陸愛芳 楊麗娟 周惠芳

摘要：周惠芳教授認為經斷前后諸癥病因不獨以腎虛為主，治療亦不單以補腎為主，而應順應女性漸趨衰老的自然節(jié)律，在補腎同時注重清心寧心，舒肝養(yǎng)肝，使心肝腎三臟在不足的水平達到新的平衡，從而陰平陽秘，精神乃治，治療上用藥精煉，臨證注重心理治療，收效甚佳。

關鍵詞：經斷前后諸癥；周惠芳；滋腎清肝；滋腎寧心

中圖分類號：R271.11+5文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0009-04

周惠芳教授，南京中醫(yī)藥大學博士生導師，主任中醫(yī)師，師從國醫(yī)大師、著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授，從事婦科臨床、教學及科研工作30余年，精研古代各家經典，不斷學習現代醫(yī)學的最新成就，將傳統(tǒng)醫(yī)學與現代醫(yī)學進行有機的結合，在婦科疾病診療方面積累了豐富的經驗，筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現將周師治療經斷前后諸癥的經驗整理于下，以饗同道。

經斷前后諸證是指婦女在絕經前后，圍繞月經紊亂或絕經出現烘熱汗出，煩躁易怒、精神倦怠、頭暈目眩、失眠健忘、耳鳴心悸、腰背酸楚，手足心熱等臨床表現，又稱“絕經前后諸證”，西醫(yī)學稱為“圍絕經期綜合征”或“更年期綜合征”。該病持續(xù)時間長短不一，短者數月即可度過，長者可遷延數年不愈，癥狀明顯者可影響工作、生活和社會交往，對女性的身心健康造成嚴重危害。2000年之后中國已經正式進入老齡化社會，目前我國已經是全球老齡人口最多的國家，同時也是老齡人口增長最快的國家[1]。隨著進入圍絕經期婦女人口數的增長，圍絕經期綜合征的發(fā)病率也在逐年上升，尋求安全有效的治療方法已成為目前國內外研究的熱點。現代醫(yī)學治療本病多以激素替代治療為主，但存在一定的副作用及使用禁忌癥，如長期使用可能會增加深部靜脈血栓、中風及乳腺癌的發(fā)病風險[2]。因此更多的患者傾向于接受傳統(tǒng)醫(yī)學的療法，導師臨床中勤求古訓，博采眾長，在診治經斷前后諸癥患者時多從心肝腎三臟入手，收效甚好。

1立論依據

縱觀中醫(yī)古籍，關于經斷前后諸癥的癥狀描述頗多，該病的發(fā)生與女子生殖機能減退，漸入衰老的自然規(guī)律密切相關，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎為五臟之本，腎氣漸虧，腎虛日久可累及他臟，其中尤以心、肝最為明顯。經斷前后諸癥中患者常表現出思慮驚恐多疑之癥，明代張景岳曰：“凡思慮勞倦、驚恐、憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”，腎精不足，肝血虧虛，心失所養(yǎng)，故患者常出現以上癥狀，治應注意填精養(yǎng)血。古人云：“心者，君火也，肝腎者，內寄相火也，君火動則相火隨之而動”，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰……腎氣盛，月經始；腎氣衰，月經絕?！迸幽暧馄咂?，腎氣漸衰，天癸漸竭，腎陰不足，若情志不舒，抑郁寡歡，更致陰血暗耗，虛熱內生，故臨床出現夜寐不安或眠差多夢，潮熱盜汗，心煩易怒，口干，月經或前或后，經量時多時少。肝屬木，與腎同源，圍絕經期腎氣不足，水虧不足以涵養(yǎng)肝木，則肝氣郁結，胸悶嘆息，情緒異常[3]?！兜は姆ā份d：“心之所藏，在內者為血，發(fā)外者為汗，蓋汗乃心之液?！毙幕饎觿t汗液外泄，心氣虛則汗液亦能外泄?？芍鏌岷钩雠c心關系密切，《醫(yī)宗必讀》中對心腎不足所致之汗證的治療進行了論述：“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗。腎陰衰不能內營而退藏，則內傷而盜汗。……心虛者，益其血脈，當歸六黃湯。……腎虛者，助其封藏，五味山茱萸龍骨地骨皮牡蠣遠志五倍子何首烏”[4]。著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授亦認為本病的治療一是滋腎清心為主，二應注意心理疏導及調節(jié)，三可輔以西藥激素替代療法[5]。周師以經典為依據，結合臨證諸多體會認為本病的發(fā)生在于腎陰癸水不足，與心、肝關系密切，辨治時要注重三臟同調。

2周師辨治特色及方藥

周師認為女子七七之后，腎氣漸虧，無論腎陰不足或腎陽不足，此屬人體自然衰老過程的順勢之趨，若治療單以補腎為主，妄以補腎恢復壯年之陰平陽秘，實為逆勢而為，難獲良效，此時更應考慮順應人從幼至壯至衰的自然規(guī)律，尋求五臟不足中新的制衡點，使人體“陰平陽秘，精神乃治”。五臟中肝藏血，腎藏精，精血相互滋生，相互轉化，又稱“肝腎同源”，“精血同源”，肝主疏泄與腎之封藏的功能共同影響著女子月經的潮與止，若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，則易表現為月經失調、抑郁、悲傷易哭或煩躁易怒等癥狀，此時應在滋補腎陰的同時注意清肝瀉火。心為火臟，位居于上，腎為水臟，居于下焦，心火下交于腎，腎水上濟于心，心腎相交，水火既濟，二者相互依存與制約，維持人體正常的生理活動，若心腎不交，心火偏亢，則出現烘熱汗出，心悸、心煩失眠，因此在治療時也需在補腎滋腎的同時輔以清心養(yǎng)心安神之品。對于月經紊亂的圍絕經期女性，在補腎調周的基礎上隨證施治，經前注重溫腎助陽，經后注重滋腎養(yǎng)陰，平調腎中陰陽。導師常從心肝腎三臟入手治療經斷前后諸癥，以益腎清肝為主要治法，擬方如下：醋龜甲10 g（先煎），阿膠珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁10 g，鉤藤15 g，煅龍齒30 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎）生龍骨20 g（先煎）醋五味子10 g，首烏藤15 g。方中醋龜甲能滋陰降火，益腎養(yǎng)血補心，丹皮清熱涼血，活血祛瘀，浮小麥清心熱、斂浮火、養(yǎng)心陰、定悸煩；五味子收斂固澀、補腎寧心；龍齒、龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)靜安神定志，平抑肝陽除煩熱，夜交藤能入心肝兩經之血分，可引陽入陰，還能養(yǎng)陰清熱，寧心安神，善調陰陽不和及心腎不交所致的虛煩不寐，兩藥相合可交通心腎，滋陰安神；茯苓既能淡滲利水，又能寧心安神，全方通過滋陰補腎，清心肝之火以調節(jié)心肝腎在低水平的陰陽平衡，適應七七之后人體漸衰的自然規(guī)律，減輕及改善經斷前后諸證的證候。

3病案舉隅

病案1：陳某，女，48歲，2014年3月21日初診。近半年來患者出現潮熱汗出，面部自發(fā)性烘熱陣作，眠差多夢，易驚醒，夜間盜汗較明顯，近1月來因家庭瑣事上癥加重，日發(fā)作10余次，伴心煩易怒，兩脅脹痛，平素月經周期基本規(guī)律，5d/30-35d，量偏少，經色黯，Lmp：2014年3月10日，1-0-1-1，經前雙乳脹痛，飲食正常，小便調，大便偏干，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。B超：子宮附件未見明顯異常。診斷：經斷前后諸證，辨證為腎虛肝郁型，治以滋腎清肝，處方如下：醋龜甲10 g（先煎），阿膠珠10 g，熟地10 g，生地10 g，山藥15 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁10 g，鉤藤15 g，郁金15 g，甘草6 g。7劑，1日1劑，水煎服，1日2次早晚分服。

二診：2014年3月28日，患者自訴服藥后癥狀明顯緩解，但夜間睡眠仍差，夢多易驚醒，周師按上方加煅龍齒30 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），生龍骨20 g（先煎），首烏藤15 g，10劑，1日1劑，水煎服，1日2次早晚分服。并囑患者起居有常，恬靜心神，勿勞怒耗氣。半月后電話隨訪患者，自述服藥后癥狀悉除，夜間能睡6h左右，故未再隨診。

病案2，薛某，51歲，2014年6月12日初診，主訴：絕經1年余，近半年來出現面部陣發(fā)性烘熱汗出，自覺低熱，心悸，覺胸悶不適，善太息，遇事易煩躁焦慮，頭暈耳鳴，兩目干澀，口干苦，納差，小便調，大便干，2～3日1行，舌質暗紅，苔薄白，脈弦緊。1周前心電圖、B超檢查均未見明顯異常。既往無高血壓、心臟病及糖尿病等病史。中醫(yī)診斷：經斷前后諸證，辨證屬腎陰不足夾有肝郁，治以滋腎清肝，擬方如下：熟地10 g，生地10 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，地骨皮15 g，醋龜甲10（先煎），阿膠珠10 g，醋柴胡12 g，廣郁金15 g，鉤藤15 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚飯后間隔1小時溫服。6月20日復診時患者自述服上方后癥狀明顯緩解，效不更方，繼服7劑，同時囑患者勞逸結合，調暢情志，后患者帶其親戚來診，問及病情自述二診之后諸癥已無。

按語：本病雖以腎虛為主，且以腎陰虛為多見，但不應單以補腎為主，應注意順應此時人體自然衰老的趨勢，諸癥的出現或與腎虛無以涵養(yǎng)肝木或腎水不足以上濟于心有關，此時應在滋腎的基礎上制約過亢的肝木和心火，故治療在六味地黃湯的基礎上加用清肝寧心之品，能獲良效。案例1患者病起經斷之前，腎中真陰漸虧，腎水不能上濟心火，加之瑣事煩擾，肝郁不舒，患者遂出現上述癥狀，治療在滋腎陰的基礎上加強舒肝養(yǎng)心安神，患者二診以失眠為主癥，此時加入生龍骨、生牡蠣，兩者共奏平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神之效，同時用首烏藤入心肝兩經之血分，既可養(yǎng)血安神，又能引陽入陰促寐，再輔以心理輔導患者癥狀緩解明顯。案例2患者起病在經斷之后，腎氣衰，天癸竭，地道不通，肝腎乙癸同源，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)，肝陰不足，陰不制陽則出現胸悶不舒，煩躁易怒甚至頭暈目眩等諸多癥狀，而肝火太旺亦會灼傷腎水，加重腎陰虧虛，故在滋腎的同時加入疏肝理氣之品，如柴胡、郁金、鉤藤等調暢肝之氣機，恢復其升降疏泄之功，故治療收效頗速。

4心理疏導

絕經前后諸癥的相關流行病學研究提示：更年期出現的部分精神神經癥狀與患者的個性特征、心理、精神因素密切相關[6]，周師在治療經斷前后諸癥時尤其注意對患者進行心理疏導，與患者交談的過程中注重與患者溝通的方式，認真傾聽患者主訴，態(tài)度誠懇和藹，對患者的癥狀表示理解，適時進行健康宣教，引導患者正確認識圍絕經期相關知識，解除顧慮，了解身心變化的自然規(guī)律，學會控制自身情緒，學會積極的暗示及自我心態(tài)和情緒的調節(jié)，用鼓勵性的語言樹立患者康復的信心，充分調動患者的潛在修復能力從而促進疾病的康復。周師常告誡學生，家庭是構成社會的基本單位，更年期女性在軀體及心理不適的情況下若能得到配偶或其他家庭成員的關心及鼓勵，可維持其良好的情緒體驗，對外界環(huán)境的不良刺激也具有緩沖及保護的作用，因此常常對陪同患者就診的家屬進行溝通，告誡要體貼關心并理解患者，叮囑患者注意良好生活方式的養(yǎng)成，鼓勵患者規(guī)律起居，培養(yǎng)一定的愛好及運動。通過對患者的心理疏導及積極的引導和暗示可增強患者康復的信心。

5結語

經斷前后諸癥作為一種臨床發(fā)病率逐年上升的疾病，如何對其進行有效及安全的治療已經引起了廣大醫(yī)務工作者的重視，中醫(yī)中藥治療該病療效顯著，副作用小，與西醫(yī)相比具有明顯的優(yōu)勢及特色，周師從心肝腎的關系入手，提出應順應人體自然衰老的趨勢，尋求三臟間新的制衡點而達到陰平陽秘，精神乃治的健康狀態(tài)，且順應當今所倡導的生物—心理—社會的現代醫(yī)學新模式，在藥物治療的同時注意患者心理的疏導，社會支持系統(tǒng)的輔助等，因而在臨床獲效良多。參考文獻：

[1]郝曉寧，胡鞍鋼.中國人口老齡化：健康不安全及應對政策[J].中國人口·資源與環(huán)境，2010，20（3）：73～75.

[2]呂淑蘭，曹纘孫.圍絕經期癥狀與性激素替代治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20（8）：457.

[3]許華云，張穎，洪曄，等.蔡小蓀教授治療圍絕經期綜合征經驗擷萃[J].中醫(yī)藥導報，2016（02）：51～52.

[4]陳頤.從“腎”論治“經斷前后諸癥”[J].中醫(yī)研究，2002，15（5）：62～64.

[5]夏桂成.中醫(yī)婦科理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：280.

[6]楊明進.健康教育和心理療法在女性更年期綜合征治療中的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（33）：330.