劉申志

【摘要】 目的：探討超聲乳化加人工晶體植入治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果。方法：選取本院2013年1月-2014年1月葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組45例，采用超聲乳化加人工晶體植入術(shù)；對照組44例，采用常規(guī)小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)，比較兩組患者手術(shù)后3個月優(yōu)良率的差異，比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個月房水蛋白水平的差異。結(jié)果：觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者房水蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者房水蛋白水平明顯高于治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組房水蛋白水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲乳化加人工晶體植入治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化； 人工晶體植入； 葡萄膜炎； 白內(nèi)障

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effect of phacoemulsification plus intraocular lens implantation in the treatment of patients with uveitis complicated cataract. Method：89 patients with uveitis complicated cataract admitted to our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into the observation group for 45 cases and the control group for 44 cases according to the random number table method. The observation group was treated with phacoemulsification plus intraocular lens implantation， and the control group was treated with conventional small incision cataract extraction and intraocular lens implantation. The excellent and good rate 3 months after operation， the aqueous protein level before operation and 3 months after operation between the two groups were compared. Result： The excellent and good rate of the observation group 3 months after operation was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the aqueous protein level between the two groups before treatment （P>0.05）. The aqueous protein level of the two groups after treatment were significantly higher than before treatment， and the aqueous protein level of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of phacoemulsification plus intraocular lens implantation in the treatment of patients with uveitis complicated cataract is remarkable， which is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Phacoemulsification； Intraocular lens implantation； Uveitis； Cataract

First-authors address： The Peoples Hospital of Zhangjiajie City， Zhangjiajie 427000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.035

相關(guān)文獻(xiàn)[1]數(shù)據(jù)顯示，50%葡萄膜炎患者合并白內(nèi)障，臨床上常規(guī)采用手術(shù)治療，隨著超聲乳化加人工晶體植入治療技術(shù)的不斷完善，超聲乳化加人工晶體植入治療手段廣泛應(yīng)用于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者中。且相關(guān)研究顯示，超聲乳化加人工晶體植入治療有助于顯著降低白內(nèi)障患者的術(shù)后眼壓水平，有效降低原發(fā)性開角型青光眼合并癥患者的術(shù)后眼壓水平，減少降眼壓藥物的應(yīng)用頻率[2-3]。本研究探討超聲乳化加人工晶體植入治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果，旨在為葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的臨床治療提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年1月葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，觀察組45例，男30例，女15例，年齡33～70歲，平均（51.62±9.25）歲，左眼26例，右眼19例，手術(shù)前平均眼壓（27.64±8.14）mm Hg；對照組

44例，其中男28例，女16例，年齡34～71歲，平均（51.74±9.33）歲，左眼25例，右眼19例，手術(shù)前平均眼壓（27.72±8.25）mm Hg。兩組患者性別、年齡及眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有葡萄膜炎病史≥1年，白內(nèi)障核硬度Ⅰ～Ⅳ度，皮質(zhì)灰白色渾濁或后囊及其后囊下混濁，全部患者均完善眼科檢查（眼底檢查、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、眼壓檢查、視力檢查）并符合單側(cè)眼睛葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。全部患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能衰竭、心肺功能不全、嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁等其他眼科疾病與精神性疾病患者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)，觀察組患者采用超聲乳化加人工晶體植入術(shù)。

1.2.1 術(shù)前處理 手術(shù)前常規(guī)采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3 d，手術(shù)前30 min全身抗菌藥物治療，同時采用散瞳處理。手術(shù)時機(jī)均選擇在葡萄膜炎患者炎癥控制后3～6個月實施。全部患者手術(shù)前均完善眼底檢查、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、眼壓檢查、視力檢查、色覺檢查、眼部B超與角膜地形圖等眼科檢查。

1.2.2 小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù) 對照組患者手術(shù)期間采用貝諾喜（生產(chǎn)企業(yè)：參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100123）表面麻醉，采用開瞼器開瞼，結(jié)膜下注射2%利多卡因

1 mL浸潤麻醉，做1個以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，止血后，于11∶00-1∶00位，角鞏緣后1～2 mm作反眉形鞏膜隧道切口。根據(jù)核的大小，切口長約5.5～7.0 mm，呈隧道分離至透明角膜內(nèi)1.5～2.0 mm處刺入前房，再于3∶00位角膜緣行前房穿刺作輔助切口。前房注入黏彈劑，采用截囊針頭剝離機(jī)化膜，作連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊，撕囊口約5～6 mm左右，充分水分離，使核能在囊袋內(nèi)充分游離旋轉(zhuǎn)，將核的上半翹起，下半仍然位于囊袋內(nèi)，通過加壓切口后唇自行娩出晶狀體核，較大的核塊在黏彈劑保護(hù)下用注水晶狀體圈匙取出。>7 mm切口的核塊，行雙手法將晶狀體核取出（將圈套器插到核的下方，插放圈套器時應(yīng)該沒有任何阻力，圈套器放妥后，將sinskey鉤小心插到核的上方，核即夾在圈套器和sinskey鉤之間，鉤的尖端放在核的上方中央，這樣雙手操作時就能夠更好的勾住核，然后雙手將晶狀體核取出）。沖吸凈晶狀體皮質(zhì)，若后囊膜有皮質(zhì)黏附，可用注水針頭進(jìn)行拋光，植入后房型人工晶狀體。檢查術(shù)后隧道切口是否水密，達(dá)不到水密者可縫合1針，電凝球結(jié)膜，采用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3 超聲乳化加人工晶體植入術(shù) 觀察組患者采用高真空模式、低超聲能量超聲乳化技術(shù)，手術(shù)期間采用貝諾喜表面麻醉，采用開瞼器開瞼，結(jié)膜下采用2%利多卡因0.5 mL皮下注射麻醉，做上方L形結(jié)膜瓣，角膜緣后2 mm作3 mm長1/2鞏膜厚度的“一”字形隧道切口，向前分離至透明角膜內(nèi)1.5 mm，3∶00時鐘位角膜緣內(nèi)做輔助穿刺切口，3.2角膜刀經(jīng)鞏膜隧道穿刺進(jìn)入前房，推注黏彈劑，采用截囊針頭剝離機(jī)化膜，實施前囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)（Continuous circular tearing， CCC），直徑約為5.0～5.5 mm，采用平衡鹽溶液實施皮質(zhì)水與水分層分離術(shù)，充分分離虹膜后粘連組織，Infiniti白內(nèi)障超聲乳化儀器吸出囊袋內(nèi)組織，設(shè)置Infiniti白內(nèi)障超聲乳化儀器參數(shù)：平均能量10%～25%，時間26～110 s，在囊袋內(nèi)進(jìn)行原位超聲乳化吸出晶體核及皮質(zhì)，后囊拋光，推注黏彈劑，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體，吸出前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，鞏膜切口縫1針或不縫，電凝球結(jié)膜，采用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.4 術(shù)后處理 全部患者均采用局部抗菌藥物與激素類滴眼液或眼膏治療3～6周，手術(shù)結(jié)束后采用短暫性散瞳處理，恢復(fù)瞳孔活動后，避免人工晶體植入術(shù)后虹膜粘連。對于前房少許炎癥組織滲出，呈輕度炎癥反應(yīng)的患者采用地塞米松2.5 mg，結(jié)膜下注射，直至炎癥完全緩解，對于炎癥反應(yīng)程度較為嚴(yán)重的患者在采用地塞米松2.5 mg，結(jié)膜下注射治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合地塞米松10 mg/d，靜脈滴注，直至炎癥完全緩解。對于合并術(shù)后眼壓增高者采用噻馬洛爾、甘露醇降眼壓處理，全部患者術(shù)后均隨訪12個月，隨訪期間完善眼底檢查、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、眼壓檢查、視力檢查、色覺檢查、眼部B超與角膜地形圖等眼科檢查。檢測兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個月房水蛋白水平。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，其中對于手術(shù)后3個月視力≥0.5的患者評定為優(yōu)；對于手術(shù)后3個月視力0.3～0.5的患者評定為良；對于手術(shù)后3個月視力0.1～0.3的患者評定為中；對于手術(shù)后3個月視力<0.1的患者評定為差。比較兩組患者手術(shù)后3個月優(yōu)良率的差異。比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個月房水蛋白水平的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組優(yōu)28例，良10例，中5例，差2例，優(yōu)良率84.44%；對照組優(yōu)15例，良12例，中11例，差6例，優(yōu)良率61.36%。觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.21，P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后的房水蛋白水平比較 治

療前，觀察組和對照組房水蛋白水平分別為（7.61±0.02）μg/mL，（7.62±0.03）μg/mL，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=1.01，P>0.05）；治療后，觀察組和對照組房水蛋白水平分別為（7.96±0.04）μg/mL，（9.51±0.06）μg/mL，明顯高于同組治療前，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且觀察組水平明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.12，P<0.05）。

3 討論

葡萄膜炎是常見的眼科疾病類型，慢性炎癥的持續(xù)刺激增加葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險，同時，糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用增加了葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險[5]。葡萄膜炎容易合并視網(wǎng)膜病變、玻璃體病變、青光眼等眼科疾病。因此，對于葡萄膜炎應(yīng)采用早期積極治療措施，有助于改善葡萄膜炎患者的視力功能，預(yù)防葡萄膜炎病情的逐漸加重。但葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障是葡萄膜炎的常見合并癥，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者容易導(dǎo)致纖維機(jī)化膜增生、晶狀體前后囊膜增厚、虹膜后粘連等眼科病變[6]。目前，臨床常規(guī)采用手術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障。但相關(guān)文獻(xiàn)[7]顯示，由于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者合并多種眼科病變，導(dǎo)致手術(shù)療法用于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的手術(shù)難度明顯大于老年性白內(nèi)障患者的手術(shù)難度。同時，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者手術(shù)風(fēng)險不僅顯著高于老年性白內(nèi)障患者，同時，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后并發(fā)癥亦顯著增加[8-9]。因此，對于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者，術(shù)前應(yīng)徹底緩解葡萄膜炎患者的炎癥程度，以降低手術(shù)治療難度，提高手術(shù)后視力恢復(fù)功能。隨著超聲乳化的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，人工晶狀體材料的廣泛應(yīng)用，使超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)廣泛用于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的治療中[10]。同時，大量文獻(xiàn)證實超聲乳化加人工晶體植入術(shù)廣泛用于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的治療效果明顯優(yōu)于小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，超聲乳化加人工晶體植入術(shù)患者房水蛋白水平增加幅度較小，提示超聲乳化加人工晶體植入術(shù)對葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的炎癥反應(yīng)改變程度較輕[13]。超聲乳化技術(shù)在葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者臨床治療中的優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）超聲乳化技術(shù)有助于徹底吸出白內(nèi)障組織，增加人工晶狀體的融合程度。（2）超聲乳化技術(shù)采用低超聲能量、高真空模式，有助于減少虹膜血-房水屏障、角膜內(nèi)皮等導(dǎo)致的機(jī)械損傷。（3）超聲乳化手術(shù)期間對于前房較淺者可相應(yīng)增加灌注瓶高度，以降低負(fù)壓水平，有效加深前房，以免眼壓波動而造成眼部病變[14-15]。隨著超聲乳化技術(shù)的不斷改善，新型手術(shù)黏彈劑與手術(shù)操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，人工晶狀體材料的不斷改變，使超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)療效不斷改善。超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)臨床療效改善的原因還表現(xiàn)為超聲乳化技術(shù)對白內(nèi)障病灶組織的吸出效果更為徹底，人工晶狀體的生物融合度不斷改善，導(dǎo)致超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后房水蛋白的改變幅度較小，其手術(shù)導(dǎo)致的炎癥應(yīng)激性反應(yīng)程度較輕。采用高真空模式、低超聲能量超聲乳化技術(shù)以降低虹膜血-房水屏障損傷與角膜內(nèi)皮損傷的程度，同時根據(jù)前房深度適當(dāng)調(diào)整灌注瓶高度，以降低負(fù)壓導(dǎo)致的眼壓的異常波動。因此，超聲乳化加人工晶體植入術(shù)用于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的臨床療效顯著。

綜上所述，超聲乳化加人工晶體植入治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-24） （本文編輯：王宇）