葉林 陸穎理

大多數(shù)糖尿病患者都知道糖尿病分1型和2型，但有一種令醫(yī)生頭疼、患者驚慌的糖尿病——脆性糖尿病，恐怕很多患者都不知道。

前不久我們病房里就來(lái)了個(gè)患者，69歲，身高156厘米，體重45千克，因低血糖昏迷被送進(jìn)了醫(yī)院，患者患有糖尿病10余年，每天早晚兩次餐前預(yù)混胰島素治療，血糖控制基本滿意。然而近半年來(lái)，患者的血糖變得越來(lái)越難控制，老是忽高忽低，低血糖也頻頻發(fā)生，每天都提心吊膽的，擔(dān)心發(fā)生低血糖，覺(jué)也睡不好。入院前一天的晚上患者過(guò)生日，比平時(shí)稍微多吃了點(diǎn)東西，第二天的空腹血糖就達(dá)到15.6毫摩爾/升，患者自行在早餐前多加了4單位的胰島素，結(jié)果出現(xiàn)了低血糖昏迷。通過(guò)入院檢查，診斷為脆性糖尿病，給予胰島素泵治療、生活方式指導(dǎo)和心理調(diào)節(jié)，患者的血糖波動(dòng)明顯減小，十天后病情好轉(zhuǎn)出院。

何為“脆性糖尿病”

“脆性糖尿病”不是糖尿病的一個(gè)新類型，而是根據(jù)其臨床特點(diǎn)來(lái)命名的，它具有血糖波動(dòng)大，不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。

“脆性”往往是易碎的，“脆性糖尿病”就是指那些病情極不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病，其又被稱為“不穩(wěn)定型糖尿病”。以往人們將“脆性糖尿病”歸為1型糖尿病，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到“脆性糖尿病”也可見(jiàn)于某些胰島功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者。因?yàn)檫@些患者的胰島功能完全衰竭，所以他們的血糖完全依賴于外源性的胰島素來(lái)調(diào)節(jié)，而外源性的胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)以及血糖調(diào)控方面與人體自身的胰島素分泌還是有著很大的區(qū)別，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動(dòng)的現(xiàn)象。

“脆性糖尿病”的3個(gè)臨床特點(diǎn)

對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，判斷自己是否有脆性糖尿病的可能，除了看有無(wú)血糖波動(dòng)大、較易出現(xiàn)低血糖癥狀外，還可以請(qǐng)?？漆t(yī)生檢查確診。通常脆性糖尿病有以下3個(gè)臨床特點(diǎn)。

1.患者通常體型比較消瘦，胰島功能極差或接近衰竭。

2.患者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量幾乎恒定不變的情況下，血糖也會(huì)出現(xiàn)莫名的顯著波動(dòng)，特別容易發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒，甚至昏迷。

3.對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖升高時(shí)，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（如2個(gè)單位）就發(fā)生低血糖，而血糖下降時(shí)，稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量，血糖又明顯升高。

弄清了這三個(gè)問(wèn)題，糖尿病患者就可判斷自己是否是“脆性糖尿病”了。

“脆性糖尿病”治療注意事項(xiàng)

脆性糖尿病的最大危害就是發(fā)生嚴(yán)重甚至是不可逆的低血糖昏迷。而一次嚴(yán)重低血糖事件可抵消一生血糖維持正常帶來(lái)的益處；另外，脆性糖尿病的血糖波動(dòng)非常大，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖波動(dòng)）能夠加速動(dòng)脈硬化，增加糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。所以脆性糖尿病患者的治療非常棘手。

脆性糖尿病的治療主要依靠胰島素強(qiáng)化治療，胰島素泵通過(guò)精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量輸注，提供最接近模擬生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到相對(duì)平穩(wěn)的控制。對(duì)于沒(méi)有條件裝胰島素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射短效胰島素（或超短效胰島素類似物），睡前注射中效胰島素（或超長(zhǎng)效胰島素類似物），與每日1～2次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式更接近于胰島素的生理作用模式，對(duì)減少血糖波動(dòng)的效果更好。必要時(shí)，也可考慮加用某些口服降糖藥（如二甲雙胍、拜唐蘋及胰島素增敏劑），對(duì)于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。

然而，鑒于脆性糖尿病的臨床特點(diǎn)，在治療中我們應(yīng)注意以下6點(diǎn)：

血糖控制不宜過(guò)嚴(yán) 由于脆性糖尿病患者的血糖極不穩(wěn)定，低血糖風(fēng)險(xiǎn)極其高，因此，對(duì)此類患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜太嚴(yán)，空腹血糖控制在8.0～10.0毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖在13.0～14.0毫摩爾/升即可，以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。

胰島素調(diào)整幅度不宜過(guò)大 脆性糖尿病患者對(duì)胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，也會(huì)引起血糖的顯著變化。因此，對(duì)胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，以防止血糖的大幅波動(dòng)。

盡量選用胰島素類似物 在實(shí)施強(qiáng)化治療時(shí)，用長(zhǎng)效胰島素類似物取代中、長(zhǎng)效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，有利于血糖的平穩(wěn)控制。

重視生活規(guī)律 做到吃飯定時(shí)定量、少吃多餐，運(yùn)動(dòng)也要定時(shí)定量，每天保持固定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。

保持平穩(wěn)情緒 情緒對(duì)血糖的影響在脆性糖尿病患者身上表現(xiàn)得尤為突出，情緒變化可以引起血糖波動(dòng)；血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒改變，二者互為因果。因此調(diào)整心態(tài)，避免情緒波動(dòng)，保持良好睡眠，也是確保血糖平穩(wěn)的前提。

加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 最好自備血糖儀，經(jīng)常多點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖，尤其是夜間2～3點(diǎn)。

“脆性糖尿病”真的很“脆”，所以無(wú)論是平時(shí)的飲食運(yùn)動(dòng)，還是藥物調(diào)整都需格外謹(jǐn)慎，要想和普通糖尿病患者一樣血糖穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)是不可能的，并且可能是危險(xiǎn)、有害的。所以患者應(yīng)嚴(yán)格遵守生活作息的規(guī)律，謹(jǐn)慎調(diào)整胰島素劑量，穩(wěn)定情緒，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，盡可能多地摸索血糖波動(dòng)的原因及規(guī)律，對(duì)血糖的控制目標(biāo)不苛求，并與主治醫(yī)生多溝通，尋求適合自己的個(gè)體化治療方案。

（陸穎理教授每周二上午有專家門診，周三上午有特需門診）