張衛(wèi)紅 陳紅風

摘要：介紹陳紅風教授治療肉芽腫性乳腺炎的臨證經(jīng)驗。陳教授認為乳管阻塞、肝經(jīng)郁熱為本病發(fā)病之關(guān)鍵，治療以疏肝清熱活血內(nèi)治為主，并根據(jù)疾病情況輔以不同外治方法，具有療效顯著、不易復發(fā)、最大限度保留乳房外形的優(yōu)勢，值得臨床推廣運用。

關(guān)鍵詞：陳紅風；肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)療法

中圖分類號：R271.44文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0006-03

陳紅風，主任醫(yī)師，教授，中醫(yī)乳腺病治療專家，上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科教研室主任，醫(yī)學博士、博士生導師，顧氏外科第五代傳人，對乳腺病的中醫(yī)藥診療有獨到的見解，潛方用藥精簡，立法處方周密，主張運用“疏肝清熱、活血散結(jié)”為主、配合不同外治法綜合治療肉芽腫性乳腺炎，具有損傷少、痛苦小、不易復發(fā)等優(yōu)勢，取得了較好的療效，絕大多數(shù)患者乳房變形小、無明顯疤痕。筆者有幸隨師學習數(shù)年現(xiàn)將其經(jīng)驗整理總結(jié)如下，與同道共鑒。

1乳頭凹陷、乳絡(luò)不暢是發(fā)病的主要原因

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種以非干酪樣壞死性肉芽腫且局限于乳腺小葉為特征的乳腺肉芽腫性炎癥病變，屬于中醫(yī)學“粉刺性乳癰”的范疇。本病好發(fā)于育齡經(jīng)產(chǎn)婦女[1]，臨床易誤診，不易與乳腺癌區(qū)分，且本病病情復雜，纏綿難愈，治療頗為困難，如處理方法不當，易引起病灶殘留，假性愈合和復發(fā)[2，4]。近年來本病的發(fā)病率有明顯上升的趨勢，嚴重危害了婦女的身心健康。

目前現(xiàn)代醫(yī)學對肉芽腫性乳腺炎具體發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識。有學者認為本病屬于自身免疫性疾病，可能與患者服用避孕藥，乳汁瘀積所致的免疫現(xiàn)象或者局部超敏反應(yīng)等有關(guān)，也有人認為體內(nèi)激素失衡（內(nèi)因）或外傷、感染（外因）有關(guān)[5-6]。

陳師認為各種原因引起乳腺導管阻塞，局部導管擴張，管內(nèi)分泌物聚積，從而脂性物質(zhì)外溢誘發(fā)自身免疫反應(yīng)乃是本病的主要原因。引起乳管阻塞的原因主要與以下幾個方面有關(guān)：①乳頭發(fā)育不良。如乳頭凹陷、乳頭頸部短等使得乳腺分泌物排泄不暢，分泌物淤積于輸乳管竇及乳腺導管內(nèi)，淤積物多為脂性物質(zhì)，能侵蝕管壁，從而脂性物質(zhì)外溢，引起乳管周圍組織化學性炎癥。②炎癥。既往有乳腺炎病史，使得該區(qū)域乳腺導管因炎癥而增生，進而出現(xiàn)管腔狹窄甚至閉塞，管內(nèi)分泌物積聚，不能排出。③乳腺退行性變。如多次妊娠、中老年婦女因卵巢功能減退都能造成乳腺導管退行性病變，表現(xiàn)為管壁松弛，肌上皮細胞收縮功能減退，不能及時將導管內(nèi)分泌物排出。④外傷。乳房部的擠壓傷、乳頭乳暈部創(chuàng)傷也是一個觸發(fā)因素，創(chuàng)傷可造成乳管破裂，內(nèi)含脂質(zhì)分泌物外溢而引起本病。⑤其他如垂體泌乳素升高也能引起導管擴張，管內(nèi)分泌物積聚，從而誘發(fā)本病。由此可見各種原因引起的乳絡(luò)不暢是本病發(fā)病的主要原因。

2肝經(jīng)郁熱、脈絡(luò)瘀阻為發(fā)病之關(guān)鍵

古代文獻中對本病的記載較少，從其臨床癥狀來看本病應(yīng)屬乳癰、乳漏等范疇。例如清代《外科真詮》記載：“乳漏，乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，多因先患乳癰，耽誤失治所致。”本病病位在乳房，女子乳房屬胃經(jīng)，而乳頭屬肝經(jīng)，因此本病與肝胃關(guān)系密切。陳師認為本病素有乳頭凹陷或畸形，復因情志不暢，致使肝氣郁滯，脈絡(luò)瘀阻，肝經(jīng)循行乳房，瘀阻凝聚成塊結(jié)于乳房，瘀阻日久化熱，蒸釀肉腐，經(jīng)脈瘀阻致使營血不從，肌膚失養(yǎng)，肉腐不能修復而成膿，潰后成瘺。病變初期以氣機不暢為基礎(chǔ)，腫塊期以氣滯血瘀為特點，化膿期以熱毒蘊蒸為核心，瘺管期以營血內(nèi)敗，正氣不足，無力祛邪外泄為病機。

3治療方法

陳師認為本病急性期重在疏肝清熱，在急性發(fā)病階段，乳房局部紅腫熱痛明顯、部分患者可伴有發(fā)熱、下肢泛發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑等，多表現(xiàn)為熱證。陳師常用疏肝理氣、清熱解毒藥為主。多選用柴胡、黃芩、夏枯草、蒲公英、金銀花、蛇舌草；乳頭內(nèi)或膿液中有較多脂質(zhì)樣分泌物者，加生山楂、麥芽；當出現(xiàn)泛發(fā)性下肢結(jié)節(jié)性紅斑時可加入赤芍、川牛膝、土茯苓、茅莓根等涼血活血、清熱散瘀、消腫止痛。此外，應(yīng)當重用蛇舌草、蒲公英等藥，以及時阻斷病情發(fā)展、緩解局部癥狀。但要注意中病即止，過用寒涼藥不但使病灶僵化、延長治療時間，還會損傷脾胃。本病在疾病緩解期，乳房腫塊經(jīng)久難消，治療重在活血散結(jié)。陳師認為乃“久病必瘀”“久病入絡(luò)”“以溫藥去瘀，乃能治積久之瘀”。因此，在緩解期應(yīng)減少寒涼藥，多用偏于溫熱的活血化瘀藥，如鹿角片、當歸、川芎、桃仁，甚至破血逐瘀的三棱、莪術(shù)等。若局部膿腫形成，往往膿液稀薄量少，潰后瘡周腫勢難消、肉芽虛浮，此為氣血不足之表現(xiàn)。又因瘀血不去、新血不生，故常伍以黃芪、當歸、皂角刺、穿山甲等，既能益氣養(yǎng)血，又能活血散瘀、托里透膿。陳師還常重用生山楂，因其不但具有活血消腫的功效，還可減少脂質(zhì)類物質(zhì)分泌以減輕其對周圍組織的刺激，阻斷脂肪的壞死，促使腫塊消散。

陳師還認為本病在內(nèi)治為主的基礎(chǔ)上，常需配合各種外治法，認為外治諸法是治愈肉芽腫性乳腺炎的必要手段，依據(jù)疾病分期以及 病灶的范圍、部位等靈活應(yīng)用敷貼、藥捻引流、拖線、沖洗、墊棉綁縛等外治方法，其中敷貼法適用于紅腫結(jié)塊期，藥用金黃膏，如出現(xiàn)僵塊，多采用沖和膏；藥捻引流多用于膿腫切開后或瘺管期選擇相適宜的藥線，蘸上八二丹或九一 丹，起引流排膿作用；拖線法適用于病灶范圍大，或病灶與乳頭孔相通，乳頭凹陷不嚴重者；沖洗法可清洗出創(chuàng)腔內(nèi)的殘留膿液。通過運用中醫(yī)外治療法對于清除病灶、減輕癥狀、促進創(chuàng)腔粘合有十分重要的作用。

4病案舉例

患者，女性，28歲，已婚，于2015年 8月 25日因“左乳膿腫切開引流切口不斂一月”來就診?；颊咴V2015年 6月突然出現(xiàn)左乳腫塊伴紅腫疼痛，查體：雙乳頭凹陷，左乳暈及左乳下方可觸及8 cm×6 cm大小腫塊，表面皮膚紅腫伴波動。當?shù)蒯t(yī)院空芯針穿刺病理診斷為肉芽腫性乳腺炎。于2015年7月22日行左乳膿腫切開引流術(shù)，曾先后應(yīng)用青霉素、頭孢西丁等抗生素治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。后于8月25日來本院就診，查體：雙乳頭凹陷，左乳內(nèi)下及外下見長約4 cm切口，兩切口間紗條貫穿引流中，切口少許淡黃質(zhì)稀膿液滲出，左乳暈及左乳下方可觸及8 cm×6 cm大小質(zhì)硬腫塊，表面皮膚暗紅，腫塊邊界不清，固定，壓痛（+）。刻下：左乳腫塊紅腫疼痛明顯，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細。血常規(guī)：正常。泌乳素（2015-8-26）：911.6nIU/L。乳腺增強MRI（2015-9-1）：左乳多發(fā)炎癥伴膿腫形成，累及3/4象限及乳腺后間隙。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰。西醫(yī)診斷：左乳肉芽腫性乳腺炎。陳師內(nèi)治予疏肝清熱活血，托里透膿。處方為：柴胡9 g，黃芩9 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，蛇舌草30 g，陳皮9 g，生黃芪15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，鹿角片9 g，當歸15 g，皂角刺12 g，生山楂30 g，海藻30 g，白芥子12 g。每日1劑，水煎服，服用2周。外敷金黃膏以散瘀消腫、清熱止痛，創(chuàng)口換藥予刮匙徹底清除膿腔內(nèi)壞死組織及肉芽組織，予康復新沖洗后藥線引流。2周后查體示左乳皮膚暗紅基本消退，腫塊明顯縮小，大小約5 cm×4.5 cm，質(zhì)地較前變軟，壓痛（+），創(chuàng)口較多淡黃渾濁膿液滲出。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。則予以上方加味，加用炒谷麥芽各60 g，丹參9 g，再治療2周，繼續(xù)金黃膏外敷，康復新沖洗藥線引流。后于9月23日復診，左乳腫塊明顯縮小無疼痛，月經(jīng)50日未至，夜眠可，大便干。查體：左乳下方腫塊大小約3 cm×2 cm，創(chuàng)口較多黃色膿液滲出，壓痛（-），舌淡紅，苔薄白，脈細。復查PRL：461.61 nIU/L。則予以上方去蛇舌草、改蒲公英15 g，加路路通9 g，王不留行9 g，川牛膝15 g，益母草30 g，桃紅各9 g，再治療2周。2周后復診患者月經(jīng)至，量中，色紅，左乳皮色正常，左乳未及腫塊，創(chuàng)口肉芽鮮紅滲出少，創(chuàng)口變淺。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。則予以上方去皂角刺、川牛膝、益母草治療4周，局部創(chuàng)口棉墊加壓綁縛。后于11月7日復診 查體示左乳未及明顯腫塊，創(chuàng)口愈合。

體會：本例患者素有先天性乳頭凹陷，臨床就診時已經(jīng)抗生素治療無效，且處于膿腫期，陳師內(nèi)治采用疏肝清熱活血散結(jié)，配合托里透膿法為主，當腫塊紅腫明顯時重用蒲公英、蛇舌草等清熱解毒藥，當紅腫消退腫塊未消時，配合當歸、丹參、桃紅、海藻、白芥子等活血散結(jié)藥，該患者泌乳素高，陳師主張重用生山楂、谷麥芽治療，外治選用金黃膏外敷散瘀消腫、清熱止痛，創(chuàng)腔康復新沖使膿腐得以盡快排出，待膿腐干凈后配合墊棉綁縛促進創(chuàng)腔的黏合。經(jīng)12周的內(nèi)外結(jié)合治療使患者取得較好療效，且避免了手術(shù)治療。故內(nèi)外合治才能取得臨床滿意的效果。

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（收稿日期：2016-03-28）