李艷 王芳 徐春興 張汝芝

[摘要] 目的 觀察5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法對(duì)于中、重度痤瘡的臨床療效，并評(píng)估其安全性及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 方法 2014年10月～2015年6月80例患者進(jìn)行艾拉光動(dòng)力治療。應(yīng)用新鮮配置5%的5-氨基酮戊酸凝膠均勻涂抹于皮損處，避光封包1～2 h后，讓患者戴護(hù)目鏡后接受633 nm LED紅光照射20 min，隨后冷噴20 min。治療結(jié)束后，嚴(yán)格避光48 h。每2周治療1次，1個(gè)療程3～4次。隨訪6個(gè)月，治療后進(jìn)行療效判定。 結(jié)果 80例中重度痤瘡中，治愈53例（66.25%），顯效10例（12.50%），好轉(zhuǎn)10例（12.50%），無效7例（3.75%），總有效率達(dá)91.25%。32例患者出現(xiàn)局部輕中度可耐受性紅斑，無永久性炎癥后色沉。 結(jié)論 應(yīng)用5%的5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療中重度痤瘡，聯(lián)合有效護(hù)理，臨床效果滿意、不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 痤瘡；光動(dòng)力；治療；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R758.733；R473.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0157-04

痤瘡是一種常見的青春期皮膚病，在雄激素的作用下皮脂腺活躍，皮脂分泌增加，毛囊漏斗部分角化，開口處堵塞，毛囊皮脂腺單位中痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，分解皮脂，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，以致毛囊皮脂破壞[1]。中重度痤瘡可引起炎癥后色素沉著，形成瘢痕，造成患者容貌的毀損，影響患者的社交，嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量和身心健康。重度痤瘡的治療多采用口服抗生素和維A酸制劑等，但因?yàn)橹委熤芷陂L(zhǎng)、見效慢以及系統(tǒng)給藥的潛在不良作用，以致患者依從性差。近年來，5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（5-aminolevulinie acid photodynamic therapy，ALA-PDT）應(yīng)用于痤瘡的治療，以見效快、療程短、耐受性好、減少瘢痕形成的優(yōu)點(diǎn)，成為醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域的熱點(diǎn)[2-3]。臨床應(yīng)用中光敏劑濃度、劑量、封包時(shí)間、光源選擇與臨床療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我們通過優(yōu)化藥物濃度和封包時(shí)間，減少不良反應(yīng)，在臨床上取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年10月～2015年6月對(duì)門診中重度痤瘡80例患者進(jìn)行光動(dòng)力治療的療效觀察，其中男50例，女30例，年齡16～30歲，病程4個(gè)月～3年。入選標(biāo)準(zhǔn)：痤瘡的診斷和分級(jí)參考Pillsbury分級(jí)法[4]。輕度（Ⅰ級(jí)）：皮損總數(shù)少于30個(gè)，粉刺為主，可有少量丘疹和膿皰；中度（Ⅱ級(jí)）：皮損數(shù)在31～50個(gè)之間，為粉刺、丘疹和膿皰；中度（Ⅲ級(jí)）：皮損總數(shù)在51～100個(gè)之間，結(jié)節(jié)數(shù)少于3個(gè)，大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，分布廣泛。重度（Ⅳ級(jí)）：皮損數(shù)在100個(gè)以上，結(jié)節(jié)/囊腫在3個(gè)以上。入選患者皮疹限于面部，以炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫為主的中度和重度痤瘡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近半年內(nèi)局部或系統(tǒng)使用過維A酸類藥物；（2）妊娠或哺乳期婦女，口服避孕藥物者，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，肝功能異常者；（3）有光過敏史或正在服用光敏性藥物者；（4）瘢痕體質(zhì)及外用膠原蛋白類制品過敏者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和材料 藥物濃度為5%的ALA（商品名：艾拉，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格118 mg，溶劑為：光能凈顏調(diào)護(hù)素，包含成分：丙二醇、丙三醇、尿囊素、維他命B5S0、雙咪唑烷基脲）。LED-IB光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)），紅光波長(zhǎng)（633±10）nm，輸出功率密度（25～120）w/cm2。

1.2.2 治療前嚴(yán)重程度評(píng)估及評(píng)分 根據(jù)痤瘡嚴(yán)重度國(guó)際分類法，評(píng)估皮損的嚴(yán)重程度。將面部分為5區(qū)：額部、左頰部、右頰部、鼻部及下頜部，分別記錄每區(qū)各類皮損（粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)）數(shù)量，同時(shí)以總積分形式對(duì)皮損的炎癥程度和數(shù)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1個(gè)粉刺0.5分，1個(gè)丘疹（直徑1～5 mm）1分，1個(gè)膿皰2分，1個(gè)結(jié)節(jié)（直徑>5mm）3分，總積分為各種類型皮損積分的總和。

1.3 治療方法

患者治療前常規(guī)簽署知情同意書，皮損部位拍照存檔，徹底清潔患處，用無菌生理鹽水清潔，去除膿栓及痂皮，將新鮮配制的5%的ALA凝膠均勻外敷于皮損處，避光封包1～2 h（具體封包時(shí)間視患者實(shí)際情況而定），囑患者安心休息，等待期間與患者保持溝通。采用633 nm的LED紅光照射前再次清潔面部[5]，清除殘留藥液，患者閉目帶護(hù)目鏡，光斑距離面部垂直距離約（11±1）cm，照射能量60 mw/cm2，照射時(shí)間20 min。照光期間要詢問患者疼痛情況，隨時(shí)調(diào)整照射能量，與患者做好溝通，消除患者緊張情緒。每次照射治療后，即刻給予面部冷噴20 min，反應(yīng)較重者增加冷噴時(shí)間，同時(shí)給予冷敷（冰水）。治療結(jié)束后囑患者48 h嚴(yán)格避光，注意防曬，日常注意面部保濕，避免服用誘發(fā)或加重光敏反應(yīng)的藥物，每日自行冷敷3～4次，每次30 min。每2周治療1次。

1.4 療效評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)

根據(jù)面部皮損總積分減少的百分率評(píng)價(jià)療效，積分減少≥90%為治愈，顯效為積分減少60%～89%，積分減少20%～59%為好轉(zhuǎn)，積分減少<20%為無效，治愈率加顯效率為總有效率[6]。治療第2、4、6、12周、6個(gè)月分別進(jìn)行療效評(píng)估（均由同兩名醫(yī)師完成）[7]。每次治療前后以及隨訪時(shí)詳細(xì)詢問局部不良反應(yīng)及主觀感受，包括：局部灼熱、水腫性紅斑、刺痛、瘙癢、水皰、膿皰、色素沉著、脫屑等以及不良反應(yīng)的消退時(shí)間，分析這些不良反應(yīng)與ALA-PDT的關(guān)系，并給予對(duì)應(yīng)護(hù)理及治療措施。

1.5 護(hù)理措施

在治療過程中心理護(hù)理始終貫穿，中重度痤瘡嚴(yán)重影響了患者容貌，給患者造成了極大的心理壓力，青少年患者尤其突出，影響了正常的生活和學(xué)習(xí)，患者及家屬對(duì)光動(dòng)力療法不了解，擔(dān)心不良反應(yīng)和效果。治療前我們耐心講解疾病知識(shí)和ALA-PDT治療原理、方法、安全性及療效，消除顧慮，使其能積極配合完成治療過程，在治療中及時(shí)巡視，不斷溝通，隨時(shí)解決治療中出現(xiàn)的情況。指導(dǎo)患者正確潔面，選擇相應(yīng)的護(hù)膚品，勿濃妝艷抹堵塞毛孔，要求患者清淡飲食，忌辛辣油膩食物，控制甜食及動(dòng)物脂肪，多食新鮮水果和蔬菜，生活有規(guī)律，面部的粉刺、膿瘡不要自行擠壓，防止繼發(fā)感染。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

80例痤瘡患者經(jīng)艾拉光動(dòng)力治療，其中重度患者22例（2周治療1次，經(jīng)4次治療），治療后第2周、4周、6周、12周及6個(gè)月隨訪觀察，做好記錄。中度患者58例（2周治療1次、經(jīng)過3次治療）治療后第2周、4周、6周、12周及6個(gè)月隨訪觀察，做好記錄。80例中重度痤瘡中，治愈53例（66.25%），顯效10例（12.50%），好轉(zhuǎn)10例（12.50%），無效7例（3.75%），總有效率達(dá)91.25%。見表1。

2.2 不良反應(yīng)

80例患者紅光照射時(shí)皮損局部均有灼熱感、針刺感，大多可耐受，少數(shù)患者經(jīng)過調(diào)整照射能量；治療結(jié)束后20例出現(xiàn)輕中度紅斑、腫脹伴有輕微灼痛感，予局部冷敷，2～4日后自行消退；第1次治療后有8例患者出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡、丘疹和膿皰增減，局部燒灼感，醫(yī)囑患者冷生理鹽水濕敷，未做特殊處理，繼續(xù)光動(dòng)力治療，皮損逐漸好轉(zhuǎn)；3例患者出現(xiàn)皮膚色素沉著，4～8周后消退，1例色沉著3個(gè)月消退[8]（圖1、2）。

3 討論

目前用于治療痤瘡的方法很多，包括過氧化苯甲酰、抗生素、口服或局部外用維甲酸、抗皮脂溢出用藥和激素治療，但這些治療有不同程度的不良反應(yīng)。因此，光療被廣泛用于臨床，包括可見光、光動(dòng)力和激光[9]。痤瘡丙酸桿菌是一種條件致病菌，是不同光療的靶點(diǎn)。痤瘡丙酸桿菌合成和貯存卟啉，包括原卟啉和糞卟啉。原卟啉是內(nèi)源性光敏物質(zhì)，可以吸收特殊波段的光能。然而，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的原卟啉總量相對(duì)較低，因此，有必要局部應(yīng)用外源性物質(zhì)，如卟啉的前體5-ALA[10]。ALA被吸收，并代謝為原卟啉IX，后者聚集在皮脂腺和上皮細(xì)胞中。卟啉轉(zhuǎn)移能量給氧，產(chǎn)生活性氧分子，如單態(tài)氧和超氧陰離子，后者是親電子的，有效氧化分子，引起上皮細(xì)胞中毒。

國(guó)內(nèi)外大量研究表明：5-ALA-PDT治療痤瘡與光敏劑濃度、封包時(shí)間和光源的匹配密切相關(guān)[11-13]。ALA-PDT的作用機(jī)制被認(rèn)為選擇性破壞吸收光敏劑的毛囊皮脂腺單位，所以使用能夠激活卟啉的最長(zhǎng)波長(zhǎng)（紅光，635 nm），靶向真皮中的皮脂腺。一般來說，炎癥性的皮損對(duì)PDT反應(yīng)較好，粉刺/非炎癥性皮損沒有顯著變化。22例患者接受ALA 和紅光治療，20%ALA局部封包3 h，150 J/cm2的寬波（550～700 nm）照射，在經(jīng)過4次治療的第20 周和單次治療后第10周，皮損顯著改善[14]。ALA應(yīng)用后，免疫熒光顯示痤瘡區(qū)域卟啉積累。治療后3周開始改善，組織學(xué)上表現(xiàn)為皮脂腺萎縮、肉芽腫樣反應(yīng)、毛囊閉塞、毛周纖維化。研究結(jié)束時(shí)，皮脂腺完全破壞或者體積減小45%?？紤]到高額的花費(fèi)可能降低患者的依從性，有學(xué)者采用5% ALA，封包1.5 h，紅光照射20 min，每周3次治療，在治療后第2、4和6周，臨床癥狀顯著改善[2]。

ALA-PDT也有不良反應(yīng)，如疼痛、水腫、燒灼和刺癢，甚至紅斑、色素沉著和脫屑[15]。幾乎每個(gè)患者在ALA-PDT治療期間都有燒灼感，持續(xù)幾分鐘。在治療部位，幾乎每個(gè)患者有輕到中度的紅斑，持續(xù)大約1～5 d，大多數(shù)在2 d內(nèi)消退。高濃度的ALA 使得紅斑的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。輕度的毛細(xì)血管擴(kuò)張是機(jī)體對(duì)ALA-PDT 和紅光的反應(yīng)，不需要處理，冷鹽水濕敷即可。光敏劑聚集在表皮引起皮膚脫屑，這種癥狀通常在治療后 3～4 d內(nèi)出現(xiàn)，因此，要求患者治療后24 h避免光照、使用抗氧化劑如維生素C等。

我科剛開始應(yīng)用ALA-PDT治療痤瘡時(shí)，采用7%～9%濃度5-ALA治療過程中患者普遍存在較嚴(yán)重的刺痛感。本研究采用5% ALA-PDT治療中重度痤瘡2周1次，3～4次后隨訪至6個(gè)月時(shí)有效率91.25%，5%的ALA凝膠治療中重度痤瘡，在治療過程中配合有效護(hù)理和健康教育，達(dá)到更好效果。

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（收稿日期：2015-11-30）