黃思淮

【摘要】 目的：探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石的臨床療效，討論手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，提升手術(shù)成功率。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2013年8月-2014年8月收治的行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療的腎結(jié)石患者35例作為研究對(duì)象，其中，鹿角狀結(jié)石8例，中上盞結(jié)石20例，下盞結(jié)石7例?；颊呓邮苁中g(shù)治療過(guò)程中，觀察其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療效果。結(jié)果：腎結(jié)石患者接受手術(shù)平均時(shí)間為（113.5±10.2）min，平均住院時(shí)間為（2.6±0.5）d；同時(shí)，患者一次碎石成功率為85.7%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。結(jié)論：輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石時(shí)，一次碎石成功率比較高，具有良好的治療效果，術(shù)后，結(jié)石排凈率比較高，促進(jìn)患者康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法； 治療效果

中圖分類(lèi)號(hào) R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0149-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.082

泌尿系結(jié)石為臨床常見(jiàn)病，多以上尿路結(jié)石為主，臨床診治中，輸尿管軟鏡的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有微創(chuàng)、安全、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)。鈥激光是一種固體激光，以凝固特性好、切割精確、穿透性好的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，尤其是在泌尿外科中應(yīng)用更為廣泛。在輸尿管軟鏡與鈥激光的聯(lián)合作用下，有利于提升腎結(jié)石的治療效果，選取筆者所在醫(yī)院收治的70例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，給予患者輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年8月-2014年8月收治的行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療的腎結(jié)石患者35例作為研究對(duì)象，男20例，女15例；年齡27～68歲，平均（41.5±2.7）歲；因肉眼血尿伴腰疼就診15例，因發(fā)熱、惡心、腰疼就診3例，因發(fā)熱、惡心伴雙下肢浮腫就診2例，因惡心、嘔吐伴雙下肢浮腫就診4例，因單純腰疼就診11例；結(jié)石直徑0.5～4.0 cm，平均（2.8±0.9）cm；左腎17例，右腎18例；鹿角狀結(jié)石10例，中上盞結(jié)石17例，下盞結(jié)石8例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿、腰疼等，有既往結(jié)石病史；（2）所有患者均經(jīng)泌尿系B超、靜脈尿路造影IVU、泌尿系CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ESWL治療效果不理想或碎石失敗患者；（2）手術(shù)耐受性比較高，且知曉本研究目的，自愿參與者；（3）排除凝血功能異?；颊?，未控制的尿道感染患者，髖關(guān)節(jié)畸形患者。

1.2 方法

術(shù)前，給予患者常規(guī)、免疫及生化檢查，評(píng)估患者是否存在心肺禁忌項(xiàng)，相關(guān)科室針對(duì)患者的情況進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)性，常規(guī)備血懸浮紅細(xì)胞2 U；將手術(shù)方法、手術(shù)目的及注意事項(xiàng)告知患者及家屬；術(shù)前12 h，患者禁食水，給予患者兩次灌腸，對(duì)患者的血壓、血糖情況進(jìn)行檢測(cè)，保證正常；根據(jù)藥敏結(jié)果，于手術(shù)操作30 min前，給予患者抗生素，預(yù)防感染。

所有患者均給予全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，在膀胱內(nèi)置入輸尿管硬鏡，對(duì)輸尿管走行和輸尿管腔內(nèi)情況了解清楚，明確輸尿管是否存在扭曲，尋找到輸尿管開(kāi)口后，將斑馬導(dǎo)絲植入輸尿管內(nèi)，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，盡量上行，準(zhǔn)確掌握輸尿管情況。進(jìn)鏡遇到困難或是阻礙時(shí)，將斑馬導(dǎo)絲留下，輸尿管硬鏡退出。沿著斑馬導(dǎo)絲，置入輸尿管擴(kuò)張鞘聯(lián)同內(nèi)芯，見(jiàn)到結(jié)石之后，將內(nèi)芯退出，留置擴(kuò)張鞘，隨后，沿著斑馬導(dǎo)絲將軟鏡置入腎盂。尋找到結(jié)石位置之后，將激光光纖送入，利用鈥激光碎石，以結(jié)石的硬度為依據(jù)，對(duì)激光參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，能量0.8～1.5 J，頻率20～30 Hz。碎石過(guò)程中，結(jié)石應(yīng)碎成粉末狀或小顆粒狀，當(dāng)結(jié)石比較大時(shí)，利用套石網(wǎng)籃套出結(jié)石，同時(shí)，人工采用50 ml注射器注水，保證醫(yī)師的視野清晰，碎石成功后，將軟鏡退出，留置雙J管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2 d，給予患者抗生素，預(yù)防發(fā)生感染；術(shù)后3 d，患者復(fù)查KUB，觀察患者殘余結(jié)石情況，并觀察雙J管位置。術(shù)后4 d，將雙J管拔出，同時(shí)進(jìn)行復(fù)查，如患者的結(jié)石>5 mm，說(shuō)明尚有結(jié)石殘余，需要給予患者體外沖擊波碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中，觀察患者的手術(shù)時(shí)間并記錄，計(jì)算出患者平均手術(shù)時(shí)間。術(shù)后，觀察患者的住院時(shí)間并記錄，計(jì)算出患者平均住院天數(shù)。觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率及臨床治療效果。

2 結(jié)果

（1）手術(shù)過(guò)程中，患者最短手術(shù)時(shí)間為40 min，最長(zhǎng)

160 min，平均（113.5±10.2）min；術(shù)后，患者住院時(shí)間2～6 d，平均（2.6±0.5）d。（2）35例腎結(jié)石患者中，30例患者一次輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法碎石成功，成功率為85.7%。剩余5例腎結(jié)石患者中，3例患者（鹿角狀結(jié)石1例，腎下盞結(jié)石1例，黏膜出血1例）因視野不清，給予二次輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法碎石，碎石成功；2例鹿角狀結(jié)石患者為感染性結(jié)石，治療效果比較差，二期性經(jīng)皮腎鏡技術(shù)碎石，碎石后，患者痊愈出院。（3）所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后，出現(xiàn)發(fā)熱3例，尿源性膿毒癥1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。其中，1例患者發(fā)生感染性休克，給予患者抗生素聯(lián)合激素治療，好轉(zhuǎn)出院。其余3例患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥止痛治療、抗炎治療等均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)為血尿、腰疼、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通常來(lái)說(shuō)，結(jié)石大小、梗阻、感染等均會(huì)影響患者的臨床表現(xiàn)。如果腎結(jié)石患者并發(fā)感染，患者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、發(fā)熱等癥狀，如果結(jié)石引起重度腎積水梗阻，患者的臨床癥狀加重[1]。臨床診斷時(shí)，除了以患者的臨床癥狀為依據(jù)外，還需給予患者直立腹部X線平片、泌尿B超、泌尿系統(tǒng)造影IVU檢查，依據(jù)檢查結(jié)果給予患者明確確診[2]。

患者確診為腎結(jié)石后，需要依據(jù)結(jié)石的大小來(lái)制定治療方案，以往的腎結(jié)石臨床治療中，主要是藥物排石或開(kāi)放手術(shù)治療，嚴(yán)重?fù)p害患者的腎功能。隨著碎石設(shè)備的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床治療腎結(jié)石時(shí)，方法越來(lái)越多[3]。以往的腎結(jié)石診斷中，輸尿管軟鏡僅作為檢查手段應(yīng)用，在輸尿管軟鏡技術(shù)不斷完善過(guò)程中，逐漸成為重要的治療手段，通過(guò)輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用，提升了碎石效率及臨床治療效果[4]。鈥激光是一種脈沖式固體激光，波長(zhǎng)2100 nm，瞬間能量非常大，凝固性好，組織凝固與壞死常局限于3～4 mm，切割精確，在泌尿外科中，越來(lái)越多應(yīng)用于治療腫瘤和結(jié)石[5]。

近年來(lái)，臨床治療腎結(jié)石時(shí)，越來(lái)越多的采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療，此種聯(lián)合治療的方法具有比較高的一次碎石成功率，減輕患者痛苦。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)結(jié)石的硬度、大小調(diào)節(jié)鈥激光的能量，由小到大，實(shí)現(xiàn)有效碎石，同時(shí)，降低輸尿管軟鏡的損傷及鈥激光光線的損耗，提升碎石效果[6]。采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石時(shí)，比較容易并發(fā)感染，在碎石之前，患者需要留取尿常規(guī)，一旦患者并發(fā)感染，常規(guī)留取中段尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，將敏感抗菌藥物提前給予患者，尿常規(guī)基本正常之后，在給予患者手術(shù)治療[7]。如果未發(fā)生尿路感染，術(shù)前24 h，常規(guī)給予患者抗菌藥物，預(yù)防發(fā)生感染，術(shù)中，腎盂內(nèi)壓力要盡量的減少，降低感染發(fā)生率。在本研究中，腎結(jié)石患者接受手術(shù)平均時(shí)間為（113.5±10.2）min，平均住院時(shí)間為（2.6±0.5）d；同時(shí)，患者一次碎石成功率為85.7%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。這說(shuō)明，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石時(shí)，一次碎石成功率比較高，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率比較低，且患者住院時(shí)間短，有利于患者盡快康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療腎結(jié)石時(shí)，碎石效果比較好，而且安全性與其他碎石方式并無(wú)差異，術(shù)中，通過(guò)擴(kuò)張鞘的應(yīng)用，降低腎盂內(nèi)壓力，減少尿源性膿毒血癥發(fā)生的可能，同時(shí)，通過(guò)人工注水，保持視野清晰，提升碎石效率，并且可避免不必要的結(jié)石移動(dòng)，提升碎石效果[8]。臨床治療腎結(jié)石時(shí)，越來(lái)越廣泛的應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，通常來(lái)說(shuō)，對(duì)于接受ESWL手術(shù)治療后，碎石效果比較差或碎石不成功的患者，給予其此種方法治療，同時(shí)，由于患者過(guò)度肥胖、脊柱畸形，建立PCNL通道難度大患者，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法治療同樣適合。

綜上所述，臨床治療腎結(jié)石時(shí)，通過(guò)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法的應(yīng)用，提升了碎石效率，同時(shí)具備創(chuàng)傷性小、安全性高、降低患者痛苦的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)治療目的。利用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光法一次碎石時(shí)，成功率比較高，同時(shí)，在清晰視野的引導(dǎo)下，提升碎石效果，減少手術(shù)時(shí)間，提升治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，具備比較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-11-09）