李鴿　肖偉　桂永豐　任澤銀

【摘要】 目的：觀察左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）及蔗糖鐵治療尿毒癥血液透析患者腎性貧血的療效。方法：將64例確診為尿毒癥行血液透析腎性貧血患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組注射EPO及蔗糖鐵，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，療程12周。分別于第4周、第8周、第12周測(cè)定兩組患者的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、鐵蛋白（SF）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）。并觀察治療過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組Hb、Hct、SF、TSAT均高于對(duì)照組和治療前（P<0.05），治療組EPO用量和高血壓發(fā)生率均較對(duì)照組少（P<0.05），治療組患者治療療效顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵能顯著提高尿毒癥血液透析患者貧血的療效，同時(shí)左卡尼汀能減少促紅細(xì)胞生成素的用量，降低高血壓的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 左卡尼汀； 促紅細(xì)胞生成素； 蔗糖鐵； 腎性貧血

中圖分類號(hào) R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0003-03

Clinical Effect Analysis of L-carnitine Combined with Erythropoietin and Ferralia in the Treatment of Renal Anemia/LI Ge，XIAO Wei，GUI Yong-feng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（7）：3-5

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of L-carnitine combined with erythropoietin（EPO） and ferralia in uremic patients with renal anemia.Method：64 hemodialysis patients in uremic patients with renal anemia were randomly divided into two groups，32 cases in each group.The control group were treated with EPO and ferralia.The treatment group was injected with L-carnitine additionally on base of the control group.Hemoglobin（Hb），hematocrit（Hct），serum ferritin（SF），transferrin saturation（TSAT） were observed before and during the treatment，and EPO dosage was compared during 12 weeks in patients of two groups.Result：After 12 weeks of treatment，the Hb，Hct，SF，TSAT were higher in the treatment group than the control group（P<0.05），meanwhile，the dosage of EPO and the incidence of hypertension in the treatment group were lower than the control group（P<0.05）.The treatment group patients curative effect was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：L-carnitine combined with EPO and ferralia may increase the effect of renal anemia，while reduce the dosage of EPO and its adverse effects.

【Key words】 L-carnitine； Erythropoietin； Ferralia； Renal anemia

First-authors address：The First Hospital of Changde，Changde 415000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.002

腎性貧血是慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者行血液透析治療時(shí)的主要并發(fā)癥之一，是各種因素（如腎臟損傷、促紅細(xì)胞生成素抵抗等）造成腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）不足或血漿中一些尿毒癥毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的紅細(xì)胞減少[1]。目前臨床上盡管已成功使用重組人紅細(xì)胞生成素（EPO）聯(lián)合蔗糖鐵治療腎性貧血，但仍有部分患者治療效果不理想，甚至出現(xiàn)EPO抵抗，且隨著劑量的逐步增加出現(xiàn)頑固性血壓升高等不良反應(yīng)。近年研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥行血液透析治療的患者體內(nèi)游離左卡尼汀丟失可導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短、EPO抵抗，并增加肌肉痙攣、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生[2]。因此，在補(bǔ)充EPO、蔗糖鐵及葉酸等造血原料等常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以左卡尼汀對(duì)于腎性貧血癥狀有望進(jìn)一步改善。筆者所在醫(yī)院采用促紅素及蔗糖鐵聯(lián)合左卡尼汀治療尿毒癥血液透析腎性貧血患者32例，已取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年6月-2015年5月收治的尿毒癥血液透析腎性貧血患者64例，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病17例，腎病綜合征12例，高血壓腎損害8例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例，不明原因者1例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組，各32例。其中，治療組男11例，女21例，平均年齡（52.0±10.5）歲，平均體重（53.15±6.85）kg；對(duì)照組，男12例，女20例，平均年齡（53.0±11.7）歲，平均體重（55.89±7.65）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者病情穩(wěn)定至少12周以上，無急性嚴(yán)重并發(fā)癥如急性左心衰、電解質(zhì)紊亂等，能保證每周進(jìn)行常規(guī)透析；（2）血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）<90 g/L和（或）紅細(xì)胞壓積（Hct）<30%；鐵蛋白（SF）<200 μg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）<20%；（3）近8周內(nèi)未進(jìn)行過輸血；（4）無嚴(yán)重肝病、活動(dòng)性潰瘍病、結(jié)核病、血液系統(tǒng)疾病、繼發(fā)性甲亢、惡性腫瘤和急慢性失血等疾病，C反應(yīng)蛋白陰性。

1.3 藥品及治療方法

注射用左卡尼汀，規(guī)格：1 g，瑞陽制藥有限公司；蔗糖鐵注射液，規(guī)格：100 mg/5 ml，南京恒生制藥有限公司；重組人促紅素注射液，規(guī)格：3000 IU/（1 ml·支），山東科興生物制品有限公司。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者透析2次/周，每次持續(xù)時(shí)間不少于4 h。透析下機(jī)時(shí)給予患者EPO 100～150 IU/（kg·周），分2次皮下注射，每次透析后回血時(shí)，于透析管路靜脈壺中注射蔗糖鐵100 mg，直到鐵蛋白>200 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，以后每4周按100 mg劑量維持，首次使用時(shí)注射蔗糖鐵50 mg后觀察20 min，如無背痛、呼吸困難等不良反應(yīng)，繼續(xù)注射50 mg。

1.3.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于每次透析結(jié)束后緩慢靜脈注射左卡尼汀10 ml（1 g左卡尼汀溶于0.9%氯化鈉注射液）。所有患者治療期間補(bǔ)充葉酸和維生素B12等造血原料。治療前及治療后每4周抽血檢查血常規(guī)，待Hb>100 g/L、Hct>30%時(shí)，EPO在原有基礎(chǔ)上減量25%～50%繼續(xù)維持應(yīng)用，共治療并觀察12周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的指標(biāo)療效，包括：Hb、Hct、EPO用量、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；安全性指標(biāo)：高血壓、心律失常、胃腸道等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較治療前后兩組患者Hb、Hct，判定治療效果，可分為，效果顯著：Hb上升≥30 g/L或Hct上升≥0.1，或Hb達(dá)

120 g/L或Hct達(dá)0.35；有一定療效：Hb上升≥15 g/L或Hct上升≥0.05，或Hb達(dá)100 g/L或Hct達(dá)0.30；效果欠佳：上升幅度Hb<15 g/L，且Hct<0.05；無效：Hb或Hct無改變[3]。總有效率=（效果顯著例數(shù)+有一定療效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Hb、Hct水平比較

兩組治療前的Hb、Hct的水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第4、8、12周后治療組的Hb、Hct的水平明顯高于對(duì)照組和治療前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1和表2。

2.2 兩組患者治療前后EPO用量比較

治療組EPO用量從第8周開始至第12周均比對(duì)照組明顯減少（P<0.05），而對(duì)照組治療前后EPO用量無明顯減少（P>0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者治療前后鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度比較

治療組鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度從第4周開始至第12周均比治療前明顯增加（P<0.05），治療組較對(duì)照組鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度從第4周開始至第12周有增加（P<0.05），詳見表4和表5。

2.4 兩組患者療效比較

經(jīng)12周治療，治療組總有效率為84.38%，對(duì)照組為62.50%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.92，P<0.05），詳見表6。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

以收縮壓升高≥30 mm Hg，或舒張壓升高≥10 mm Hg作為治療前后血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者均有患者出現(xiàn)血壓升高，但治療組高血壓發(fā)生率僅為6.25%，而對(duì)照組為37.50%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組心律失常和胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表7。

3 討論

尿毒癥患者以長期血液透析來維持生命，貧血是其最常見并發(fā)癥。EPO是目前治療該病的主要方法，但僅僅用EPO，并不能從根本上解決腎性貧血，只有血液透析，改善腎臟功能才是治療的關(guān)鍵。血液透析在一定程度上也可加重腎性貧血[4]。隨著EPO抵抗出現(xiàn)，其劑量大小及不良反應(yīng)也逐漸引起人們的廣泛關(guān)注[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀可提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加血細(xì)胞比容[6]。同時(shí)，左卡尼汀還能減輕尿毒癥血液透析患者體內(nèi)氧化應(yīng)激狀對(duì)身體的損害[7]。在本研究中，左卡尼汀和EPO及蔗糖鐵的聯(lián)合治療組，治療后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，EPO用量較對(duì)照組少，治療后其總效率可達(dá)84.38%，出現(xiàn)的不良反應(yīng)亦較之少。尿毒癥腎性貧血的患者多為缺鐵性貧血，鐵原料缺乏導(dǎo)致單獨(dú)使用EPO治療效果不理想。蔗糖鐵相較于其他鐵劑（如右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵等），具有療效好、安全性高的特點(diǎn)，并且靜脈注射蔗糖鐵比口服鐵劑效果更好。臨床上血液透析貧血的患者使用EPO治療，常見血壓升高的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，高血壓的發(fā)生率在左卡尼汀聯(lián)合使用EPO治療時(shí)有減少趨勢(shì)。EPO治療時(shí)出現(xiàn)高血壓的機(jī)制可能與EPO引起Hb增加，Hct上升，增加了血液黏稠度，血管內(nèi)皮ET-1釋放及對(duì)外周血管的直接加壓作用有關(guān)。而EPO與左卡尼汀合用前者用量減少，這進(jìn)一步說明治療組高血壓發(fā)生率降低可能與EPO用量減少有關(guān)[8]。本研究中還觀察到在兩組中有部分老年患者有心律失常和胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐等），推測(cè)其發(fā)生可能患者年齡、個(gè)體差異、原有基礎(chǔ)疾病等因素相關(guān)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無顯著差異。這進(jìn)一步提示，左卡尼汀不會(huì)增加患者心律失常和胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，左卡尼汀可保護(hù)心肌細(xì)胞，改善尿毒癥血液透析患者的心臟收縮功能，與促紅素、鐵劑合用不僅可以改善患者貧血癥狀，而且還能減少患者心律失常及心絞痛等心血管事件的發(fā)生[9]。此外，另有研究表明左卡尼汀還能增加食欲、改善肌無力[10]。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合促紅素及蔗糖鐵治療腎性貧血的血液透析患者，能增強(qiáng)EPO對(duì)腎性貧血的療效，顯著提高Hb、Hct、SF、TSAT，改善貧血癥狀，并能減少EPO用量，降低高血壓發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，三藥合用值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2015-11-09）