王欣 林麗 曹惠芬

摘要：目的總結(jié)名老中醫(yī)孟如教授辨治SLE的經(jīng)驗特色，傳承孟如教授學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。方法整理分析孟如教授診治的133例SLE患者病歷資料，辨證分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、風濕熱痹4個證型治療。結(jié)果共顯效81例（60.90%），有效38例（28.57%），好轉(zhuǎn)14例（10.53%），無效0例，總有效率為89.47%；其中氣陰兩虛證和風濕熱痹證有效率較高，分別為90.48%和91.30%。結(jié)論孟如教授辨治SLE經(jīng)驗具有明顯的臨床指導意義。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；辨證論治；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；孟如

中圖分類號：R593.24+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0001-03

孟如教授為國家級名老中醫(yī)，云南省名中醫(yī)。其行醫(yī)50余年，經(jīng)驗豐富，醫(yī)術(shù)精湛，擅長診治疑難病癥，尤其對系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等自身免疫病的治療有獨到的學術(shù)見解及豐富的臨床經(jīng)驗，臨床獲得了明顯療效?，F(xiàn)將孟如教授2007—2010年期間治療133例SLE患者的臨床經(jīng)驗及療效總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有病例均系跟師隨診收集而來，為孟如教授2007—2010年期間治療的SLE臨床病例，共133例。其中女性125例，男性8例；年齡9-70歲不等，<20歲15例，20-40歲85例，>40歲33例；初診者2例，病程1月-33年不等，<3月者8例，3月-2 a者65例，3年-10 a者45例，>10 a者15例。所有病例均符合“美國風濕病學會（ACR）1997年修訂的SLE診斷標準”[1]，原口服強的松片5-60 mg qd或羥氯喹0.1 tid治療維持。

1.2臨床表現(xiàn)及分型根據(jù)孟如教授診療經(jīng)驗[2]，結(jié)合臨床病例分型：

1.2.1熱毒熾盛以顏面皮膚紅斑為主癥，并見發(fā)熱，口渴欲飲，手指或耳部凍瘡樣皮損，血尿或鏡下血尿，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳，苔黃燥，脈數(shù)。

1.2.2肝腎陰虛以腰痛為主癥，并見耳鳴脫發(fā)，膝軟無力，足跟痛，關(guān)節(jié)酸楚，舌紅少津、苔少，脈細或細數(shù)。

1.2.3氣陰兩虛以心悸氣短為主癥，并見咽干口燥，神疲肢軟、煩悶汗出、頭暈眼花，舌紅邊有齒痕，苔白，脈細或結(jié)代。

1.2.4風濕熱痹以四肢關(guān)節(jié)疼痛為主癥，并見肌肉酸楚不適，或伴低熱，咽干，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)或細數(shù)。

1.3治療方法

1.3.1 辨證論治①熱毒熾盛：清熱解毒、涼血散瘀，犀角地黃湯加味。藥用水牛角（代替犀角）、生地黃、芍藥、牡丹皮、知母、玄參、連翹、白茅根、甘草。兼皮膚癢疹者，加桑葉、黃芩、荊芥等；兼心煩少寐、盜汗者，加黃柏、青蒿、制鱉甲；②肝腎陰虛：滋補肝腎，六味地黃丸合二至丸加味。藥用生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、女貞子、旱蓮草。兼潮熱盜汗、五心煩熱、口咽干燥者，加知母、焦黃柏、制龜板等；脫發(fā)甚者加制首烏、當歸、黑芝麻等；③氣陰兩虛：治以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎，黃芪生脈二至丸加味，藥用黃芪、太子參（或北沙參）、麥冬、五味子、女貞子、旱蓮草、川芎、生龍骨、生牡蠣、炙甘草。兼失眠多夢者，加酸棗仁、茯苓、知母、夜交藤等；④風濕熱痹：祛風除濕、清熱通絡(luò)，九味羌活湯合蠲痹湯加減。藥用羌活、防風、白芷、川芎、黃芩、生地、細辛、當歸尾、赤芍、姜黃、蒼術(shù)、甘草。兼關(guān)節(jié)腫脹者，加木防己、黃柏、薏苡仁等。療程 以2月為1個療程。

2治療結(jié)果

2.1療效判定標準參照2002版“中藥新藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究指導原則”[3]。

2.2治療結(jié)果133例SLE患者服中藥1個療程后，4個證型共顯效81例（60.90%），有效38例（28.57%），好轉(zhuǎn)14例（10.53%），無效0例，總有效率為89.47%。其中，氣陰兩虛證和風濕熱痹證有效率較高，分別為90.48%和91.30%。（見表1）

4典型病例

李某，女，30歲，教師，2009年9月17日初診。主訴反復(fù)心悸氣短，失眠多夢1年?；颊咴V1年前妊娠5月時因“胎死腹中，全身浮腫，高血壓，尿蛋白+3”入住昆明某醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查確診為SLE，予引產(chǎn)，激素治療及環(huán)磷酰胺沖擊治療1月后，浮腫消退，血壓正常，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)出院。但1年來常感心悸氣短，失眠多夢，1月前因感冒后再次出現(xiàn)蛋白尿。來診訴心悸氣短，失眠多夢，神疲乏力，脫發(fā)，烘熱多汗，目干澀畏光，月經(jīng)紊亂，納可，大便正常，小便有泡沫。察見面顴發(fā)紅，唇干紅，舌紅少津有裂紋，苔薄白，脈細，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)示尿蛋白+2，口服強的松片20 mg/日。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、肝腎不足，治以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎，擬方：黃芪生脈二至丸合酸棗仁湯加味：黃芪30 g，北沙參25 g，麥冬15 g，五味子10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，酸棗仁30 g，知母10 g，茯神25 g，川芎12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，甘草3 g，生脈散合知柏地黃丸加味：北沙參25 g，麥冬15 g，五味子10 g，知母12 g，焦黃柏12 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，牡丹皮12 g。囑方交替水煎服，每日1劑，日服3次，連服1月。2009年11月17日復(fù)診時，患者訴服藥后心悸明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)安，精神好轉(zhuǎn)，偶有氣短，時感烘熱出汗，仍有脫發(fā)，眼睛干澀畏光，近感腰酸痛，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)脹痛，納眠、二便正常，舌脈同前，復(fù)查尿常規(guī)示尿蛋白（+-），已減服強的松片為12.5 mg/日。續(xù)治以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎，兼祛風除濕、清熱通絡(luò)，擬方：黃芪生脈二至丸合六味地黃丸加味：黃芪15 g，北沙參25 g，麥冬15 g，生地15 g，五味子10 g，山藥30 g，山茱萸15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，牡丹皮10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，蠲痹湯合九味羌活湯加減：黃芪15 g，羌活12 g，防風12 g，當歸尾15 g，赤芍15 g，姜黃15 g，白芷12 g，川芎12 g，蒼術(shù)15 g，生地15 g，黃芩12 g，甘草3 g。煎服法同前，續(xù)服2月。

5討論

SLE是一種多發(fā)于青年女性、并累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。本病累及男女之比為1：7-9，發(fā)病年齡以20-40歲最多，幼兒或老人亦可發(fā)病。臨床表現(xiàn)多樣和錯綜復(fù)雜，常以紅斑皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，以及腎臟等多個器官、系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)。[1]本病病程纏綿，遷延反復(fù)，屬難治性疾病。

孟如教授對SLE等自身免疫病的診治主張西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合。認為本病的基本病理特點為本虛標實，即以陰陽氣血失調(diào)為本，熱毒熾盛為標。[2]根據(jù)SLE的臨床表現(xiàn)及病機特點，辨證分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、風濕熱痹4個常見證型進行治療，臨床獲得滿意療效。孟老認為，在SLE的病變過程中，隨著病情的發(fā)展、變化，熱毒熾盛、肝腎陰虛、氣陰兩虛3個證型會不斷地轉(zhuǎn)化。SLE急性發(fā)作期多見熱毒熾盛證表現(xiàn)，當病情逐漸好轉(zhuǎn)時，因熱毒之邪傷陰，真陰受灼，故見肝腎陰虛證表現(xiàn)；且因熱毒之邪既能傷陰又可耗氣，故又可見氣陰兩虛證表現(xiàn)。[4]由于病情的復(fù)雜多變，易于反復(fù)，故臨床往往表現(xiàn)為虛中夾實，或?qū)嵵袏A虛，患者既可有熱毒熾盛證的表現(xiàn)、又兼有陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，這種本虛標實證在孟老診治的SLE病例中較為常見。臨床當審證求因，急則治標，或標本兼治，方可獲得良效。

孟老在辨治SLE中，擅用經(jīng)方，妙合古方，用藥精當，靈活多變。尤以經(jīng)驗方“黃芪生脈二至丸”為主的臨床運用較具特色。該方為古方“生脈散”與“二至丸”加味組合而來，方中黃芪、太子參益氣為君；麥冬、五味子養(yǎng)陰、斂汗為臣，與太子參合為“生脈散”，益氣養(yǎng)陰；女貞子、旱蓮草合為“二至丸”，滋肝腎、益陰血為佐，以增強生脈散的養(yǎng)陰之力；全方精妙配伍，共湊益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎之功效。

孟如教授獨特的臨床辨治經(jīng)驗及用藥特色，具有明顯的臨床指導意義。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，5：2539-2548.

[2]詹文濤，孟如.難治病中醫(yī)證治精華[M].昆明：云南科技出版社，2000，10：37-42.

[3]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，5：111-115.

[4]林麗，曹惠芬.孟如教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨證思辨特點[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（10）：1-4.