<28周17例，28～32周21例，32～36周30例。出生體重<1000 g 28例，1000～1500g 33例，1500～2000 g 7例。臨床表現(xiàn)：入院時表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，并進行性加重68例，青紫42例，三凹征49例，呻吟68例，雙肺可聞及啰音68例。血氣平均值：pH（22.00±0.28），PaCO2（45.46±11.12）mmHg，PaO2（58.64±18.16）mmHg。36例在治療過程中時有呼吸暫停。68例入院時均行氣管插管機械通氣，持續(xù)時間為3～10 d，后改用吸氧治療。26例多次行氣管插管機械通氣，時間長達10～14 d。68例在住院期間逐漸出現(xiàn)吸氧治療的氧依賴。29例出院后反復(fù)肺部感染再次入院治療。本組病例持續(xù)或斷續(xù)給氧治療時間均達4周以上。

1.2 儀器與方法

X線機采用康達醫(yī)療器械（上海）有限公司生產(chǎn)的MXHF-I500DR攝片機，采取胸部仰臥前后位，焦片距90 cm，42～43 kV，200 mA，0.08～0.12 s，曝光選擇新生兒平靜呼吸的吸氣期或啼哭時的吸氣早期，攝片時間為出生后2～6 h攝第一次片，以后根據(jù)病情不同，于1 d～4周連續(xù)攝片4～12次，平均攝片（6.00±1.12）張。

1.3 HMD的X線表現(xiàn)及分級[5]

Ⅰ級：表現(xiàn)為兩肺野充氣度一般，兩肺可見均勻顆粒及網(wǎng)狀影，心臟及雙膈輪廓清楚；Ⅱ級：表現(xiàn)為兩肺透亮度減低，兩肺顆粒影有若干融合，且可見支氣管充氣征，心臟及雙膈輪廓清楚；Ⅲ級：表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，肺野顆粒影融合更多，陰影模糊，心臟及雙膈輪廓模糊，兩肺有若干支氣管充氣征；Ⅳ級：表現(xiàn)為所有肺泡萎縮，兩肺呈“白肺”改變，有或無支氣管充氣征，心臟及雙膈輪廓消失。

1.4 BPD的診斷標準

（1）胎齡37周的早產(chǎn)兒，在住院期間使用過機械通氣；（2）機械通氣或吸氧時間超過28 d，至糾正胎齡36周仍需持續(xù)用氧或機械通氣，或病程2～3周X線征象不消失；（3）伴有持續(xù)性的呼吸窘迫，肺部聽診可聞及啰音，除外先天性心臟病、胸腔積液等疾病所引起者；（4）胸片檢查表現(xiàn)為雙肺不同程度的磨玻璃影、囊泡形成、線狀及網(wǎng)格狀影[6]。本組全部病例均符合以上診斷標準。

2 結(jié)果

入院時胸片表現(xiàn)為HMDⅠ級4例，Ⅱ級12例，Ⅲ級32例，Ⅳ級20例。胸片動態(tài)表現(xiàn)：HMD在治療過程中動態(tài)觀察病程如下：使用PS藥物及機械通氣治療后1～2 d第一次復(fù)查胸片。42例X線表現(xiàn)為兩肺充氣度好轉(zhuǎn)，顆粒及小片狀影明顯減少，支氣管充氣征消失。26例X線表現(xiàn)為兩肺充氣度稍差，兩肺顆粒影及支氣管充氣征減少。3～7 d第二次復(fù)查胸片表現(xiàn)，42例合并肺炎，4例合并肺出血，18例合并肺氣漏。8～14 d第3次、第4次復(fù)查胸片，X線表現(xiàn)兩肺紋理增多模糊，兩肺充氣度一般，炎性病灶、肺出血及肺氣漏基本吸收；在機械通氣或吸氧治療后2～4周根據(jù)病情變化連續(xù)復(fù)查胸片。68例MHD并發(fā)BPD患兒胸片均在HMD吸收好轉(zhuǎn)過程中，2～3周后開始出現(xiàn)兩肺透亮度減低，呈磨玻璃影，伴兩肺野小片狀及片絮狀影（圖1、2），而且該影像表現(xiàn)吸收相對緩慢，持續(xù)時間達1周以上，3～4周以后連續(xù)復(fù)查胸片出現(xiàn)不同程度網(wǎng)格狀及囊泡狀陰影改變，其中49例表現(xiàn)兩肺廣泛分布條索影，夾雜大小不等小片狀、小囊狀透亮影（圖3）；19例表現(xiàn)兩肺廣泛纖維化，呈現(xiàn)網(wǎng)格狀及蜂窩狀影，伴肺氣腫（圖4）。

3討論

3.1 HMD并發(fā)BPD的發(fā)生機制

BPD發(fā)病機制較為復(fù)雜，其確切致病因素及機制目前尚未完全清楚，高危致病因素主要包括早產(chǎn)低體重兒[7-9]，嚴重呼吸衰竭，長時間高濃度吸氧，不適宜的機械通氣[7]。目前還不能明確哪一種因素必然導(dǎo)致BPD，但在所有患兒中，早產(chǎn)兒占大多數(shù)。雖然肺泡表面活性物質(zhì)（PS）及機械通氣在臨床中應(yīng)用為HMD提供了更有效的治療方法，但HMD并發(fā)BPD的發(fā)病率有明顯增加[3]，原因是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，更多接受氧治療，暴露于機械通氣、高濃度給氧、炎癥損傷等不利環(huán)境中，高濃度氧可引起未成熟肺組織水腫、炎癥纖維蛋白沉積以及肺泡表面活性物質(zhì)活性降低等非特異性改變，同時在體內(nèi)形成高活性氧自由基不能被及時清除[10]，引起嚴重氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生肺損傷。機械通氣時氣道壓或潮氣量過高可引起毛細血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮及基底膜破裂等機械性損傷，并觸發(fā)炎性反應(yīng)和前炎因子釋放，進一步加重肺損傷[11]。本組病例均為體重低于2000 g的HMD早產(chǎn)兒。有機械通氣史者68例，有肺泡表面活性物質(zhì)替代史者68例。

3.2 HMD并發(fā)BPD的X線診斷

BPD胸部X線診斷目前主要采用Northway[12]分期法：Ⅰ期：2～3 d，雙肺野模糊，呈磨玻璃影；Ⅱ期：4～10 d，雙肺野幾乎完全渾濁；Ⅲ期：10～20 d，進入慢性肺疾病期，兩肺野透亮度不勻，夾雜線條狀或斑片狀陰影，伴小囊狀透亮影；Ⅳ期：1個月后，兩肺野透亮囊腔影擴大、增多，兩肺結(jié)構(gòu)紊亂，有散在條狀或片狀影。BPD的X線表現(xiàn)變異性較大，而且HMD伴發(fā)BPD在治療過程中是一種持續(xù)發(fā)展過程[13]。早期均有在HMD吸收好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)兩肺野透亮度減低，呈磨玻璃影，伴兩肺小片狀、片絮影，進一步發(fā)展出現(xiàn)網(wǎng)格狀、囊狀影[14]。Ⅰ、Ⅱ期主要表現(xiàn)HMD病變的X線征象，尤其使用了外源性肺泡表面活性物質(zhì)治療后，使X線發(fā)現(xiàn)BPD較為困難。本組68例HMD經(jīng)PS藥物及機械通氣后，1～2 d復(fù)查胸片，其中26例X線表現(xiàn)兩肺野透亮度減低，與Ⅰ、Ⅱ期BPD表現(xiàn)相似，但雙肺不表現(xiàn)磨玻璃影，12～24 h復(fù)查胸片，雙肺野充氣度明顯好轉(zhuǎn)。而HMD并發(fā)BPD，一般在2～3周后出現(xiàn)兩肺野透亮度減低，呈磨玻璃影，伴小片狀及片絮狀影，3～4周后發(fā)展出現(xiàn)網(wǎng)格狀、小囊狀影，而且上述表現(xiàn)持續(xù)2～3周以上，連續(xù)攝片影像表現(xiàn)無明顯變化。本組49例表現(xiàn)兩肺分布條索影，夾雜大小不等小片狀、小囊狀透亮影；19例表現(xiàn)兩肺廣泛纖維化，呈現(xiàn)網(wǎng)格狀影及蜂窩狀影，伴肺氣腫。

因此，HMD并發(fā)BPD早期診斷，主要依賴于臨床表現(xiàn)及動態(tài)胸片復(fù)查。當(dāng)BPD進入慢性肺損傷時，兩肺支氣管內(nèi)皮細胞發(fā)生不可逆損害，炎性細胞浸潤和間質(zhì)纖維化時，BPD的X線表現(xiàn)具有典型性[15]。多發(fā)囊狀影是診斷BPD的重要征象，不規(guī)則囊樣病灶和條索狀交錯存在構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也是最可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)[5]。但出現(xiàn)囊狀透亮影說明病程進入慢性階段，需要較長時間修復(fù)。筆者認為具有以下條件則要考慮HMD并發(fā)BPD：（1）具有HMD病史，臨床具有機械通氣和PS應(yīng)用；（2）在治療過程中，2～4周連續(xù)復(fù)查胸片HMD吸收好轉(zhuǎn)，而出現(xiàn)兩肺透亮度減低，呈磨玻璃征象一直持續(xù)到1周以上，同時臨床表現(xiàn)為氧依賴，時有呼吸暫停，臨床改用激素診斷性治療，該類患兒臨床癥狀及X線表現(xiàn)明顯吸收好轉(zhuǎn)；（3）在排除肺水腫、肺部感染、肺出血等疾病的前提下，如果在8～14 d連續(xù)復(fù)查2～3張胸片，此征象不消失，則要考慮BPD的存在，為臨床早期預(yù)防治療贏得時間[16]，這樣擬診BPD可提前至2～3周，而不一定要到4周以上才可診斷[17]。

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（收稿日期：2016-01-18）